雷文淼，張建軍

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)，2.陜西省延安市人民醫(yī)院(延安716000)

△通訊作者

中藥方熏蒸聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜型肱骨近端骨折療效觀察

雷文淼1，張建軍2△

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)，2.陜西省延安市人民醫(yī)院(延安716000)

目的：探究切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自擬中藥方熏蒸對(duì)復(fù)雜型肱骨近端骨折患者骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能的影響。 方法：將78例復(fù)雜肱骨近端骨折患者隨機(jī)等分為兩組，觀察組和對(duì)照組各39例，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自擬中藥方熏蒸療法治療觀察組患者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)照組患者，記錄兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間，比較患者術(shù)后1年的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和分級(jí)。 結(jié)果： 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間分別為(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，觀察組臨床愈合時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)整體優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自擬中藥方熏蒸治療復(fù)雜肱骨近端骨折不能明顯縮短患者愈合時(shí)間，但可改善患者肩關(guān)節(jié)功能、緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。

肱骨近端骨折是常見(jiàn)的骨折之一，流行病學(xué)資料顯示，肱骨骨折約占全身骨折的4.5%，而由于骨質(zhì)疏松，老年人是最為常見(jiàn)的肱骨近端骨折好發(fā)人群，骨折機(jī)制多為間接暴力[1]。常見(jiàn)的復(fù)雜性肱骨近端骨折包括Neer三、四部分骨折，由于肱骨近端位于肩關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床治療難度較高，易殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。 切開(kāi)復(fù)位肱骨近端內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的重要外科手段。筆者通過(guò)對(duì)39例接受切開(kāi)復(fù)位肱骨近端內(nèi)固定治療的復(fù)雜肱骨近端骨折患者進(jìn)行自擬中藥熏蒸治療，并與單純接受切開(kāi)復(fù)位PHILOS內(nèi)固定的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥熏蒸在對(duì)患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)方面具有顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 本次研究選取78例于2013年6月至2016年6月入我院診治的復(fù)雜肱骨近端骨折患者， 男35例，女43例，年齡28～78歲，平均年齡為(57.23±20.36)歲，骨折原因包括車(chē)禍(38例)、摔跌傷(29例)、重物壓傷(11例)，依據(jù)《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]以及《骨與關(guān)節(jié)損傷》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者均確診為復(fù)雜肱骨近端骨折。將所有患者等分為觀察組和對(duì)照組，其中，觀察組男17例，女22例，年齡29～78歲，平均年齡(56.31±21.37)歲；對(duì)照組男18例，女20例，年齡28～78歲，平均年齡(57.51±20.89)歲。對(duì)比兩組患者的性別組成、年齡結(jié)果，致傷原因等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自擬中藥薰蒸治療，內(nèi)固定采用PHILOS術(shù)式，對(duì)照組患者單純采用切開(kāi)復(fù)位肱骨近端內(nèi)固定。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式：患者取沙灘椅位，采用頸叢神經(jīng)進(jìn)行局部麻醉，把患者傷側(cè)肩關(guān)節(jié)墊高35°至45°。從喙突至三角肌止點(diǎn)沿三角肌前緣依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，尋找到胸大肌和三角肌之間的間隙，逐層分離，最終將肱骨近端暴露于視野，將患者肩關(guān)節(jié)外展?fàn)恳?，并進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，復(fù)位所用標(biāo)志為結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌腱，置入適宜長(zhǎng)度克氏針行臨時(shí)固定。用C形臂X光機(jī)拍攝患處，復(fù)位滿意后進(jìn)行下一步操作，選取尺寸合適的PHILOS鋼板，用帶鎖頭螺釘對(duì)鋼板進(jìn)行固定，鋼板上端和肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)之間的距離控制在0.5至2 cm之間，前端距結(jié)節(jié)間溝后緣控制在0.5～1.0 cm。在肱骨關(guān)節(jié)面下0.5 cm處，用合適長(zhǎng)度的帶鎖定頭螺釘對(duì)鋼板近端進(jìn)行固定，鋼板遠(yuǎn)端采用雙皮質(zhì)固定，螺釘選用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘或鎖定頭螺釘。再用C形臂X光線機(jī)拍攝骨折處，再確認(rèn)鋼板固定和骨折復(fù)位妥當(dāng)以后，進(jìn)行縫合，并修復(fù)部分患者存在的肩袖損傷。

術(shù)后用頸腕吊帶將患者的患肢懸掛于屈肘位90°，懸掛3～4周?；颊咝g(shù)后3～4 d疼痛減輕后，對(duì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、聳肩等被動(dòng)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)性鍛煉，并視患者恢復(fù)情況逐漸增大活動(dòng)范圍。指導(dǎo)患者多進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)性鍛煉。術(shù)后2周，拆去縫線；拆線后1周，適當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)；當(dāng)術(shù)后4～6周的X線顯示骨折處出現(xiàn)骨痂后，解除懸掛吊帶，囑咐患者適量活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并逐步增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。

拆線后的第3天，對(duì)觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)中藥熏蒸。組方包括：桃仁、紅花各5 g，當(dāng)歸、大黃各15 g，細(xì)辛、乳香、川芎各10 g，伸筋草、透骨草各20 g，海桐皮、五加皮各25 g，將上述藥物用涼水4000 ml浸泡1 h，用文火煎煮30 min，棄去藥渣，低溫保存藥液。將藥液加入到熏蒸儀中，接通電源，將噴頭對(duì)準(zhǔn)患者患側(cè)肩部，進(jìn)行熏蒸，時(shí)長(zhǎng)30 min，早晚1次，共持續(xù)1個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià) 記錄兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間。采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及其等級(jí)。其中疼痛、功能、活動(dòng)度、解剖復(fù)位所占分值分別為35分、30分、25分、10分，總共100分。評(píng)分等級(jí)共分為4級(jí)：90～100分、80～89分、70～79分、70分以下分比為優(yōu)、良、可、差。

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合時(shí)間及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組患者的骨折臨床愈合時(shí)間分別為(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，觀察組臨床愈合時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.29，P=0.78)。兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.55，P<0.01)。

2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí) 觀察組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)為優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為31、4、2、2，對(duì)照組分別為23、9、4、3，觀察組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)整體優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.56，P=0.04)。

討 論

肱骨近端骨折，是指外力直接或間接作用于肱骨外科頸及以上部位(肱骨頭、外科頸、解剖頸等)所發(fā)生的四肢骨骨折，由于是肩關(guān)節(jié)的一部分，部分患者合并有肩關(guān)節(jié)脫位，且多數(shù)老年患者存在骨質(zhì)疏松，身體基礎(chǔ)差，臨床上治療困難，如若治療不當(dāng)，常殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活[4]。目前，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的主要方式，包括經(jīng)皮穿針或切開(kāi)復(fù)位穿針內(nèi)固定、鋼板固定(T形鋼板或三葉草形鋼板)、肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定、PHILOS內(nèi)固定等[5]。經(jīng)皮穿針或切開(kāi)復(fù)位穿針內(nèi)固定術(shù)所造成的創(chuàng)傷少，骨表面軟組織剝離范圍局限，能最大程度減少對(duì)骨折處的血供影響，縮短患者的骨折臨床愈合時(shí)間，但受限于克氏針的強(qiáng)度，采用此類(lèi)固定方式的患者有較大機(jī)率發(fā)生術(shù)后骨折移位等嚴(yán)重不良后果。T形鋼板固定和三葉草鋼板不同于克氏針，能提供足夠支撐強(qiáng)度，可有效避免斷端移位等不良反應(yīng)，但由于置入的鋼板面積過(guò)大，術(shù)中需要對(duì)骨折面軟組織進(jìn)行大范圍剝離，而鋼板與骨表面的緊密貼合，勢(shì)必嚴(yán)重影響患處的血供，不利于骨折的愈合，導(dǎo)致延長(zhǎng)愈合甚至不愈合。PHILOS內(nèi)固定所用鋼板的特殊形態(tài)，相比于LPHP，PHILOS能為骨折斷端提供更多的生物力學(xué)支持，而鋼板斷端的多螺釘口設(shè)計(jì)，能給術(shù)者在術(shù)中提供更多的成角交叉固定選擇；由于PHILOS所用螺釘能覆蓋整個(gè)肱骨頭，這也使負(fù)荷均勻受載；而在肱骨頭下方所植入的斜形鎖定螺釘，有應(yīng)力分散效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體受損后，除了表面創(chuàng)傷，患者體內(nèi)血行異常，溢于脈外，患處經(jīng)脈瘀滯，患處血供不佳，得不到恢復(fù)所需的氣血津液支持，外加風(fēng)寒外邪侵襲體內(nèi)，久而久之，導(dǎo)致關(guān)節(jié)凝滯黏連、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎筋縮、活動(dòng)受限。故而針對(duì)骨關(guān)節(jié)外傷，活血化瘀、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕等治療非常重要。 通過(guò)熏蒸手段的熱力作用，將藥物成分滲入體內(nèi)，能起到活血化瘀、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消炎止痛的功效，且不傷營(yíng)衛(wèi)。本次研究所用熏蒸方劑，透骨草、海桐皮、五加皮、伸筋草等能補(bǔ)肝養(yǎng)腎、通經(jīng)活絡(luò)；紅花、乳香、當(dāng)歸、桃仁、川芎等為活血化瘀良藥；細(xì)辛可溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛。

本次研究結(jié)果顯示， 切開(kāi)復(fù)位PHILOS內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸并不能明顯縮短患者骨折臨床愈合時(shí)間， 在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面， 能明顯緩解患者的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，有利于患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在治療復(fù)雜肱骨近端骨折方面效果顯著。

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(收稿：2016-12-10)

骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 活血祛瘀劑/治療應(yīng)用

R683.41

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.056