崔 晨 耿 琦 蔣 健

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

蔣健以芍藥甘草湯為主古方新用治療脾胃病

崔 晨 耿 琦 蔣 健

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

從以芍藥甘草湯為主治療食管裂孔疝、胃黏膜脫垂癥、腸鳴、反胃、帕金森病流涎案等脾胃病的臨床驗(yàn)案出發(fā)，探討基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病發(fā)病機(jī)制、基于現(xiàn)代藥理研究成果的辨病論治思維模式和方法的臨床可行性。指出辨病論治是對(duì)辨證論治的補(bǔ)充；辨病論治與辨證論治相結(jié)合有助于提高療效。

芍藥甘草湯；脾胃??；臨床驗(yàn)案；古方今用；辨病論治；辨病與辨證相結(jié)合

芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》，原治傷寒腳攣急：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，微惡寒，腳攣急……若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。

蔣健教授認(rèn)為,本方除具有明確的緩急止痛作用外[1]，尚有一定的通腑[2]甚至和胃降逆、息噫止噯[3]的作用。鑒于現(xiàn)代藥理研究提示芍藥甘草湯對(duì)機(jī)體各處平滑肌、橫紋肌具有調(diào)節(jié)作用[4]，故可將此方推而廣之應(yīng)用于平滑肌、橫紋肌肌張力異常有關(guān)的多種疾病?，F(xiàn)介紹蔣健教授以芍藥甘草湯為主古方新用治療脾胃病的臨床案例，分析其辨病治療或辨病與辨證治療相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，以期為中醫(yī)藥學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展提供某種借鑒。

1 驗(yàn)案舉隅

案1：食管裂孔疝案。

某，女，59歲，2014年2月7日就診。主訴：胸骨后疼痛數(shù)年，西醫(yī)診斷為食管裂孔疝，未予以相應(yīng)治療，今求治中醫(yī)。頃診胸骨后疼痛較甚，伴有咽堵，食后胃痞、泛酸，胸悶，心慌，乏力，腰酸，大便3～4次/d，質(zhì)稀不成形，便前腹痛。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)?；颊咚赜凶笮姆吭龃?、心肌缺血，冠狀動(dòng)脈管腔輕度狹窄等病史。中醫(yī)診斷：胸痛，胃痞；治以活血止痛，制酸和胃；處以芍藥甘草湯、丹參飲、左金丸加減：白芍30 g、甘草9 g、丹參30 g、檀香3 g、砂仁(后下)3 g、吳茱萸2 g、黃連12 g、川芎12 g、白芷12 g、紅花12 g、川續(xù)斷9 g、忍冬藤15 g、煅瓦楞30 g、茯苓15 g、延胡索15 g，7劑。

二診(2月14日)：胸骨后疼痛稍有減輕，大便較上周成形。在芍藥甘草湯、丹參飲基礎(chǔ)上加小陷胸湯加味：白芍40 g、炙甘草12 g、丹參30 g、檀香3 g、砂仁(后下)3 g、生黃芪30 g、黨參30 g、薤白12 g、黃連9 g、半夏12 g、瓜蔞皮12 g、茯苓15 g、煅瓦楞30 g，7劑。

三診(2月21日)：胸骨后疼痛減三成，胸悶心慌、咽堵、胃痞等癥減五成，偶有泛酸。大便質(zhì)偏稀。原方瓜蔞皮減為9 g，茯苓、黨參分別增至20 g、40 g，再加山藥30 g，7劑。

四診(2月28日)：胸骨后疼痛約減半，咽堵、胃痞幾止，胸悶心慌明顯減輕，大便基本成形，舌脈同上。重用芍藥甘草湯加參、芪及小陷胸湯：白芍60 g、炙甘草12 g、生黃芪30 g、黨參50 g、黃連9 g、半夏12 g、瓜蔞皮9 g、檀香3 g、、丹參30 g、檀香3 g、砂仁(后下)3 g、煅瓦楞30 g、茯苓20 g，7劑。

五診(3月7日)：胸骨后疼痛續(xù)減九成，咽堵、胃痞、泛酸、胸悶心慌均止。大便3次/d，成形。處方：白芍30 g、炙甘草12 g、黨參30 g、茯苓15 g、丹參30 g、枳殼12 g，7劑。

胸骨后疼痛幾止，續(xù)予7劑以資鞏固。

按：食管裂孔疝其發(fā)病機(jī)制主要與食管裂孔周圍組織和膈肌食管膜彈力組織萎縮，食管裂孔增寬，食管周圍肌肉、韌帶松弛，對(duì)食管下端及賁門的固定作用逐漸減弱有關(guān)，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，從而產(chǎn)生一系列胃食管癥狀[5]，臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、上腹飽脹、噯氣、泛酸等。本案始終以芍藥甘草湯為主進(jìn)行治療并逐漸增量(白芍、甘草分別在初診為30 g、9 g；在二診為40 g、12 g；在四診為60 g、12 g)，治療過程中胸骨后疼痛癥狀減輕程度與芍藥甘草湯存在一定的量效關(guān)系。分析其減痛機(jī)制，提示不僅與芍藥甘草湯緩急止痛本身作用有關(guān)，還可能與芍藥甘草湯通過調(diào)節(jié)食管周圍肌肉、韌帶彈力，從而抑制腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔有關(guān)。

案2：胃黏膜脫垂案。

某，男，26歲，2007年8月14日就診。主訴：胃痛頻發(fā)月余。西醫(yī)診斷為：慢性淺表性胃炎，胃黏膜脫垂。經(jīng)西藥治療未見明顯效果，遂求治于中醫(yī)。頃診胃痛頻仍，以夜間為甚，飲食時(shí)胃痛亦易作，另伴有噯氣。舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：胃痛；治以緩急止痛、益氣健脾之法；處以四君子湯、芍藥甘草湯、白芷甘草湯加減，處方如下：白芍30 g、甘草12 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芷50 g、大棗10枚(自備)、柴胡10 g、蒲公英15 g，14劑。

二診(9月18日)：服上藥4～5劑，胃痛即止，但飲冷時(shí)易不適。效不更方，再予以上方10劑。囑患者每劑藥煎煮2次共取汁600 mL，每次服用200 mL，2次/d，即10劑藥服用14 d。

按：胃黏膜脫垂癥是由于異常松弛的胃黏膜經(jīng)幽門管脫入十二指腸球部所致。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、反酸、噯氣、上腹痛等癥狀，多屬中醫(yī)“胃痛”“胃痞”范疇，治療多從“脾氣(陽)虧虛”著手[6]。蔣健教授曾提出“以組方七原則治療胃痛”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[7]，以芍藥甘草湯緩急止痛為代表的“緩法”作為治療胃痛的基本獨(dú)立法則，另加四君子湯、驗(yàn)方“白芷甘草湯”等收效較佳?，F(xiàn)代研究證實(shí)，芍藥甘草湯可調(diào)節(jié)胃平滑肌蠕動(dòng)節(jié)律[4]，針對(duì)胃蠕動(dòng)過強(qiáng)時(shí)胃黏膜移動(dòng)度加大則更易造成脫垂的病理機(jī)制，以緩解胃黏膜脫垂的相應(yīng)癥狀。患者持續(xù)月余之胃痛止于數(shù)劑。

案3：腸鳴案。

某，男，66歲，2014年5月13日就診。主訴：腸鳴近2月，腸鳴甚，就診時(shí)可聞及其腹中嘰嘰咕咕聲不斷，大便一日2次，無腹痛等其他特殊不適，舌淡紅，苔薄，脈緩。中醫(yī)診斷：痰飲(狹義)；治以溫陽化飲；以己椒藶黃丸、苓桂術(shù)甘湯為主方處方：防己12 g、椒目12 g、葶藶子12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、桂枝12 g、白芍15 g、甘草3 g，7劑。

二診(6月3日)：腸鳴減少不明顯。腸鳴多出現(xiàn)于臍右側(cè)，大便1～2次/d，舌暗紅，苔薄，脈緩。改以芍藥甘草湯處方：白芍40 g、炙甘草12 g，7劑。

三診(6月10日)：腸鳴減八九成，大便量未見明顯增多，舌脈同上?；颊呖嘤谀c鳴多時(shí)，現(xiàn)見效顯著，服藥后十分舒坦，堅(jiān)持要求繼續(xù)服用原方，故再予以7劑以鞏固。

四診(6月17日)：患者腸鳴幾止，舌脈同上。仍以芍藥甘草湯鞏固治療，芍藥減量：白芍30 g、炙甘草12 g，7劑。

12月16日，患者因飲食不適導(dǎo)致腸鳴復(fù)作前來就診。經(jīng)隨訪，患者6個(gè)月后腸鳴未有反復(fù)，近日腸鳴又起，但聲響較前大為好轉(zhuǎn)，再予芍藥甘草湯調(diào)治，腸鳴又得止。

按：腸鳴主要由腸道菌群失調(diào)等原因引起腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，多見于腸易激綜合征以及功能性消化不良等。蔣健教授認(rèn)為，腸鳴非獨(dú)痰飲水氣，凡胃腸氣滯、飲食積滯等諸多因素亦可引起腸鳴，臨證?？梢攒吖鹦g(shù)甘湯、己椒藶黃丸、木香檳榔丸等進(jìn)行治療。事實(shí)上本案初診以己椒藶黃丸、苓桂術(shù)甘湯治療收效欠佳，二診單獨(dú)以大劑量芍藥甘草湯以針對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理進(jìn)行治療，反見腸鳴減少至基本消失，療效顯著。

案4：反胃案。

某，女，75歲，2014年5月20日就診。主訴：胸骨后灼熱不適、反胃15年余?；颊呙坑谙挛?點(diǎn)后即出現(xiàn)胸骨后灼熱感，反胃，伴燒心，泛酸，噯氣。灼熱、反胃時(shí)有胃內(nèi)容物反流至咽，呈間斷性發(fā)作，每天發(fā)作4～5次，多因飲食不慎(如食用紅薯、米面類后)而作。西醫(yī)診斷：胃食管反流癥，曾服雷尼替丁、奧美拉唑，藥后諸癥轉(zhuǎn)輕，停藥則復(fù)作，未見根本性好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔中黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：反胃，泛酸；治以清熱和胃；處方：黃連12 g、吳茱萸2 g、浙貝母6 g、石膏20 g、忍冬藤30 g、蒲公英30 g、丹參30 g、降香10 g、白芍40 g、黃芩12 g、金銀花12 g、茯苓12 g、山藥15 g、半夏15 g，7劑。

二診(5月27日)：服上藥至第4劑，反胃、胸骨后灼熱感、燒心、泛酸均止(未服用奧美拉唑)。頃診口熱而干，牙齦潰瘍，舌脈同上。原方7劑續(xù)以調(diào)理。

此后以首診方稍作加減，共治療4周至五診。

五診(6月24日)：患者胸骨后灼熱感、燒心、噯氣均止，唯仍有反胃，自覺反流至咽喉，平均一周發(fā)作5～6次(原每天4～5次)，舌脈同上。處方：白芍60 g、炙甘草12 g，7劑。

六診(7月1日)：上周服藥期間反胃幾止。處方：白芍30 g、炙甘草12 g，7劑。

服上藥期間亦無反胃發(fā)生，遂囑其停藥。12月電話隨訪：患者停藥近半年反胃幾止，僅偶于飲食不當(dāng)時(shí)有燒心、泛酸等癥，自行服用7月1日方藥1～2劑后，燒心等癥均可消失。

按：本案初診表現(xiàn)胸骨后灼熱感且伴反胃、燒心等癥，屬胃食管反流癥。經(jīng)治療后，諸癥均失，惟反胃雖較初診改善，仍時(shí)有反復(fù)。6月24日僅以大劑量芍藥甘草湯，以期針對(duì)胃食管平滑肌蠕動(dòng)節(jié)律反常的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制進(jìn)行治療，收效甚佳，減量甚至停藥后亦未見明顯反復(fù)，偶有反復(fù)再服再效。

案5：帕金森病流涎案。

某，男，75歲。2013年12月17日就診。主訴：患帕金森病4年余，日間流涎1年余，逐漸加重。兼有呃逆4個(gè)多月，隔天發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)呃聲連連，每次持續(xù)1 h左右。伴有咽痛，平素手抖。服用美多巴治療中。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。診斷：流涎，治療以健脾補(bǔ)中，益氣縮泉；以四君子湯、芍藥甘草湯、縮泉丸、水陸二仙丹加味處方：黨參30 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、白芍40 g、炙甘草12 g、益智仁15 g、烏藥9 g、金櫻子12 g、芡實(shí)30 g、艾葉10 g、菖蒲12 g、射干12 g，7劑。

二診(12月24日)：流涎減半，呃逆同前，咽痛減輕。原方去射干，加懷牛膝30 g，14劑。

三診(2014年1月21日)：患者自行續(xù)服上方2周。流涎仍維持減半左右，呃逆依舊隔日1次，但每次呃逆持續(xù)時(shí)間減少至半小時(shí)。初診方加生黃芪30 g，去射干；白芍減至30 g、益智仁增至30 g，7劑。

四診(2月11日)：患者自行續(xù)服上方2周。頃診流涎減輕2/3(原先居家所處地上可見較大一灘涎水，現(xiàn)僅稍有濕地)，呃逆幾止，偶有幾聲而已。原方去縮泉丸、水陸二仙丹，僅用四君子湯、芍藥甘草湯加味：黨參30 g、炒白術(shù)9 g、茯苓9 g、白芍30 g、甘草12 g、生黃芪30 g、艾葉10 g，7劑。

五診(2月18日)家屬代診：流涎未增未減。上方黨參、白芍、生黃芪各增至50 g，加附子6 g，7劑。

六診(2月25日)家屬代診：流涎進(jìn)一步減少剩三分之一，呃逆止。改以縮泉丸、水陸二仙丹加味處方：益智仁30 g、烏藥9 g、金櫻子15 g、芡實(shí)30 g、菖蒲12 g，7劑。

七診(3月4日)：流涎反增加，且伴膝軟乏力?；颊咴V六診方效果不如四診方。遂再用四君子湯、芍藥甘草湯加味處方：黨參30 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍30 g、炙甘草12 g、生黃芪30 g、艾葉10 g、懷牛膝30 g、川牛膝12 g、杜仲15 g，7劑。

2014年5月隨訪：流涎總體減少約七成，呃逆未再發(fā)。

按：帕金森病所致流涎為老年人流涎最常見的原因之一[8]。本案用藥雖雜，但從診療過程不難看出芍藥甘草湯對(duì)抑制流涎所起的作用。初診處方含芍藥甘草湯，流涎減半；五診加大芍藥用量，流涎進(jìn)一步減少；六診去芍藥甘草湯后，流涎反增；七診再起用芍藥甘草湯后，流涎又見減少。現(xiàn)代研究表明，帕金森流涎多與神經(jīng)肌肉功能障礙(吞咽困難)和唾液分泌過多有關(guān)[8]。芍藥甘草湯合四君子湯對(duì)乙酰膽堿所致胃腸痙攣性收縮有明顯拮抗作用[9]，提示它們可能是通過抑制乙酰膽堿作用，調(diào)節(jié)平滑肌收縮，從而改善帕金森患者的流涎癥狀。因此，抑制流涎也不能排除四君子可能所起的作用。

2 討論

芍藥甘草湯原治“腳攣急”，此后其緩急止痛之功被拓展應(yīng)用于各種痛證的治療中[10]，這是芍藥甘草湯的傳統(tǒng)的目標(biāo)適應(yīng)證。我們所舉蔣健教授以芍藥甘草湯為主所治案例，其“方-證-效”已難以完全從傳統(tǒng)中醫(yī)理論尋找支持，需要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病發(fā)病原理及芍藥甘草湯藥理研究結(jié)果，以尋找臨證運(yùn)用本方功效之所在——芍藥甘草湯對(duì)全身不同部位的平滑肌、橫紋肌的痙攣、松弛抑或蠕動(dòng)節(jié)律紊亂均有一定調(diào)節(jié)作用，以上所舉食管裂孔疝、胃黏膜脫垂、腸鳴、反胃、帕金森病流涎案，盡管疾病不同、臨床表現(xiàn)各異，但胃腸等部位平滑肌功能紊亂則為其共性病機(jī)，故均可用芍藥甘草湯“異病同治”。

運(yùn)用芍藥甘草湯治療上述病案，乃是出于“辨病論治”思維而非傳統(tǒng)“辨證論治”思維。所謂辨病論治思維的含義包括2個(gè)方面：一是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的病理機(jī)制或發(fā)病機(jī)制，二是根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，二者應(yīng)該結(jié)合起來考慮，缺一不可。此種辨病論治方法不失為是對(duì)辨證論治的一種補(bǔ)充，尤其當(dāng)一般辨證論治難以取效時(shí)。如本文所舉蔣健教授諸案，有單獨(dú)以芍藥甘草湯治療的(案3、案4后期)，也有在以芍藥甘草湯治療的同時(shí)，配合運(yùn)用了辨證論治，如芍配合活血化瘀、清熱化痰、寬胸散結(jié)(案1)，或配合益氣健脾(案2、案5)，或配合清熱降逆(案4)。因此嚴(yán)格意義上說，我們所舉案例既有屬于辨病又有屬于辨病與辨證相結(jié)合的治療方法。事實(shí)證明，“傳統(tǒng)常規(guī)辨證論治”若結(jié)合現(xiàn)代“辨病論治”并加以活用，有助于進(jìn)一步提高療效。故臨證可在辨證的基礎(chǔ)上，酌加芍藥甘草湯調(diào)整胃腸平滑肌功能紊亂以辨病治療，靈活應(yīng)用。

縱觀現(xiàn)代臨床報(bào)道，有許多同道在有意或無意地使用芍藥甘草湯辨病論治的思維方法，其運(yùn)用亦已突破脾胃病范疇。如運(yùn)用芍藥甘草湯治療支氣管平滑肌攣縮導(dǎo)致喘息[11]，治療膀胱、尿道平滑肌舒縮功能障礙導(dǎo)致小便失常[12]等等。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，芍藥甘草湯具有解除腸道平滑肌痙攣[13]、雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)節(jié)律[4]、保護(hù)胃黏膜[14]、通便[15]等多種藥理作用，為芍藥甘草湯古方新用提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

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AnalysisonProfessorJiangJian′sExperienceoftheModernApplicationofClassicPrescriptionShaoyaoGancaoDecoctionintheTreatmentofSpleenandStomachDiseases

Cui Chen, Geng Qi, Jiang Jian

(ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

By listing proven cases, in which Shaoyao Gancao Decoction was applied to treat spleen and stomach diseases such as esophageal hiatus hernia, stomach mucous membrane prolapse, borborygmus, regurgitation and salivating of Parkinson′s disease, this paper discussed the clinical feasibility of treatment based on disease differentiation based on modern medicine pathological mechanism and modern pharmacological results. And this paper also pointed out that treatment on disease differentiation was a supplement to syndrome differentiation, and the combination could improve the clinical efficacy.

Shaoyao Gancao Decoction; Spleen and stomach diseases; Proved clinical cases; Modern application of ancient formula; Syndrome differentiation treatment; Combination of disease differentiation treatment and syndrome differentiation treatment

“十二五”重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)》(2012ZX09303009-001)；上海市教委重點(diǎn)學(xué)科中藥臨床藥理學(xué)(J50303)

崔晨(1988.02—)，女，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病，E-mail：cuichen19882006@sina.com

蔣健(1956.04—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床以及療效評(píng)價(jià)研究,E-mail：jiangjiansg@126.com

R289.5；R259

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.041

(2017-01-12收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)