易賢林，程繼文

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021)

膀胱癌尿流改道手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

易賢林，程繼文

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021)

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，肌層浸潤性膀胱癌是致死性疾病，其標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性膀胱切除術(shù)。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道。輸尿管腹壁造口術(shù)、回腸通道術(shù)、原位新膀胱重建術(shù)仍是目前尿流改道的主要術(shù)式，但仍存在一些難以克服的缺陷?；啬c通道術(shù)(經(jīng)典的Briker尿流改道術(shù))簡便易行，并發(fā)癥少，是目前最普遍使用的方式；原位新膀胱重建術(shù)更接近生理排尿，是相對理想的改道方式；輸尿管腹壁造口術(shù)適用于不能耐受復(fù)雜手術(shù)、有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。人工或組織工程膀胱具有較好的應(yīng)用前景。

膀胱癌；尿流改道；進展

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一[1]。美國男性中，膀胱癌發(fā)病率在所有癌癥中排第四位，這還不包括膀胱原位癌數(shù)據(jù)在內(nèi)，為80歲以上男性的第四位死因。美國癌癥協(xié)會預(yù)測美國2015年新發(fā)膀胱癌人數(shù)超過70 000人，占所有新發(fā)腫瘤的7%[2]。我國90%以上膀胱癌組織類型是移行細(xì)胞癌，大部分是非肌層浸潤性膀胱癌(TNM分期中的Tis、Ta、T1)，但有14%～45%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌(TNM分期中的T2以上)[1]。肌層浸潤性膀胱癌是致死性疾病，其標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性膀胱切除術(shù)。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道，但二者尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。自Hayes于200多年前首次對膀胱全切患者行尿流改道以來，尿流改道術(shù)一直在不斷的改進。現(xiàn)就尿流改道的現(xiàn)狀和進展作一綜述。

1 尿流改道手術(shù)的發(fā)展歷程

尿流改道手術(shù)大致經(jīng)過不可控性尿流改道皮膚造口術(shù)、可控性尿流改道術(shù)和原位新膀胱術(shù)三個階段的發(fā)展。

1.1 不可控性尿流改道皮膚造口術(shù) 1811年Hayes首次行膀胱全切后輸尿管雙側(cè)腹直肌外側(cè)皮膚造口術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)較此后出現(xiàn)的Bricker術(shù)等腸道代膀胱流出道術(shù)，具有操作更簡便、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、對腹腔內(nèi)臟干擾少、無電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點，適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)、腸管無法利用等姑息性膀胱全切患者。但因無抗返流無法防止尿路感染及保護上尿路功能，患者術(shù)后生活質(zhì)量不高，目前已經(jīng)較少應(yīng)用。

1852年Simon首次報道乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)。1935年Seiffert率先提出“回腸流出道”，1950年Bricker等[3]首創(chuàng)回腸通道術(shù)(即回腸導(dǎo)管，回腸流出道術(shù))，該術(shù)式行輸尿管回腸端側(cè)吻合，回腸通道遠(yuǎn)端則行腹壁造口，是經(jīng)典的Bricker術(shù)，曾被認(rèn)為是尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)。此后出現(xiàn)了乙狀結(jié)腸代膀胱通道術(shù)、回盲部代膀胱通道術(shù)等，2004年的WHO/SIU/ICUD會議將原位尿流改道術(shù)作為根治性膀胱切除術(shù)后下尿路重建的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但Bricker術(shù)相對原位尿流改道術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時間更短，術(shù)后護理更簡單，且花費較低，目前仍較多采用[5]，約占全部尿流改道術(shù)的80%[6]。

1.2 可控性尿流改道術(shù) 為解決不可控性尿流改道術(shù)對生活質(zhì)量的影響，可控性尿流改道開始應(yīng)用于臨床，主要有以下幾類。

1.2.1 利用肛門括約肌控制排尿 該術(shù)式將輸尿管吻合于乙狀結(jié)腸、結(jié)腸、直腸等，尿液經(jīng)乙狀結(jié)腸同糞便一同排出體外。手術(shù)操作簡單，無需集尿袋，但容易出現(xiàn)尿路感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腸道腫瘤等較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。改良后的乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)是根據(jù)可控膀胱的基本原理，將部分乙狀結(jié)腸和直腸去管化，形成低壓儲尿袋；利用肛門排尿，可減少尿糞合流，部分解決了儲尿、控尿和保護上尿路功能的問題。適用于無法行原位膀胱術(shù)的患者[5]。

1.2.2 可控性代膀胱尿流改道皮膚造口術(shù) 可控性代膀胱術(shù)多是用自身游離腸管建立一個高容量、低壓力的代膀胱，輸尿管吻合于其上，在輸出道與代膀胱之間加入各種控尿機制，患者定時經(jīng)輸出道皮膚造口處自我導(dǎo)尿。持續(xù)尿路梗阻和慢性腎病所致的腎功能損害是可控尿流改道術(shù)的絕對禁忌證。1950年，Gilchrist等游離升結(jié)腸和盲腸做代膀胱，回腸端皮膚造口，首次利用回盲瓣作為控尿機制，其自控排尿效果欠佳。1969年Kock采用游離的回腸代膀胱，并套疊回腸乳頭瓣和回盲瓣作為控尿機制；1976年Leisinger率先行可控回腸代膀胱腹壁皮膚造口尿流改道術(shù)，此術(shù)得到廣泛應(yīng)用。胃腸道代膀胱的部位有回盲腸代膀胱術(shù)[5]、胃大彎一部分代膀胱術(shù)[8]、橫結(jié)腸和升、降結(jié)腸上部組成倒U形代膀胱[9]，但均不及回腸代膀胱應(yīng)用普遍。

1.3 原位新膀胱術(shù) 2004年，WHO/SIU/ICUD會議將原位新膀胱術(shù)作為根治性膀胱切除術(shù)后下尿路重建的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。該術(shù)是取胃腸道在盆腔重建新膀胱，新膀胱與尿道吻合，術(shù)后經(jīng)自身完整的尿道排尿，較大程度實現(xiàn)了解剖和功能上的恢復(fù)，患者不必掛置尿袋，生活質(zhì)量提高，是一種相對理想的尿流改道方式。1979年，Camey報道了第一例原位回腸新膀胱術(shù)，該術(shù)式發(fā)展迅速，其占尿流改道的比例在部分地區(qū)達到50%以上[10]。有Meta分析顯示回腸流出道約占尿流改道的42%，原位膀胱術(shù)占38%，輸尿管皮膚造口占10.4%[11]。原位新膀胱術(shù)主要適應(yīng)于腫瘤未侵及膀胱頸和前列腺、尿道無狹窄性病變、括約肌功能及腸道尚正常的患者。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多發(fā)性原位癌、尿道受侵為原位新膀胱術(shù)的絕對禁忌證。

原位新膀胱術(shù)采用自身胃、空腸、回腸或結(jié)腸替代膀胱，各有其優(yōu)缺點。胃代膀胱較腸代膀胱尿路感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良少，但手術(shù)相對復(fù)雜，一般適應(yīng)于腸道無法利用時[5]?；啬c取材方便，新膀胱壓力低，容量大、順應(yīng)性好，可返流和逆行性感染概率減少，有利于保護腎功能。目前多采用回腸組織行原位新膀胱術(shù)。乙狀結(jié)腸距離尿道較近，對電解質(zhì)代謝的影響相對較小，術(shù)后腸粘連發(fā)生率降低。但乙狀結(jié)腸腸管相對回腸短，其順應(yīng)性和張力較回腸大，更易憩室和惡變，使用受到限制，國內(nèi)劉春曉等采用去帶乙狀結(jié)腸新膀胱，避免了部分缺點。

近年來機器人輔助下完全體內(nèi)新膀胱重建的報道增加[12]。目前國內(nèi)仍采用以腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下操作靈活性不夠，行完全體內(nèi)新膀胱重建手術(shù)難度高，因此多數(shù)研究還是支持腹腔鏡術(shù)中行體外尿流改道[5]。完全體內(nèi)腹腔鏡原位新膀胱成形術(shù)手術(shù)時間明顯增加，會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可能與腹腔鏡下對組織血管的過度牽拉、腹腔內(nèi)糞便污染有關(guān)[13]。Springer等[14]認(rèn)為體外新膀胱成形術(shù)可縮短手術(shù)時間，減輕醫(yī)師疲勞程度從而提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)時行小切口新膀胱成形術(shù)在手術(shù)時間上與開放手術(shù)相當(dāng)。

2 組織工程膀胱

組織工程膀胱是利用種子細(xì)胞、基質(zhì)等經(jīng)過定向增殖，形成的組織或器官行膀胱重建，是當(dāng)前的研究熱點，也是最有前景的新膀胱替代方法之一，但距臨床廣泛應(yīng)用尚有距離[15]。數(shù)十年來，硅膠、滌綸、聚氨酯等材料已用于人工膀胱研究，但人工膀胱無神經(jīng)支配，無膀胱自主收縮，有假體萎縮、腎積水、排斥、尿流動力學(xué)缺陷[16]。隨著研究進一步深入，組織工程學(xué)材料人工膀胱及無細(xì)胞基質(zhì)移植物人工膀胱有望成為膀胱替代的理想材料[17]，其人工膀胱植入后排斥及結(jié)石形成等問題已得到較好解決，但在術(shù)后感染、腎積水、尿動力學(xué)方面仍需要改進[18]。

綜上所述，輸尿管腹壁造口術(shù)、回腸通道術(shù)、原位新膀胱重建術(shù)仍是目前尿流改道的主要術(shù)式，但均仍存在一些難以克服的缺陷。經(jīng)典的Briker尿流改道術(shù)最簡便易行，并發(fā)癥少，仍是目前最普遍使用的方式。原位新膀胱更接近生理排尿，是相對理想的改道方式。輸尿管皮膚造口術(shù)適用于不能耐受復(fù)雜手術(shù)、有轉(zhuǎn)移的患者。人工或組織工程膀胱具有較好的應(yīng)用前景。

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廣西高校科學(xué)技術(shù)研究項目(KY2015LX060)；廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題(Z2013249；Z2016499)。

程繼文(E-mail: yzztx@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.037

R737.14

A

1002-266X(2017)04-0108-03

2016-05-15)