蘇同生,強(qiáng) 軍,萬兆新

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

基于閘門控制學(xué)說雀啄灸治療慢性痛的機(jī)理探析

蘇同生1,強(qiáng) 軍2,萬兆新1

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

閘門控制學(xué)說是目前疼痛學(xué)說中較為推崇的學(xué)說之一，這一學(xué)說認(rèn)為疼痛被感知時(shí)脊髓部位(相關(guān)節(jié)段、水平)有可以被調(diào)制的膠狀質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮關(guān)鍵效應(yīng)，而觸覺、位置覺等感覺變化調(diào)制了膠狀質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮了抑制疼痛的效應(yīng)?；陂l門控制學(xué)說，雀啄灸的方法(可以說是一種溫?zé)嵛恢糜X變化)是否可以通過調(diào)制脊髓節(jié)段的神經(jīng)通路，起到更好的鎮(zhèn)痛效果，有待于從理論上和實(shí)踐上證明，本文就該問題做一探析。

國際疼痛研究室(IASP)將疼痛定義為：伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受[1]。對其原理的認(rèn)識有：型式學(xué)說；感覺相互作用學(xué)說；情感學(xué)說及閘門控制學(xué)說等四種。閘門控制學(xué)說是Melzack和Wall于1965年在Science 上提出(Pain mechanisms: a new theory)[2]，是在型式學(xué)說等學(xué)說基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。閘門控制學(xué)說發(fā)表之后初期因忽視了感受器、神經(jīng)纖維及脊髓背角細(xì)胞對傷害性刺激的特異性反應(yīng)而受到了許多責(zé)難，在經(jīng)過多次修改之后，閘門學(xué)說也得到了不斷的發(fā)展，形成的觀點(diǎn)是外周的傷害性信息通過細(xì)的無鞘神經(jīng)C纖維和有鞘神經(jīng)Aδ纖維傳到脊髓，終止于脊髓的膠質(zhì)即脊髓的閘門。

1 閘門學(xué)說下的慢性痛鎮(zhèn)痛機(jī)制 有髓的Aδ纖維和無髓的C纖維是構(gòu)成傳遞疼痛的主要纖維。其中Aδ纖維不僅傳遞疼痛，而且還傳遞一部分觸覺和溫覺；Aδ纖維傳遞的疼痛是傳導(dǎo)速度快的銳痛也稱為快痛，C纖維傳遞的疼痛為持續(xù)性的慢痛。同時(shí)其他感覺信息如觸覺、位置覺由粗的Aβ纖維傳導(dǎo)，這些纖維也終止于脊髓的閘門部位，粗纖維的感覺傳入如觸覺和震動(dòng)覺“關(guān)閉”細(xì)纖維傳入信息，即抑制細(xì)纖維的傷害性信息傳入，這種“關(guān)閉”的結(jié)果在臨床上產(chǎn)生的結(jié)果便是鎮(zhèn)痛。

根據(jù)閘門學(xué)說，粗纖維沖動(dòng)使閘門關(guān)閉，易于鎮(zhèn)痛，細(xì)纖維沖動(dòng)使閘門開放，易于致痛，即通過某種刺激引起粗纖維興奮可以抑制慢性痛。有鞘的粗纖維(Aδ、Aβ)主要傳導(dǎo)觸覺、位置覺、震動(dòng)覺、溫度、壓力、機(jī)械、快痛等感覺，產(chǎn)生這些感覺的刺激均能興奮粗纖維，從而抑制傳導(dǎo)慢性痛的C纖維。

2 灸法對慢性痛的影響 人的感覺對變化比對穩(wěn)態(tài)更為敏感，因此動(dòng)態(tài)的灸刺激應(yīng)該比穩(wěn)態(tài)的灸刺激更能被人體所察覺，雀啄灸就是一種典型的動(dòng)態(tài)灸刺激?；陂l門控制學(xué)說，本課題團(tuán)隊(duì)提出假說：雀啄灸產(chǎn)生的移動(dòng)熱源的位置覺信息(由粗纖維傳導(dǎo))可以 “關(guān)閉”細(xì)纖維的信息傳入，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。從我們課題團(tuán)隊(duì)的初步臨床試驗(yàn)[3]也證明了這一假說。

1965年以來積累的解剖學(xué)證據(jù)證實(shí)并擴(kuò)展了膠狀質(zhì)細(xì)胞(SG細(xì)胞)作為閘門的主要中介站的假設(shè)[4]。膠狀質(zhì)可能是脊髓閘門機(jī)制的所在部位之一。膠狀質(zhì)直接或間接地接受來自粗纖維的軸突以及深層細(xì)胞的樹突,并且膠狀質(zhì)形成了一個(gè)機(jī)能單位，在每一側(cè)伸延達(dá)脊髓全長。膠狀質(zhì)細(xì)胞之間通過短纖維相互聯(lián)系，并通過同側(cè)的李氏束和橫過至對側(cè)脊髓的聯(lián)合纖維，與遠(yuǎn)隔部位的細(xì)胞發(fā)生相互作用。這樣，整個(gè)脊髓兩側(cè)的膠狀質(zhì)便構(gòu)成了一個(gè)高度特異化的，閉合的細(xì)胞系統(tǒng)，它們接受粗細(xì)纖維的傳入，并能影響向腦投射的傳遞細(xì)胞的活動(dòng)。因此，Melzack (1965)提出：膠狀質(zhì)作為一個(gè)脊髓閘門機(jī)構(gòu)，可調(diào)制神經(jīng)沖動(dòng)由外周向脊髓傳遞細(xì)胞的傳導(dǎo)。

閘門控制學(xué)說還認(rèn)為驅(qū)動(dòng)這些閘門的不僅是這些來自周圍的各種傳入的相互作用，而且高級中樞的下行控制也可以影響到閘門系統(tǒng)，說明患者的高級神經(jīng)系統(tǒng)(包括意識、關(guān)注注意)所以在施灸過程中也發(fā)揮重要影響作用，是影響雀啄灸效用實(shí)現(xiàn)的重要方面。

雀啄灸療法的是一種集熱輻射、光及位置覺感受等為一體的綜合效應(yīng)，是一種可喚起位置覺變化的可被人們感知的一種方法[3]，其中變化的位置覺感受是雀啄灸效應(yīng)發(fā)揮的關(guān)鍵神經(jīng)中樞機(jī)制。

艾灸熱源刺激皮膚感受器吸收紅外輻射，將熱量滲透到機(jī)體較深部位，同時(shí)也為機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)提供了必要的能量[5]，在艾條燃燒時(shí)，它的溫度是刺激是產(chǎn)生療效的至關(guān)重要的最基本因素，皮膚的溫?zé)嵝?yīng)是艾灸刺激的首要表現(xiàn)；雀啄灸的作用具有0.8～5.0 um的輻射熱能譜[6]。

當(dāng)神經(jīng)纖維興奮被大量的溫度覺變化的興奮信息所占用時(shí)也會(huì)將疼痛信息抑制。又或是艾灸刺激局部穴位后使相關(guān)的瞬時(shí)感受電位(TRP)通道激活，從而進(jìn)一步抑制了疼痛的發(fā)生[7]。

3 刺激位置與鎮(zhèn)痛效應(yīng) 人體在無視覺感受情況下能感受離體熱源的位置信息是靠自體反射作用的結(jié)果[2]。人體的每個(gè)反射弧都是通過固定的脊髓節(jié)段和周圍神經(jīng)來實(shí)現(xiàn)的,因此臨床上我們依靠其反射的相應(yīng)脊髓節(jié)段推斷疾病的部位。當(dāng)機(jī)體發(fā)生疼痛時(shí)，傳遞痛覺的神經(jīng)纖維通過脊髓上傳至中樞。閘門控制學(xué)說認(rèn)為[2]，脊髓交換神經(jīng)元的傳遞過程中脊髓這樣的中轉(zhuǎn)部分可以受到其他因素的影響，而其中的膠狀質(zhì)細(xì)胞傳遞的信息可以調(diào)制。

在脊髓后角有著從軀體和內(nèi)臟傳來的大量信息，是內(nèi)外刺激傳入中樞神經(jīng)的重要關(guān)口，是進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“登錄窗口”，是軀體—內(nèi)臟系統(tǒng)的第一個(gè)換元站和加工站。軀體和內(nèi)臟的感覺從后角傳入脊髓后，一方面向上傳送到腦(脊髓的傳導(dǎo)功能)；更重要的方面經(jīng)中間神經(jīng)元與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元連接，然后通過脊髓的前角傳出到軀體的或內(nèi)臟的效應(yīng)器引起反應(yīng)(脊髓的反射功能)；傳入信息在上下相鄰脊髓節(jié)段傳遞，引起新的整合和反射。皮膚和內(nèi)臟的傳入神經(jīng)參與脊髓的運(yùn)動(dòng)性和植物性反射，從皮膚和內(nèi)臟來的傳入纖維會(huì)聚到同一神經(jīng)元上，這一點(diǎn)具有特殊的意義，說明雀啄灸也可以用以治療內(nèi)臟痛。

4 刺激量與鎮(zhèn)痛效應(yīng) 德國萊比錫大學(xué)的生理學(xué)家E.H.韋伯教授在《觸覺論》詳細(xì)報(bào)道了皮膚的壓覺、觸覺、溫覺、冷覺、位置覺以及肌覺、痛覺、關(guān)節(jié)覺等，并提出了著名的韋伯定律:對于某種刺激，最小可覺差與標(biāo)準(zhǔn)刺激強(qiáng)度(原先的強(qiáng)度)的比值是恒定的。

△I/I=k?！鱅:剛好能夠引起“較強(qiáng)”感覺的刺激強(qiáng)度增量;I: 原先的強(qiáng)度;K：韋伯常數(shù)，K值越小，表示該種感覺對差異越敏感。

人的感覺能力具有很大的發(fā)展?jié)摿?，?jīng)過訓(xùn)練后，某些方面的感受性可以獲得極大的提高。因此，加強(qiáng)人對粗神經(jīng)纖維刺激的感知能力，可對抑制慢性痛有協(xié)同作用。

穴位的“熱敏化”就是人體對刺激感知能力提高的表現(xiàn)。通過長時(shí)間的雀啄灸刺激，可強(qiáng)化人體對位置覺和熱覺的感知能力，產(chǎn)生了熱的感傳、滲透等經(jīng)氣傳導(dǎo)現(xiàn)象，從而對慢性痛的鎮(zhèn)痛效果更加明顯。

[1] 韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué)綱要[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:36.

[2] Melzack R,Wall PD.Pain mechanisms:a new theory[J]. Science,1965:150:971.

[3] 蘇同生,強(qiáng) 軍,萬兆新,等.雀啄灸熱源不同頻率感受性差異30例比較觀察[J].陜西中醫(yī)，2014,35(6):21.

[4] (加)梅爾扎克,(英)沃爾,王兆麟,等譯.疼痛的挑戰(zhàn)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1990:204.

[5] 楊華元,劉堂義.艾灸療法的生物物理機(jī)制初探[J].中國針灸,1996,15(10):544-545.

[6] 錢存澤,錢 進(jìn),白耀輝.近紅外仿灸儀的研制與臨床應(yīng)用[J].紅外技術(shù),1991,13(6):27.

[7] RomanovskyAA.Thermoregulation:some concepts have changed functional architecture of the thermoregulatory system[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2007,292:37-46.

(收稿：2017-01-28)

慢性疼痛/針灸療法 雀啄灸/治療應(yīng)用 @閘門控制學(xué)說

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.049