王 斌，白如健，謝 琪，陳 迪，曹馨宇，周洪偉，史華新，張妮楠

（1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所 北京 100700；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 濟南 250011；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心 北京 100700；4.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100053）

以隨機對照臨床試驗（randomized clinical trial，RCT）為代表的傳統(tǒng)臨床研究，為獲得較高的內(nèi)部真實性，納入人群限制較多，干預條件控制嚴格，使得研究結(jié)果的外部真實性卻較差，研究結(jié)果的實際應用推廣受限[1]。針對這樣的問題，1993年Kaplan等首次在論文中使用了真實世界研究（real world study，RWS）方法[2]。RWS通過“真實世界樣本”來反映真實世界總體，廣泛應用于藥物臨床不良反應的監(jiān)測，上市藥物有效性和安全性再評價及臨床干預措施的評價，近年真實世界研究日益成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點之一。真實世界證據(jù)（real world evidence，RWE）也成為醫(yī)療衛(wèi)生決策者、執(zhí)業(yè)者、研究者、醫(yī)藥企業(yè)共同關(guān)注的對象[3]。

中醫(yī)臨床科研的特征是以人為中心，以數(shù)據(jù)為導向，以問題為驅(qū)動，醫(yī)療實踐與科學計算交替，從臨床中來到臨床中去[4]。由于真實世界研究可以根據(jù)患者的實際病情和意愿選擇治療措施開展長期評價，能夠評價綜合效應，適應中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點，在中醫(yī)領(lǐng)域開展日益廣泛[5]。如何將健康相關(guān)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為RWE，這需要從數(shù)據(jù)的可及性、數(shù)據(jù)的安全性以及倫理學問題等多方位的思考。本文僅從數(shù)據(jù)可及性相關(guān)的角度闡述真實世界研究中的數(shù)據(jù)采集方法。

1 數(shù)據(jù)來源

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，利用計算機和其他電子工具收集和存儲大量與健康有關(guān)的數(shù)據(jù)一直在增加。構(gòu)成RWE的數(shù)據(jù)內(nèi)容豐富，種類繁多，數(shù)據(jù)量巨大，這為真實世界研究的可行性提供保障[6]。真實世界數(shù)據(jù)（real world data，RWD）主要包括來自電子健康記錄（electronic health records，EHR）、社會保障或醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫、疾病登記數(shù)據(jù)庫、家庭監(jiān)護設(shè)備數(shù)據(jù)、健康移動設(shè)備的監(jiān)護數(shù)據(jù)以及生物樣本檢測的各類組學數(shù)據(jù)等[6]。中醫(yī)RWS中的數(shù)據(jù)主要來源于以電子病歷為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，以門診病歷或者住院病歷的形式存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中，不僅包括一般人口學信息，診斷記錄，處方，醫(yī)囑，檢查檢驗報告以及健康移動設(shè)備的監(jiān)護數(shù)據(jù)等；還包括中醫(yī)的四診信息，中醫(yī)癥候等。

中醫(yī)藥的數(shù)據(jù)資源具有典型的大數(shù)據(jù)特征[7]。一是數(shù)據(jù)量巨大，中國中醫(yī)科學院2012年4所醫(yī)院全年的門診量達到698萬，僅廣安門醫(yī)院1天的門診量就超過1萬人次。然而，由于門診診療服務(wù)的時效性要求極高，信息采集也僅是局限于基本是診斷信息、處方，而信息量更豐富，更有價值的診療過程的記錄相對不夠完整與全面。為此，我們優(yōu)化門診診療流程，充分利用病人候診的大塊時間，開發(fā)門診預診系統(tǒng)用于門診病歷的采集[8]。中醫(yī)門診預診系統(tǒng)的實施進一步豐富了中醫(yī)真實世界數(shù)據(jù)采集的手段，提升醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)化的水平和臨床數(shù)據(jù)的利用能力。

2 數(shù)據(jù)采集內(nèi)容

RWS最本質(zhì)的特征并不是其研究方法和試驗設(shè)計的特殊性，而是構(gòu)成RWE的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療機構(gòu)、家庭和社區(qū)，而非存在諸多嚴格限制的科研場所。根據(jù)RWD采集地點的不同，可以分為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)外部的采集。

2.1 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)采集

目前，醫(yī)院的信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）已經(jīng)覆蓋從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站到3甲醫(yī)院的各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的概念在業(yè)內(nèi)也得到廣泛認可。以電子病歷為核心的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫已經(jīng)為真實世界研究提供了很好的技術(shù)支撐[9]。

患者基本信息的采集包括一般人口學信息：姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等。該部分信息一般由HIS的身份登記子系統(tǒng)或者預約掛號子系統(tǒng)在患者初次就診時生成，采集對象為患者本人或家屬。

診療信息的采集包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個人史、家族史等一般信息；中醫(yī)四診信息；中醫(yī)診斷；西醫(yī)診斷；藥物與非藥物治療方案；檢查檢驗結(jié)果；中醫(yī)特色量表。該部分信息一般由電子病歷系統(tǒng)生成，采集對象為患者本人。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)外部數(shù)據(jù)采集

RWD的構(gòu)成極為廣泛，醫(yī)療機構(gòu)以外的數(shù)據(jù)采集也是其重要的數(shù)據(jù)來源，包括區(qū)域醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫、個人健康信息采集終端、社會保障或醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫、公共衛(wèi)生調(diào)查與公共健康監(jiān)測、出生/死亡登記項目、隨訪系統(tǒng)等提供的數(shù)據(jù)。外部數(shù)據(jù)可通過電子數(shù)據(jù)上傳或數(shù)據(jù)直接對接的方式獲取。

2.3 數(shù)據(jù)采集要點

及時、準確、完整、規(guī)范、真實是臨床試驗數(shù)據(jù)“采集記錄”的管理遵循的規(guī)范。RWD的采集也同樣適用與該規(guī)范，為保證從各類健康相關(guān)數(shù)據(jù)庫中采集的數(shù)據(jù)更好的轉(zhuǎn)換為RWE，在開展數(shù)據(jù)采集時應保證：每一條記錄都應有唯一標識碼，確保主記錄與明細記錄關(guān)聯(lián)對應；診療數(shù)據(jù)應有生成時間；實驗室檢查結(jié)果應附標準值；中成藥記錄應附生產(chǎn)廠家及批號；隱私數(shù)據(jù)應依據(jù)倫理要求進行匿名化處理。

由于目前各醫(yī)療機構(gòu)間尚未實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，為保證各數(shù)據(jù)采集點數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性和完整性，需要在制定數(shù)據(jù)采集方案時，設(shè)計患者主索引。患者主索引主要用途是在一個復雜的醫(yī)療體系內(nèi)，通過唯一的患者標識將多個醫(yī)療信息系統(tǒng)有效地關(guān)聯(lián)在一起。以實現(xiàn)各個系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，保證對同一個患者,分布在不同系統(tǒng)中的個人信息采集的完整性和準確性[10]。

3 數(shù)據(jù)描述與評價

RWS中，從數(shù)據(jù)采集到數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)要在數(shù)據(jù)采集者、數(shù)據(jù)管理者、數(shù)據(jù)利用者等不同的角色中傳遞、交換。每一次的傳遞、交換都可能對數(shù)據(jù)的質(zhì)量造成影響，因此數(shù)據(jù)描述與質(zhì)量評價說明尤為重要。

3.1 數(shù)據(jù)描述

數(shù)據(jù)特征描述：數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)量。

數(shù)據(jù)庫描述：數(shù)據(jù)表的定義規(guī)則、變量定義規(guī)則、隱私保護需要、共享要求。

數(shù)據(jù)文件描述：文件格式、存儲方式、備份策略、保存時限、數(shù)據(jù)庫說明文檔。

數(shù)據(jù)用戶描述：臨床數(shù)據(jù)采集者、質(zhì)量控制人員、數(shù)據(jù)分析人員。

3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價

真實、準確、完整和可靠是保證臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本原則。數(shù)據(jù)核查包括以下內(nèi)容：違背方案核查、時間窗核查、邏輯核查、閾值范圍核查、一致性核查、數(shù)據(jù)完整性核查等。數(shù)據(jù)核查后產(chǎn)生的質(zhì)疑需要反饋給臨床監(jiān)查員或研究者。研究者對質(zhì)疑做出回答后，數(shù)據(jù)管理員根據(jù)返回質(zhì)疑答復對數(shù)據(jù)進行修改。

4 討論

面對中醫(yī)臨床研究缺少廣泛認可的研究范式這一難題，劉保延等提出了基于真實世界研究的中醫(yī)科研范式[4]。中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)凝聚了臨床經(jīng)驗與科技創(chuàng)新活動的成果，是傳播衛(wèi)生科學技術(shù)知識的重要載體，也是國家寶貴的知識財富，中醫(yī)真實世界研究是實施循證醫(yī)學研究方法，轉(zhuǎn)化臨床數(shù)據(jù)為可靠的臨床證據(jù)的有效途徑?；谥嗅t(yī)藥的臨床數(shù)據(jù)，通過可靠地數(shù)據(jù)分析工具，能夠為疾病發(fā)現(xiàn)、診斷治療、藥物開發(fā)、醫(yī)藥管理等方面提供科學的決策支持，對疾病的預防和衛(wèi)生資源的合理配置也發(fā)揮了積極作用[11]。基于中醫(yī)專家知識、中醫(yī)臨床信息的海量數(shù)據(jù)，通過有效的算法，為疾病癥狀學研究、證候要素研究、證候分類及證候分布規(guī)律研究、治則治法研究、方藥研究、方藥配伍規(guī)律研究、證效關(guān)系、量效關(guān)系、時效關(guān)系、治療方案的篩選與優(yōu)化研究、診療指南規(guī)范與標準的研究、中醫(yī)量表的研究等提供信息數(shù)據(jù)資料和技術(shù)支持，促進中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)展和進步[12]。

證、治、效的有機結(jié)合，使得中醫(yī)理論和臨床實踐不斷循環(huán)進化發(fā)展的過程體現(xiàn)了中醫(yī)診療的復雜性。這是因為，中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（處方、檢驗結(jié)果）、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（病歷數(shù)據(jù)）和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（圖像、信號等）混雜的。然而，從數(shù)據(jù)挖掘和知識發(fā)現(xiàn)的角度出發(fā)，為了能更好的發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫中隱藏的信息，作為良性的數(shù)據(jù)利用者更希望發(fā)布的數(shù)據(jù)集中包含有更精確、更具體的數(shù)據(jù)信息。在真實世界研究中，數(shù)據(jù)采集方法將直接影像數(shù)據(jù)的質(zhì)量，進而影響臨床研究結(jié)果的可靠性?？梢?，規(guī)范的數(shù)據(jù)采集能保證海量的臨床數(shù)據(jù)為基于臨床需求的數(shù)據(jù)分析、挖掘的可行性，也使得真實世界研究方法為真實世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為可靠的臨床證據(jù)成為可能。

1 李敏,時景璞,于慧會.真實世界研究與隨機對照試驗、單病例隨機對照試驗在臨床治療性研究中的關(guān)系比較.中華流行病學雜志,2012,33(3):342-345.

2 Kaplan N M,Sproul L E,Mulcahy W S.Large prospective study of ramipril in patients with hypertension.CARE Investigators..Clin Ther,1993,15(5):810.

3 孫鑫,譚婧,唐立,等.重新認識真實世界研究.中國循證醫(yī)學雜志,2017(2):126-130..

4 劉保延.真實世界的中醫(yī)臨床科研范式.中醫(yī)雜志,2013,54(6):451-455.

5 謝琪,江麗杰,劉保延,等.開展真實世界中醫(yī)藥效果比較研究的關(guān)鍵問題及對策的探討.世界中醫(yī)藥,2014,2014(1):28-31.

6 Sherman R E,Anderson S A,Dal Pan G J,et al.Real-World Evidence-What Is It and What Can It Tell Us?.New Engl J Med,2016,375(23):2293.

7 蘇暄.大數(shù)據(jù),帶來中醫(yī)個體化診療新視域?——訪中國中醫(yī)科學院常務(wù)副院長劉保延.中國醫(yī)藥科學,2015(1):1-3.

8 劉婕,劉保延,謝琪,等.服務(wù)于研究型醫(yī)院的門診病歷采集方法研究.中國數(shù)字醫(yī)學,2016,11(6):21-23.

9 王斌,謝琪,史華新,等.真實世界臨床科研中電子病歷數(shù)據(jù)的存儲.中醫(yī)雜志,2013,54(20):1736-1739.

10崔泳,金鐸.患者主索引(EMPI)是醫(yī)療信息系統(tǒng)的連接點.中國信息界:e醫(yī)療,2010(12):53-54.

11丁維,蔣永光,宋姚屏,等.數(shù)據(jù)挖掘及其在中醫(yī)領(lǐng)域的應用研究.數(shù)理醫(yī)藥學雜志,2007,20(3):403-404.

12謝琪,劉保延,李鯤,等.論中醫(yī)藥臨床數(shù)據(jù)的科學價值.國際中醫(yī)中藥雜志,2010,32(5):455-456.