周曉媛，李小珊

（1.昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明650011；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650021）

李小珊教授治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

周曉媛1，李小珊2

（1.昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明650011；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650021）

李小珊教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘，應(yīng)以喘論治。風(fēng)、痰為中醫(yī)主要病因，亦為病機(jī)中的主要病理環(huán)節(jié)。風(fēng)痰并治，在辨證論治的基礎(chǔ)上注重辨病與辨證相結(jié)合，發(fā)作期疏風(fēng)祛痰，恢復(fù)肺的宣降功能，以射干麻黃湯為基本方；緩解期因久咳傷肺，久嗽動(dòng)脾，肺脾虛則累及腎，治以補(bǔ)肺健脾，扶正祛邪為主，藥用玉屏風(fēng)散加減。

咳嗽變異性哮喘；風(fēng)痰并治；射干麻黃湯；玉屏風(fēng)散

李小珊教授從事兒科臨床30 a，擅長(zhǎng)治療小兒咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將導(dǎo)師治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：小兒CVA是一種以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)、屬于支氣管哮喘的范疇，是小兒慢性咳嗽的主要原因。流行病學(xué)資料表明［1］：該病占兒童慢性咳嗽的17%～40.1%，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽或持續(xù)性咳嗽，呈清晨或夜間發(fā)作性的陣咳，少痰，并遷延不愈。國(guó)外研究表明CVA患兒中54%可導(dǎo)致典型哮喘［2］。本病按哮喘論治，療效顯著。

1病因病機(jī)

李小珊教授認(rèn)為本病中醫(yī)主要病因是風(fēng)、痰，病機(jī)關(guān)鍵也是風(fēng)、痰。小兒CVA是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥，具有氣道高反應(yīng)性的特征。過(guò)敏性疾病有起病急、病情變化快的特點(diǎn)，加之氣道高反應(yīng)性，與中醫(yī)“風(fēng)邪善行數(shù)變”相契合。風(fēng)為六淫之首，百病之長(zhǎng)，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，或夾寒，或夾熱，或夾燥、或夾痰。因此，風(fēng)邪是小兒CVA發(fā)病關(guān)鍵，風(fēng)邪侵襲，肺管痙急則“風(fēng)盛則攣急”?！帮L(fēng)邪”致病相當(dāng)于西醫(yī)過(guò)敏性疾病的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引起的氣道痙攣等類似，因此疏風(fēng)、平風(fēng)、解痙是中西醫(yī)治療CVA重要的切入點(diǎn)。

痰津同源，小兒CVA病變累及的臟腑主要是肺、脾、腎三臟，易導(dǎo)致津液的輸布失常，凝津成痰。痰既可是小兒CVA始動(dòng)病因“宿痰伏肺”，又可是發(fā)病期間的病理產(chǎn)物，還可是新病變產(chǎn)生的病因，使CVA遷延難愈而成慢性，這符合中醫(yī)“百病多由痰作祟”之說(shuō)。中醫(yī)的“痰”相當(dāng)于西醫(yī)理論的炎癥滲出、炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)聚集、氣道重塑等［3］，與西醫(yī)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，這些同樣是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA病理及防治工作的關(guān)鍵認(rèn)識(shí)。

2治療

2.1CVA發(fā)作期的治療

2.1.1中醫(yī)治療李小珊教授以喘論治，針對(duì)風(fēng)、痰為患，方以張仲景射干麻黃湯為基本方，酌加祛風(fēng)、平風(fēng)、理氣化痰等藥，再依據(jù)寒、熱、虛、實(shí)調(diào)之，以恢復(fù)肺的宣降功能。主方為炙麻黃、法半夏、杏仁、地龍、白果、紫蘇子、萊菔子、白芥子、射干、紫菀、款冬花、陳皮、甘草。加減：熱癥加石膏；夾燥加麥冬；食欲不振加茯苓、炒麥芽、焦山楂。每天1劑，以水500 mL煎至150～200 mL，分3次服。漢代張機(jī)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”方由射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、法半夏、五味子組成。本方立意取原方麻黃宣肺散寒，射干開結(jié)消痰，法半夏降逆化飲，細(xì)辛溫化寒痰，紫菀、款冬花溫潤(rùn)除痰，下氣止咳，去五味子姜棗，加地龍息風(fēng)定喘，白果斂肺定喘，三子養(yǎng)親湯降氣平喘，共奏宣肺止咳定喘之功。全方升降相宜，化而不滯，喘定風(fēng)去痰化則咳止。方中多數(shù)藥物偏溫，但射干、地龍偏寒，本方寒溫互佐，對(duì)小兒CVA中證型多變的病例，可以收到寒溫兼顧之效。在原方基礎(chǔ)上加減用藥，則對(duì)小兒哮喘的諸種病型均可獲效。

2.1.2西醫(yī)治療CVA是支氣管哮喘的特殊類型［4］，但相對(duì)典型哮喘較輕，其是否應(yīng)該遵循堅(jiān)持支氣管哮喘治療原則，長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范地治療應(yīng)權(quán)衡利弊，遵循個(gè)體化治療原則。治療目的是：控制咳嗽發(fā)作，防止不可逆的氣道阻塞，保護(hù)正常的肺功能。小兒CVA中醫(yī)治療大部分能夠達(dá)到治療目的，是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種。對(duì)部分合并感染的較重患兒，在發(fā)作期可首選阿奇霉素10 mg／（kg·d），每日1次，口服3～5 d。阿奇霉素的生物半衰期較長(zhǎng)，除抑制慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥，其抗菌譜覆蓋了引發(fā)呼吸道感染的主要致病菌［5］。

2.2CVA緩解期的治療久咳傷肺，久嗽動(dòng)脾，肺脾虛則累及腎。因“胃為衛(wèi)之本，脾為營(yíng)之源也”，脾胃虛則營(yíng)衛(wèi)失和，功能不健，則體質(zhì)柔弱，易于反復(fù)感受外邪，且難以痊愈。故緩解期應(yīng)結(jié)合本病發(fā)生之根本，治以補(bǔ)肺健脾益腎，以玉屏風(fēng)散加減為主，藥以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、補(bǔ)骨脂、牡蠣等組成。重用黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)走表而御風(fēng)邪，牡蠣收斂固澀，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)而納氣平喘。隨癥靈活加減：仍咳嗽加炙紫菀、炙款冬花；寒痰加法半夏、陳皮；熱痰者加天竺黃、魚腥草、冬瓜仁；舌紅少津加麥冬。

病例介紹

孫某，女，3歲6個(gè)月，體重15 kg，2012年12月16日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3月，加重伴發(fā)熱2 d來(lái)診?？人砸归g及清晨較甚，受涼、運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，偶流濁涕，時(shí)有喉間痰鳴，眠可，納呆，大便干。患兒2個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)發(fā)作，咳嗽以夜間及清晨較甚，喉間痰鳴難咯出。無(wú)哮喘及咳嗽變異性哮喘家族病史，在外院診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予舒喘靈、普米克等藥治療，效欠佳。查體：一般可，咽充血（++），舌質(zhì)紅，苔膩稍黃，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。診為：風(fēng)痰咳嗽。治法：祛風(fēng)止咳化痰。處方：炙麻黃5 g，法半夏8 g，細(xì)辛1 g，杏仁6 g，地龍10 g，白果10 g，石膏15 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，射干6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，綿茵陳15 g，茯苓10 g，麥芽10 g，焦山楂10 g，甘草3 g。2劑，每日1劑，開水泡30 min，煎3次混勻，分3次口服。阿奇霉素顆粒劑0.15 g，每日1次，于兩餐之間口服，服3 d后停藥。

2012年12月19日復(fù)診。訴服上藥兩劑后，患兒咳嗽減輕，夜間偶咳，白天跑動(dòng)后咳加重不明顯，納可，眠可，大便正常。查體：一般可，咽充血（+），舌紅，苔白膩，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。風(fēng)熱證漸去，痰證明顯，納較前改善。上方去茯苓、麥芽、焦山楂、地龍、白果，加蘆根15 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁10 g，浙貝母10 g，天竺黃10 g。3劑，每日1劑，分3次，水煎服。

2012年12月22日三診。偶咳，基本無(wú)痰，無(wú)流涕，納佳，眠可。查體：一般可，咽淡紅，舌質(zhì)紅少津，苔薄白，心肺無(wú)異常。風(fēng)痰漸去，恐久咳傷肺，久嗽動(dòng)脾累腎，擬方：黃芪15 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g，南沙參10 g，麥冬10 g，補(bǔ)骨脂6 g，牡蠣30 g，甘草3 g。繼服3劑愈。隨訪3 a，病情無(wú)反復(fù)。

［1］全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：123-127.

［2］TODOKORO M.Childhood cough wariant astma and its relationsh to chassic asthma［J］.Ann Aller gy Asthma Immunol，2003，90（6）：652-659.

［3］鄭美梅，王方劍，岳鐵剛，等.阿奇霉素對(duì)支氣管哮喘患者肺功能及血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的影響［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18（2）：194-197.

［4］殷凱生.支氣管哮喘的現(xiàn)代診斷與治療［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2004，24（1）：54-56.

［5］雷婕.阿奇霉素治療哮喘的有效性和安全性觀察［J］，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（6）：69-71.

R249

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1000-338X（2017）02-0060-01

2017-02-25

周曉媛（1986-），女，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究。

李小珊（1962—），女，教授，主任醫(yī)師。

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