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        慢性乙型肝炎過用寒涼思考

        2017-04-04 06:49:59吳小明
        實用中醫(yī)藥雜志 2017年11期
        關(guān)鍵詞:乙肝病毒證型研究者

        吳小明

        (浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室,浙江 杭州 310053)

        證治探討

        慢性乙型肝炎過用寒涼思考

        吳小明

        (浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室,浙江 杭州 310053)

        慢性乙肝是通過血液和體液傳播的病毒感染所致。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎,或因受西醫(yī)病毒之說的影響,多用清熱解毒類藥,以至存在過用寒涼和久服寒涼的問題,分析如下。

        1 過用寒涼的現(xiàn)狀

        有研究者總結(jié)了國內(nèi)6次會議對慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型所作的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1],在制定的證型標(biāo)準(zhǔn)中,對慢性乙型肝炎的寒性證型沒有得到重視。也有研究者對近40年來國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行評價和統(tǒng)計分析,前12位的證型分別是肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證、濕熱中阻證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證、血瘀證、氣陰兩虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,其中除脾腎陽虛證外,其他寒證均未列入[2]。由此可見中醫(yī)治療慢性乙型肝炎用藥明顯過于寒涼。有研究者對慢性乙型肝炎337例進(jìn)行回顧性調(diào)查,結(jié)果慢性乙型肝炎中醫(yī)證候是以熱證為主(48.37%),臨床治療慢性乙型肝炎的方藥是以寒性為主(75.37%),說明有相當(dāng)多的非熱性證用了寒涼藥[3]。有研究者統(tǒng)計了文獻(xiàn)中的各證型藥物使用情況,結(jié)果顯示,各證型中常用藥物組合多加入寒涼藥物,即使在脾腎陽虛型仍有白花蛇舌草等寒涼藥[4]。

        2 過用寒涼的原因

        大多研究者主張將慢性乙型肝炎歸屬為中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“郁證”、“痞滿”、“臌脹”等范疇[5-6]。因此,對慢性乙型肝炎的病因病機(jī)認(rèn)識并不一致。有研究者認(rèn)為其屬于“溫病”范疇[7],著名中醫(yī)專家劉渡舟則認(rèn)為引發(fā)乙肝的主要病因是濕熱毒邪[8]。不但如此,很多名老中醫(yī)都認(rèn)為“濕熱疫毒侵襲羈留是主要的致病因素”[9]。無論是基于溫病還是濕熱毒邪的病因認(rèn)識,都是試圖為寒涼用藥找到病因?qū)W依據(jù)。但實際上,這個病因?qū)W認(rèn)識的結(jié)論,并沒有人給出合理的論據(jù)。相反,有理由說明乙肝病毒恰恰不是所謂的“熱毒”:從病原體存活來看,細(xì)菌已經(jīng)在長期進(jìn)化過程中適應(yīng)了人體環(huán)境,均為嗜溫菌[10],而大多數(shù)病毒卻耐冷不耐熱[10]。數(shù)據(jù)表明,乙肝病毒(HBV)在37℃可存活7天,在血清中30℃~32℃可保存6個月,-20℃可保存15年,100℃10min、65℃10h或高壓蒸氣消毒可被滅活。熱有對病毒的滅活作用[10-11],主要是使病毒衣殼蛋白變性和病毒包膜的糖蛋白刺突發(fā)生變化,阻止病毒吸附于宿主細(xì)胞,熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類,使病毒不能脫殼,從而不能完成復(fù)制??梢哉J(rèn)為,乙肝病毒(HBV)更為耐冷而不耐熱,性質(zhì)屬寒,屬中醫(yī)陰邪范疇。從遺傳學(xué)的特性看,所有生物區(qū)別于非生物的基本特性之一是能夠繁衍與自身相似的后代,而在適宜的環(huán)境中其繁衍能力增強(qiáng),不適宜環(huán)境下繁衍能力受到抑制。既然病毒具有耐寒而不耐熱的特點,是不是溫?zé)岬沫h(huán)境下乙肝病毒的復(fù)制能力也會得到抑制?由于乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力較強(qiáng),而且存在于肝細(xì)胞核中,藥物不能進(jìn)入細(xì)胞核,因而即便是抗病毒西藥也只是通過抗HBV核苷(酸)來抑制病毒復(fù)制。中醫(yī)治療之所以能降低乙肝病毒DNA定量,達(dá)到臨床治療效果,關(guān)健就在于構(gòu)建或重建一個不適合乙肝病毒(HBV)生存和繁衍(復(fù)制)的環(huán)境,即《內(nèi)經(jīng)》所謂的“陰平陽秘”,而不是清除或消滅乙肝病毒(HBV)。

        有研究者認(rèn)為,雖然對慢性乙型肝炎的認(rèn)識不一,但歸結(jié)起來,其病位不外乎肝、脾、腎,病機(jī)不外乎正虛、濕熱、瘀血[8]。目前大部分研究者認(rèn)為HBV是與濕熱、疫毒緊密相關(guān),濕熱毒邪蘊(yùn)于中焦,內(nèi)熏肝膽,伏于血分是慢性乙型肝炎的基本病機(jī)[12]。其中,“濕熱之邪”被認(rèn)為是病機(jī)的關(guān)鍵,“清熱解毒利濕”被當(dāng)作治療的關(guān)鍵[5]。乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,但肝細(xì)胞的損傷并非病毒本身所致,而是主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答,免疫應(yīng)答既可以清除病毒,亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷,甚至誘導(dǎo)病毒變異[11]。這一免疫應(yīng)答與清除病毒的特點,中醫(yī)稱為“正邪相爭”。在抗病毒免疫和清除病毒的過程中,又會形成免疫復(fù)合物,類似于中醫(yī)“濕濁”、“瘀血”等病理產(chǎn)物。這一正邪斗爭既可清除病毒,也可造成肝細(xì)胞的損傷。①當(dāng)正勝邪時,即病毒的數(shù)量不多,人體特異的殺傷性T細(xì)胞(CLT)可摧毀病毒,釋放至細(xì)胞外的HBV則可被抗體中和而清除,臨床表現(xiàn)為急性肝炎,可較快恢復(fù)痊愈。此時由于正邪相爭較為激烈,故多表現(xiàn)為熱證。②當(dāng)邪正俱盛時,即病毒數(shù)量較多,機(jī)體的免疫應(yīng)答也超過正常,可迅速引起大量的肝細(xì)胞壞死,甚至肝功能衰竭,表現(xiàn)為重癥肝炎。此時正邪相爭最為激烈,熱證表現(xiàn)明顯。③當(dāng)正氣不足時,即機(jī)體免疫功能低下(紊亂),免疫反應(yīng)只能將一部分病毒和感染的肝細(xì)胞殺滅和破壞,殘留的病毒在肝內(nèi)反復(fù)復(fù)制和感染肝細(xì)胞,導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)損害而成慢性肝炎,慢性肝炎造成的肝細(xì)胞病變又可促進(jìn)纖維細(xì)胞增生,引起肝硬化[10-12]。④免疫功能缺陷,病毒感染后不能引起相應(yīng)的免疫反應(yīng),感染的肝細(xì)胞也未受到免疫性損傷,病毒在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制,機(jī)體既不能清除病毒也不損傷肝細(xì)胞,成為無癥狀的病毒攜帶者[13]。由此可見,慢性乙型肝炎,是正邪相爭的過程中,因為正氣虛弱、正不勝邪的演變與轉(zhuǎn)歸。同時,正氣受損,表現(xiàn)為肝陽肝用的不足,會使肝氣升發(fā)不及,肝的疏泄功能失常,致使“濕濁”、“瘀血”等病理產(chǎn)物不能及時排出,病情由虛致實,虛實兼夾,但本虛才是貫穿始終的病機(jī)。

        寒涼中藥對改善癥狀、恢復(fù)肝功能、調(diào)整免疫等確實有一定的療效,其原因應(yīng)當(dāng)是寒涼藥在一定程度降低了正邪相爭的烈度,即抑制了機(jī)體對乙肝病毒的免疫應(yīng)答程度,尤其是過度應(yīng)答,從而減輕了肝細(xì)胞的免疫損傷,降低了酶學(xué)指標(biāo)。長期以來,中藥試圖在抗乙肝病毒方面有所突破,先后在體外實驗研究中,篩選出上百味單味中藥,認(rèn)為對乙肝病毒具有程度不等的抑制作用,例如半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖等,但是這些中藥用于乙肝患者之后,并沒有出現(xiàn)預(yù)期的良好效果。通過中醫(yī)辨證論治治療乙肝也具有幾十年的歷史,對緩解癥狀和體征具有一定效果,但是通過正確的辨證,將乙肝病毒清除和消滅并無證據(jù)[14]??梢哉J(rèn)為,用清熱解毒類中藥治療慢性乙型肝炎可取得一定效果,但過用、久用寒涼藥反而會敗壞脾胃,損傷正氣。當(dāng)代著名老中醫(yī)李可就指出 “肝為人身元氣之萌芽,過用辛散攻伐、苦寒解毒等品,致傷肝氣”、“苦寒?dāng)闹薪箽饣?,升降乖亂,濕濁不化,陽證轉(zhuǎn)為陰,漸漸毒入血分而轉(zhuǎn)為肝硬化”[15]。

        3 肝氣本溫

        金元時期著名醫(yī)家劉完素,根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)理論,如木主春,在六氣為風(fēng)(溫),在人體為肝等,指出肝的本氣是溫,“肝本溫,虛則清”(《儒門事親·劉河間先生三消論》)。金元醫(yī)家張元素,在《素問·藏氣法時論》苦欲補(bǔ)瀉理論的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對肝的苦欲和補(bǔ)瀉治療作了說明:“肝膽:味辛補(bǔ),酸瀉;氣溫補(bǔ),涼瀉”,“肝苦急,急食甘以緩之,甘草”、“肝欲散,急食辛以散之,川芎。以辛補(bǔ)之,細(xì)辛。以酸瀉之,白芍藥”(《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》),“肝虛,以陳皮、生姜之類補(bǔ)之”(《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》),正因為肝氣本溫,順其性為補(bǔ),故溫?zé)釋Ω蝸碇v,屬補(bǔ);逆其性為瀉,故寒涼為瀉肝。補(bǔ)肝之藥,辛溫為主,如川芎、細(xì)辛、陳皮、生姜之類。維護(hù)“肝氣溫”的環(huán)境,不僅僅有助于肝氣的升發(fā)和條達(dá),從而有利于肝細(xì)胞的修復(fù),在醫(yī)學(xué)檢查上表現(xiàn)為中醫(yī)可以降低酶學(xué)指標(biāo),同時也可能是抑制乙肝病毒(HBV)生存和復(fù)制的鑰匙。

        4 結(jié) 語

        近年來中醫(yī)藥針對CHB開展了眾多干預(yù)研究,結(jié)果表明其可以從抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、提高生活質(zhì)量等多方面發(fā)揮重要作用[16]。雖然目前慢性乙型肝炎中醫(yī)藥治療研究較多,但多從“溫病”著手,以至存在過用寒涼或久服寒涼的現(xiàn)象,反映出目前現(xiàn)行的中醫(yī)辨證治療尚不完全符合慢性乙型肝炎臨床實際。明確乙肝病毒的性質(zhì),遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想,維護(hù)“肝氣溫”的環(huán)境,從溫論治,可能是抑制乙肝病毒(HBV)復(fù)制、提高治療慢性乙型肝炎療效的鑰匙。

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        R256.431.262

        B

        1004-2814(2017)11-1341-02

        2017-06-22

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