王瑞茵 黃鐵群 張 晉 侯丕華

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029； 2 中日友好醫(yī)院干部保健綜合科,北京,100029; 3 山西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病二科,太原,030013)

綜 述

脈壓與心腦血管疾病及靶器官損害的中西醫(yī)研究進(jìn)展

王瑞茵1黃鐵群2張 晉3侯丕華2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029； 2 中日友好醫(yī)院干部保健綜合科,北京,100029; 3 山西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病二科,太原,030013)

脈壓是心腦血管病的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子，已成為心腦血管病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。大量臨床研究顯示，脈壓不僅與冠心病、心肌肥厚、心力衰竭、心律失常、大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也與腦血管疾病、腎功能損害關(guān)系密切。中醫(yī)古籍中雖沒有相關(guān)論述，但近年來(lái)中醫(yī)對(duì)脈壓增大的研究也層出不窮，中醫(yī)辨證主要集中在腎虛、瘀血和痰濕等方面，多用補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)和清化痰濕等治法指導(dǎo)用藥，攻補(bǔ)兼施、各有側(cè)重。本文綜述了中西醫(yī)在脈壓方面的研究進(jìn)展，為今后對(duì)脈壓更加廣泛、深入、細(xì)致、長(zhǎng)期的研究提供思路和搭建平臺(tái)。

脈壓；心腦血管疾??；中醫(yī)研究

近年來(lái)，隨著對(duì)收縮壓的重視和大動(dòng)脈彈性功能的大量研究，脈壓(Pulse Pressure，PP)彈性指標(biāo)已成為心腦血管病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道[1]，人群的平均PP約40 mmHg，有隨年齡增加的趨勢(shì)，60歲以后增加更明顯。PP增大可明顯加速動(dòng)脈硬化的過(guò)程，PP與動(dòng)脈硬化互為因果，形成惡性循環(huán)。研究表明，寬PP導(dǎo)致動(dòng)脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的變性及斷裂，加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓事件的發(fā)生，并使冠脈微小動(dòng)脈重構(gòu)，降低冠脈血流儲(chǔ)備力。相對(duì)高的收縮壓(Systolic Pressure，SBP)可直接增大收縮期心室負(fù)荷，促成心室肥大、心力衰竭，并增大心肌耗氧量；而相對(duì)的低舒張壓(Diastole Pressure，DBP)則降低冠脈供血，當(dāng)存在心肌肥大時(shí)更為顯著。另外，高PP時(shí)切應(yīng)力的變化尚可使斑塊纖維帽的張力增大，導(dǎo)致斑塊易于破裂，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定。大量臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)揭示，PP是心腦血管事件的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，PP增大，增加了對(duì)心腦血管的損害，進(jìn)而造成心腦血管事件的發(fā)病率增高。本文就近年來(lái)中西醫(yī)對(duì)脈壓的研究進(jìn)展做一綜述。

1 脈壓與心血管疾病

1.1 脈壓與冠心病、心律失常 PP不僅是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子，且可作為反映冠狀動(dòng)脈病變程度的有效指標(biāo)，更與復(fù)雜性心律失常的發(fā)生率密切相關(guān)。Tokitsu等[2]研究顯示高PP冠心病患者(n=188)比低PP的冠心病患者(n=313)有更高的心血管事件發(fā)生率，PP是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。哈斯高娃[3]選取90例冠心病患者作為研究組，同時(shí)選取同期體檢健康者60例作為對(duì)照組，進(jìn)行PP水平檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同病變支數(shù)、冠脈狹窄程度的患者，PP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。顧漢民等[4]研究顯示PP≥50 mmHg的高血壓患者,其復(fù)雜性心律失常的發(fā)生率較PP<50 mmHg的患者明顯增加。謝潔等[5]研究依據(jù)24 h平均脈壓將冠心病合并高血壓154例分為A(PP<50 mmHg)、B(PP≥50 mmHg)2組，對(duì)比冠狀動(dòng)脈病變程度及心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組患者3支病變發(fā)生率及病變血管支數(shù)顯著高于A組(P<0.01),復(fù)雜性心律失常的發(fā)生率明顯高于A組。從以上研究可知，PP升高，預(yù)示冠心病和復(fù)雜性心律失常的發(fā)病率升高，應(yīng)予高度重視。

1.2 脈壓與心肌肥厚、心力衰竭 高血壓是導(dǎo)致心肌肥厚的主要病因之一，高血壓患者PP增大與左室肥厚(LVH)的發(fā)生更是密切相關(guān)，最終可發(fā)生心力衰竭。于秀珍等[6]對(duì)住院確診的老年高血壓患者191例按24 h動(dòng)態(tài)平均脈壓(Average Pulse Pressure，APP)分為低脈壓組(24 h APP<60 mmHg，n=136)和高脈壓組(24 h APP≥60 mmHg，n=55),計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)，簡(jiǎn)單線性回歸后發(fā)現(xiàn)24 h APP、24動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)(APPI)為左心室肥厚的危險(xiǎn)因素，多元逐步線性回歸分析提示24 h APPI為左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫宏貞[7]在研究PP與心肌肥厚時(shí)得出脈壓越大，左室肥厚的發(fā)生率越高的結(jié)論。林澤鵬等[8]將336例老年高血壓患者，依據(jù)PP水平，分為≤48、49～58、59～68、>68 mmHg 4個(gè)組，用logistic回歸分析各組PP與心功能、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)及高敏C反應(yīng)蛋白(High Sensitization C Reactive Protein,hs-CRP)的相關(guān)性。結(jié)果提示隨著PP逐漸增大，血清VEGF和hs-CRP水平均明顯增高(P<0.01)，左心室收縮及舒張功能均明顯降低(P<0.05，P<0.01)，從而證明PP與老年高血壓患者左心功能不全發(fā)生存在明顯的相關(guān)性。梁文楚等[9]將62例器質(zhì)性心臟病患者分合并心力衰竭者和無(wú)心力衰竭者2組，測(cè)定2組24 h平均脈壓差水平并進(jìn)行比較。結(jié)果顯示心力衰竭組24 h平均脈壓差水平較對(duì)照組高(P<0.01)。由此可見，PP升高與心肌肥厚、心力衰竭密切相關(guān)。

1.3 脈壓與大動(dòng)脈病變 有研究顯示，PP增大與大動(dòng)脈彈性和順應(yīng)性改變密切相關(guān)，是反映大動(dòng)脈硬化的一個(gè)重要指標(biāo)。王海燕等[10]選擇高血壓患者68例記錄24 h APP和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度并判斷頸動(dòng)脈硬化，Logistic回歸分析顯示高血壓患者APP越大，頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率越高，APP是頸動(dòng)脈硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。宋宇新[11]選擇本院2年期間45例老年單純收縮期高血壓患者，對(duì)比脈壓正?；颊撸l(fā)現(xiàn)脈壓與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，脈壓增加，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加，得出脈壓是老年單純收縮期患者動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子。姜成[12]也得到了相似的結(jié)論?？梢?，脈壓是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因子。

2 脈壓與腦血管疾病

近年來(lái)大量的研究也已證明PP是中老年人腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，Okada K[13]證實(shí)了在中年人，PP不僅與腦卒中有關(guān)，且隨著PP的增大，腦卒中的患病率亦隨之增加。相春霞等[14]選取1 881例缺血性腦卒中患者，采用Logistic回歸分析不同脈壓水平住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，得出脈壓是缺血性腦卒中住院期間死亡的危險(xiǎn)因素，PP≥70 mmHg死亡的危險(xiǎn)性更大。祖琳娜等[15]研究顯示脈壓水平與缺血性腦卒中的患病率成正相關(guān),隨PP的增高，患病率逐漸增高。

3 脈壓與腎損害

PP增大可累及到腎臟。微量白蛋白尿是反映腎臟早期受損的敏感指標(biāo)。黃琳[16]等將100例符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病腎損害患者分為50 mmHg≤APP<60 mmHg和APP≥60 mmHg 2組。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)24 h APP≥50 mmHg即出現(xiàn)了尿微量蛋白異常等早期腎功能損害，并且隨著脈壓的增加，腎功能損害程度加重。侯金泓[17]等對(duì)年齡≥60歲的健康體檢者9695例分為1組(PP<40 mmHg)、2組(40 mmHg≤PP<50 mmHg)、3組(50 mmHg≤PP<60 mmHg)、4組(PP≥60 mmHg)，隨訪24～63個(gè)月，平均隨訪(50.84±4.83)個(gè)月，用Kaplan-Meier法及多因素Cox回歸模型分析脈壓與遠(yuǎn)期腎功能的影響，結(jié)果1組、2組、3組、4組腎功能影響分別是11、71、81和189例，比較后P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明脈壓是老年人遠(yuǎn)期腎功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著PP的增大,腎損害程度也隨之加重。

4 影響脈壓的西藥

目前并沒有直接縮小PP的藥物，對(duì)降低PP作用有效的藥物即部分降壓藥物，其中有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker,ARB)、鈣拮抗劑和噻嗪類利尿藥,鈣受體阻滯劑仍存在較多爭(zhēng)議?，F(xiàn)研究得知，在這5種降壓藥物中，利尿劑對(duì)PP的作用最強(qiáng)，ACEI/ARB次之，鈣拮抗劑最弱。江鳳等[18]研究比較2種降壓藥物非洛地平和貝那普利對(duì)高血壓病患者動(dòng)態(tài)脈壓及左室肥厚的影響，結(jié)果顯示非洛地平和貝那普利均能降低動(dòng)態(tài)PP，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，而以貝那普利更為明顯。劉亞等[19]比較了氫氯噻嗪、阿替洛爾、卡托普利3種降壓藥物對(duì)高血壓病患者24 hAPP的影響，結(jié)果顯示氫氯噻嗪降低PP作用大于阿替洛爾和卡托普利(P<0.05)。目前少有單藥對(duì)脈壓的研究，多是聯(lián)合用藥。另外，也有報(bào)道，硝酸脂類、他汀類藥物、補(bǔ)充葉酸和維生素B6等，可能對(duì)PP產(chǎn)生一定的影響。

5 中醫(yī)對(duì)脈壓的研究

中醫(yī)沒有脈壓之名稱，古籍中未見有相關(guān)論述，現(xiàn)代中醫(yī)研究也只是沿用西醫(yī)的名稱及概念，未設(shè)立相應(yīng)中醫(yī)病名。我們閱讀了近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，主要通過(guò)有關(guān)涉及脈壓(主要為老年高血壓、單純收縮期高血壓等)的中醫(yī)研究進(jìn)行綜合分析歸納，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，認(rèn)為脈壓增大中醫(yī)辨證主要為腎虛、瘀血和痰濕所致，即腎氣不足、瘀血阻滯、痰濁內(nèi)蘊(yùn)。

5.1 從腎論治 脈壓增大最常見于老年高血壓和老年單純收縮期高血壓患者，肝腎虧虛為其根本，病位在肝，根源在腎，腎氣虧虛，精髓不足，水不涵木，肝陽(yáng)亢于上，病程冗長(zhǎng)，多逐漸由虛至實(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致五臟功能的失調(diào)。隨著年齡的增加，腎虛是必然的生理病理改變，脈壓增大也是其臨床表現(xiàn)特征之一，從腎論治，符合中醫(yī)理論原則。蘇文革[20]即用補(bǔ)腎活血法治療老年高血壓患者，在常規(guī)降壓藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血法，選用桑仙顆粒(桑寄生、淫羊藿、川芎、丹參等組成)治療，改善肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度、降低SBP水平大于DBP水平，明顯縮小PP水平，從而證明補(bǔ)腎活血中藥對(duì)降低動(dòng)脈壁粥樣硬化、改善動(dòng)脈彈性，縮小PP水平有一定效果。馬國(guó)華[21]認(rèn)為肝腎虧虛為老年高血壓的根本，腎氣不足，腎水虧虛，導(dǎo)致肝陰不足、肝陽(yáng)有余，出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)，腎精虧于下，肝陽(yáng)亢于上；使用三甲復(fù)脈湯調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)肝腎為主，聯(lián)合硝苯地平緩釋片治療老年單純收縮期高血壓60例，與單純西藥治療組比較，聯(lián)合治療組SBP、PP明顯低于治療前，而DBP則無(wú)明顯變化，從而證明三甲復(fù)脈湯在有效降壓的同時(shí)能使PP縮小，增加了降壓的安全性。王燕等[22]也認(rèn)為老年高血壓病本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛者應(yīng)以腎氣不足為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主；用苯磺酸氨氯地平合補(bǔ)腎活血湯(藥物組成：生地黃20 g、山藥15 g、山茱萸20 g、黃芪15 g、當(dāng)歸9 g、桃仁10 g、川芎9 g、天麻12 g、鉤藤10 g、半夏10 g、膽南星9 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、木香9 g、雞內(nèi)金12 g、石菖蒲30 g、遠(yuǎn)志30 g、甘草6 g等)治療，研究結(jié)果顯示，對(duì)于PP增大的患者，服用補(bǔ)腎活血湯，不僅可以有效減少PP，而且可以改善由于PP增大引起的各種不適癥狀，以及降壓藥物引起的不良反應(yīng)。

5.2 從瘀血論治 瘀血是中醫(yī)主要致病因素之一，同時(shí)也是一種病理產(chǎn)物；瘀血不僅僅只是外在所見的瘀斑、疼痛、唇舌暗紫等，現(xiàn)代研究可知，體內(nèi)積聚、動(dòng)脈硬化、臟器血管梗死等諸種組織器官改變，以及冠心病、腦梗死等多種臨床常見疾病，也均離不開瘀血之病因。老年后氣虛精虧、臟腑功能衰退、陰陽(yáng)失衡、氣血運(yùn)行澀滯、瘀血內(nèi)生，故瘀血常伴隨多種疾病同時(shí)出現(xiàn)、表現(xiàn)在疾病中、與疾病共存。PP增大是動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈順應(yīng)性減低等多種病因?qū)е拢R床實(shí)踐證明，活血化瘀通絡(luò)治療，可改善其癥狀和預(yù)后。張靜[23]選擇冠心病合并高血壓的患者，使用普伐他汀與益氣通絡(luò)活血的“通心絡(luò)”(人參、水蛭、全蝎、赤芍、蜈蚣等組成)聯(lián)用，明顯改善了此類患者的PP，并預(yù)測(cè)可能將改善其預(yù)后。莊微等[24]研究認(rèn)為PP>40 mmHg時(shí)，中醫(yī)辨證以心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型最為多見，提示PP與冠心病中醫(yī)證型間確有一定的內(nèi)在關(guān)系，可能痰、瘀等病理因素對(duì)動(dòng)脈硬化有一定的影響，從而在臨床表現(xiàn)為PP增大。于鳳秀[25]觀察了具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀功效的健心膠囊(黨參、三七、甘松)對(duì)冠心病PP的影響，發(fā)現(xiàn)該藥同卡托普利一樣，有較好的降低PP的作用，而這種作用是通過(guò)軟化血管、降低管壁張力、改善血管的順應(yīng)性實(shí)現(xiàn)的。該研究也進(jìn)一步證實(shí)了益氣養(yǎng)血、活血化瘀治療，通過(guò)改善心和血管功能的效應(yīng)以達(dá)到降低脈壓的作用。

5.3 從痰濕論治 中年以后，正氣漸虧，氣血津液運(yùn)化無(wú)力，化生痰濕，產(chǎn)生壅滯；或濕濁凝聚，氣機(jī)不暢，聚而為痰；或痰濁上犯，血運(yùn)不暢，痰濕互結(jié)，瘀阻經(jīng)脈，皆可導(dǎo)致多種病癥。與瘀血相同，痰濕即可為因，也可為果。王雄等[26]研究證明，高血壓中醫(yī)辨證為痰證的患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐步上升，并針對(duì)患病比例高的痰濕壅盛型高血壓患者，給予替米沙坦與痰熱清注射液聯(lián)合運(yùn)用，與對(duì)照組比較，血壓、脈壓均明顯降低，同時(shí)，多種炎性反應(yīng)因子水平也有了顯著的降低。PP增大多并見于老年高血壓、單純收縮期高血壓、體位性低血壓及冠心病等多種老年心腦血管疾病之中，其多虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎氣不足為主，標(biāo)實(shí)則以血瘀、痰濁最為常見，臨證之中，雖有從腎論治、從瘀從痰論治之側(cè)重，但多兼顧并施，補(bǔ)腎、活血、化痰并舉，靈活變通。

綜上所述，隨著流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的研究，PP增大已被證實(shí)是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子或心血管病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。減少血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)、改善動(dòng)脈順應(yīng)性、降低總外周血管阻力、縮小脈壓將是心腦血管疾病防治的重要目標(biāo)之一，然而目前尚沒有明確降低PP的藥物，中醫(yī)研究也剛剛起步，多是在高血壓、冠心病、腦卒中等疾病治療中觀察中藥對(duì)PP的影響，尚少見有對(duì)PP的專門論述和病因病機(jī)分析，且研究的樣本量小、觀察療程短、長(zhǎng)期效果不確定。對(duì)于PP的認(rèn)識(shí)和干預(yù)，將是中醫(yī)“未病先治、知病防變”思想的具體運(yùn)用，今后在此方面當(dāng)給予更多關(guān)注，不僅在治療各種基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上降低脈壓，更需對(duì)脈壓進(jìn)行專項(xiàng)研究，多中心、大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間、多角度、系統(tǒng)的探討其發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)辨治特點(diǎn)和規(guī)律，力爭(zhēng)形成中醫(yī)專證、出臺(tái)論治規(guī)范，在臨床實(shí)踐中尋找出行之有效的方藥，為中老年醫(yī)學(xué)做出更大貢獻(xiàn)。

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(2016-06-06收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Research Progress in Integrated Chinese and Western Medicine on Pulse Pressure and Cardio-Cerebral Vascular Diseases and Target Organ Damage

Wang Ruiyin1,Huang Tiequn2,Zhang Jin3,Hou Pihua2

(1BeijingUniversityofChinesemedicine,Beijing100029,China; 2CadresHealthCareGeneralDepartment,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China; 3GeriatricsSecondDepartment,IntegratedChineseandWesternMedicineHospitalofShanxiProvince,Taiyuan030013,China)

Pulse pressure is an important independent risk factor for cardiovascular and cerebrovascular disease and has become a hotspot in the field. Numerous clinical studies have shown that pulse pressure is not only associated with coronary heart disease,cardiac hypertrophy,heart failure,arrhythmia,atherosclerosis,but also closely related to cerebral vascular disease and renal damage. Although not mentioned in ancient traditional Chinese medicine books of,TCM researches on pulse pressure constantly has been carried out in recent years,mainly focusing on kidney deficiency,blood stasis and phlegm dampness and so on. The medication principle is for tonifying kidney and activating blood circulation,removing blood stasis and dredging collateral or eliminating dampness and resolving phlegm. Reviewing the research progress of both traditional Chinese and Western medicine on pulse pressure,this paper is to provide ideas and platform for more extensive,deep,detailed and long-term studies in the future.

Pulse pressure; Cardio-cerebral vascular diseases; Traditional Chinese medicine research

中日友好醫(yī)院院級(jí)課題(編號(hào):W2013BJ24)“老年體位性低血壓中醫(yī)證型分布規(guī)律及中藥干預(yù)療效的研究”

王瑞茵(1989.05—)，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，E-mail：wangruiyin7@sina.cn

侯丕華(1962.01—)，女，醫(yī)學(xué)碩士,教授,主任醫(yī)師,中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病,E-mail:houpihua@sina.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.059