李 沛，閆詠梅

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽(yáng) 712000)

·學(xué)術(shù)探討·

中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復(fù)蘇技術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)*

李 沛，閆詠梅△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽(yáng) 712000)

心肺腦復(fù)蘇術(shù)是臨床處理心跳驟停的有效方法。隨著臨床水平的提高，心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率逐漸提高，而復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征(PR-MODS)卻是復(fù)蘇患者死亡的重要原因，尤其是腦功能的恢復(fù)更不理想。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科在臨床實(shí)踐中逐漸摸索出一套中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復(fù)蘇技術(shù)，搶救成功率較單純西醫(yī)心肺腦復(fù)蘇術(shù)有所提高。

心跳驟停是臨床上最危重的急癥狀態(tài)，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。心肺腦復(fù)蘇術(shù)作為處理心跳驟停的唯一方法，經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的探索與實(shí)踐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展衍生了多種醫(yī)療急救技術(shù)及設(shè)備，為心肺腦復(fù)蘇的成功提供了更多的保障，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急救指南不斷修訂及推廣。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多種方法在心肺腦復(fù)蘇中也發(fā)揮了不可替代的作用?；仡櫧晡铱剖页晒π姆文X復(fù)蘇病例，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復(fù)蘇臨床體會(huì)，以求同道指正。

1 中醫(yī)對(duì)腦的認(rèn)識(shí)

“腦”按照傳統(tǒng)中醫(yī)臟腑辨證理論為“奇恒之腑”，可主管精神、意識(shí)、思維和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)等，但其生理功能和病理變化歸五臟之“心”，即心主神明。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授主張倡導(dǎo)“腦當(dāng)為臟論”，認(rèn)為：“按照《素問(wèn)·五臟別論》所說(shuō)：五臟者，藏精氣而不瀉，滿而不能實(shí)”，而腦恰恰具有藏精氣而不瀉、滿而不能實(shí)的生理特性，故腦應(yīng)為臟。”無(wú)論是《靈樞·海論》中：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，還是《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[”，抑或《素問(wèn)·五臟生成篇》中所講：“諸髓者皆屬于腦；…諸血者皆屬于心；諸氣者皆屬于肺”，均提及腦可以像心肺那樣貯藏精氣。這些也再次說(shuō)明，腦具有藏精氣而不瀉的“臟”的特性。腦居于顱腔，占于高位，統(tǒng)領(lǐng)諸神，為元神之官，生之主宰。腦藏髓，主神志，智能出焉。腦統(tǒng)轄四肢百骸，協(xié)調(diào)五臟六腑。開(kāi)竅于五官，瞳子顯其靈機(jī)，應(yīng)于語(yǔ)言，腦之經(jīng)脈為督脈可統(tǒng)帥諸陽(yáng)。腦不能自身產(chǎn)能，須依賴五臟六腑化生的氣、血、精、津的濡養(yǎng)、溫煦、推動(dòng)，才能保障腦的正常生理活動(dòng)。腦主神志，除了可支配人的意識(shí)、思維、精神活動(dòng)外，通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)五臟六腑通過(guò)自主神經(jīng)控制四肢百骸運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。張大師倡導(dǎo)腦當(dāng)為臟論，將腦從奇恒之腑之中分離出來(lái)與五臟同樣地看待，更加強(qiáng)調(diào)腦的重要性。張老創(chuàng)立了中醫(yī)獨(dú)特腦臟系統(tǒng)，從中醫(yī)腦的生理病理特點(diǎn)關(guān)系及與其它臟腑生理病理的聯(lián)系，來(lái)說(shuō)明腦主導(dǎo)全身生理功能方面的重要性，為腦病證治開(kāi)拓一個(gè)新的領(lǐng)域，完善了中醫(yī)腦病證治學(xué)理論。腦賴五臟精華之灌注，六腑清陽(yáng)之氣以濡養(yǎng)，才能進(jìn)行意識(shí)思維并協(xié)調(diào)全身各臟腑的活動(dòng)。腦中氣血陰陽(yáng)津液精等物質(zhì)充足，方能髓海充盈，神機(jī)敏銳。腦為“諸陽(yáng)之會(huì)”、“清靈之竅”、“元神之府”、“諸髓之?！奔啊爸T脈之聚”，與心肝脾肺腎的關(guān)系極為密切，一榮俱榮，一損俱損。這些理論指導(dǎo)腦臟系統(tǒng)疑難病證的辨證與治療。

2 心肺腦復(fù)蘇應(yīng)同步開(kāi)展

腦是人體中最依賴氧供應(yīng)的器官，高代謝，高耗氧量，低儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧十分敏感?；颊咭坏┬呐K驟停，意識(shí)隨即喪失，心肺復(fù)蘇的及時(shí)開(kāi)展，對(duì)腦血供及氧供提供支持，從而對(duì)腦功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。然而多數(shù)臨床搶救時(shí)，大家過(guò)多的關(guān)注心肺功能的恢復(fù)，而忽略了腦功能保護(hù)，致使腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)再灌注損傷等。心肺復(fù)蘇后，由于鈣離子超載、興奮性氨基酸的毒性作用、大量自由基的形成、炎性介質(zhì)的破壞作用等均使得腦細(xì)胞迅速凋亡。早在1983年，Negovsky就發(fā)現(xiàn)即使恢復(fù)了自主循環(huán)，人體仍會(huì)發(fā)生器官功能不可逆病理改變，他將這種情況總結(jié)為“復(fù)蘇后疾病”[1]。至2000年，《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中使用了PRS這個(gè)概念，并指出多種致病因素可導(dǎo)致PRS的發(fā)生，如灌注失敗、再灌注損傷、缺血后代謝產(chǎn)物引起的腦中毒及凝血功能障礙等[2]。之后，杜捷夫等將PRS細(xì)化為復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征(Post resuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS)[3]。其中，損害最為明顯、最難恢復(fù)、致死率增加的直接原因與腦功能的衰竭相關(guān)。對(duì)于心臟驟停的患者來(lái)講，開(kāi)展心肺腦復(fù)蘇的終極目的是腦功能的恢復(fù)而非僅僅心肺功能的恢復(fù)。時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦。早期應(yīng)用清除自由基、降低顱內(nèi)壓藥物并進(jìn)行亞低溫療法，保證足夠的通氣及氧供，可以為腦功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。

3 充分發(fā)揮現(xiàn)代中藥注射劑的作用

中醫(yī)絕非“慢郎中”。尤其是中藥注射劑的產(chǎn)生，對(duì)中醫(yī)處理急癥提供了一種快速起效的用藥途徑。在臨床工作中，參附注射液、參麥注射液、醒腦靜注射液、生脈注射液均為臨床上搶救心臟驟停的常用藥物。

參附注射液由紅參、附片提煉而成，可回陽(yáng)救逆，益氣固脫。為明代方賢所著《奇效良方》中的參附湯改制而成。鄧海霞[4]應(yīng)用參附注射液配合亞低溫治療有效改善心肺腦復(fù)蘇患者的神經(jīng)功能。余名華[5]測(cè)定了心肺復(fù)蘇后患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，證實(shí)參附注射液能減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，改善預(yù)后。章杰[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)參附注射液對(duì)心肺復(fù)蘇后大鼠的腦缺血損傷具有較明顯的保護(hù)作用。張英儉[7]以心臟停搏家兔為動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)參附注射液可以減輕心肺復(fù)蘇后兔腦海馬組織超微結(jié)構(gòu)損害，從而起到一定的腦保護(hù)作用。顧桂國(guó)[8]等發(fā)現(xiàn)參附注射液可降低心肺復(fù)蘇后大鼠NF-κB活性，上調(diào)Bcl-2 蛋白表達(dá)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。萬(wàn)麗春[9]則通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)參附注射液可減少大鼠海馬NMDAR亞單位 2AmRNA及2B mRNA的表達(dá)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。

醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片等，為“安宮牛黃丸”科學(xué)提純的水溶性注射液，具有通竅醒神、清熱解毒及促進(jìn)蘇醒的作用。劉海波[10]等研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜可抑制多種炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)皮素，清除自由基，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用尤為明顯。

參麥注射液由人參、麥冬提取而成，有益氣固脫、養(yǎng)陰生精之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，參麥注射液可改善組織再灌注、提高微循環(huán)供血量以及抗氧自由基[11]。吳壽坤[12]等對(duì)心肺腦復(fù)蘇后患者給予參麥注射液聯(lián)合醒腦靜注射液治療，該組患者CPCR后72 h、120 h 內(nèi)SIRS發(fā)生率分別為19.51%、29.27%，明顯低于對(duì)照組的 41.46%、53.66%。

生脈注射液主要含有紅參、麥冬、五味子的提取物，可益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫，為急癥常用中成藥注射劑?，F(xiàn)代臨床研究[13]證實(shí)，生脈注射液能改善腦的缺血缺氧狀態(tài)，清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫，減輕中樞神經(jīng)損害，提高腦復(fù)蘇的成功率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]亦顯示，生脈注射液配合心肺腦復(fù)蘇可以縮短復(fù)蘇兔自主循環(huán)和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，提高自主呼吸恢復(fù)率，減少血清 MDA 的產(chǎn)生，延緩SOD 活力的下降，同時(shí)減輕復(fù)蘇兔海馬神經(jīng)元細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的病理?yè)p害，對(duì)腦細(xì)胞具有保護(hù)作用。該研究還發(fā)現(xiàn)生脈注射液應(yīng)用時(shí)機(jī)與腦保護(hù)作用的起效有關(guān)，越早應(yīng)用，損害越輕，作用也更加明顯。

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授素有中醫(yī)急癥高手之稱(chēng)，所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合心肺腦復(fù)蘇臨床研究，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，后期將進(jìn)一步開(kāi)展腦保護(hù)中藥的實(shí)驗(yàn)研究，以期開(kāi)發(fā)新的腦復(fù)蘇專(zhuān)用制劑。

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(收稿：2017-02-16)

*陜西省科技廳惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2015HM-10)

心臟聚停/中西醫(yī)結(jié)合療法 心肺腦復(fù)蘇 腦

R541.78

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.067

△通訊作者