周亞兵 吳 敏 虞堅(jiān)爾

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200092； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)兒科研究所，上海，200071)

徐小圃診治小兒丹痧學(xué)術(shù)思想探析

周亞兵1吳 敏1虞堅(jiān)爾2

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200092； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)兒科研究所，上海，200071)

探討海派徐氏兒科徐小圃先生診治小兒時(shí)行丹痧臨床學(xué)術(shù)思想，徐氏按丹痧病程、標(biāo)本緩急，以六經(jīng)和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為基礎(chǔ)，分期辨治，發(fā)病初期，病在氣分，邪犯肺衛(wèi)，宜辛涼透達(dá)；出疹期，病在營(yíng)血，肺胃熱盛，宜清瀉肺胃、解毒涼營(yíng)；病之后期，屬瘟邪勢(shì)衰，氣陰耗傷證，宜佐滋陰益氣。

@ 徐小圃；丹痧；猩紅熱；學(xué)術(shù)思想

@ Xu Xiaopu; Dan Sha; Scarlet fever; Academic thought

近百年來，海派中醫(yī)兒科流派紛呈、蓬勃發(fā)展，以徐小圃(1887—1959)為代表的徐氏兒科影響最為深遠(yuǎn)。小圃名放，上海寶山人，師承其父徐杏圃先生，行醫(yī)之初重“小兒純陽(yáng)，無煩益火”“小兒熱病最多”，用藥主清；隨臨床經(jīng)驗(yàn)累積，受祝味菊啟發(fā)，重視溫陽(yáng)扶正思想，崇尚仲景之學(xué)，臨證立法用藥多宗《傷寒論》《金匱要略》[1]。

丹痧，又稱“爛喉痧”“疫喉痧”“爛喉丹痧”，系溫?zé)嵋叨窘?jīng)口鼻或皮膚傷口侵入，上沖咽喉，外竄肌膚所致熱性傳染病，以發(fā)熱、咽喉腫痛、糜爛，皮膚彌漫性猩紅疹點(diǎn)為臨床表現(xiàn)，少數(shù)可并發(fā)心悸、水腫、痹癥等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是A組溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病，因無有效疫苗，每年均有疫情報(bào)道，2005—2011年中國(guó)共報(bào)道猩紅熱病例225 538例，死亡5例，15歲以下兒童和青少年為主，男女性別比1.6∶1，春、冬易發(fā)，長(zhǎng)江以北發(fā)病率更高[2]，具有強(qiáng)烈的傳染性。我們?cè)诒疚臄M分析3個(gè)丹痧病案，管窺徐氏診治丹痧學(xué)術(shù)思想。

1 丹痧簡(jiǎn)史

在我國(guó)明朝之前醫(yī)籍中，未見丹痧臨床記載。醫(yī)史學(xué)家多傾向丹痧由外來傳入，陸淵雷認(rèn)為“猩紅熱為歐美北部寒帶之流行病，遜雍正開始入中國(guó)”[3]。推測(cè)是隨著18世紀(jì)沿海商埠開放，丹痧由國(guó)外傳入，始見于哈爾濱、天津、上海等口岸，后逐漸向內(nèi)地傳播[4]。19世紀(jì)開始大面積流行，并有四次大流行(1785年、1840年、1856年、1901年)，加上零散流行達(dá)數(shù)十次之多，導(dǎo)致成千上萬人喪失生命[5]。1729年，尤在涇《金匱翼》首次記載爛喉痧的吹喉方“錫類散”[6]。1746年，葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·疫門》詳細(xì)記載猩紅熱病例：“喉痛，丹疹，舌如硃(楊梅舌)，神躁暮昏。”1801年，陳耕道著《疫痧草》是首部猩紅熱專著，該書總結(jié)前人診療經(jīng)驗(yàn)，據(jù)病程發(fā)展制定“疏達(dá)、清散、清化、下奪、救液”的五大基本治法[7]。

2 丹痧系痧毒疫癘致肺胃熱盛

丹痧乃機(jī)體感受痧毒疫癘之氣，乘冬春非時(shí)之氣，由口鼻而入，熱擾肺胃。小圃先生推崇陳耕道《疫痧草》對(duì)丹痧的論述，“疫痧之毒有感而發(fā)，有傳染。天有郁蒸之氣，霾霧之施，其人正氣適虧，口鼻吸受其毒而發(fā)者；家有疫痧之人，吸受患者之毒而發(fā)者為傳染”“有感而發(fā)”“傳染”“口鼻吸受”等科學(xué)揭示猩紅熱傳染病學(xué)特征。小圃先生認(rèn)為痧毒疫癘之氣多發(fā)于天時(shí)寒溫不定之時(shí)，由口鼻咽喉等肺胃門戶進(jìn)入；疫毒上攻咽喉則咽部充血、乳蛾紅腫；疫毒內(nèi)郁，蒸迫肺胃則熱毒外溢肌膚為丹疹；熱毒內(nèi)陷心營(yíng)則神昏痙厥；病之后期則可見熱盛傷津、陰液耗損、毒熱未清的證候。

3 宗六經(jīng)辨證 辨衛(wèi)氣營(yíng)血

小圃先生診治外感病多以《傷寒論》六經(jīng)辨證為主，融會(huì)溫病學(xué)思想，并采諸家之長(zhǎng)，治療上多為辛溫辛涼并用、祛邪扶正兼施。徐氏醫(yī)案論及六經(jīng)辨證之處不多，但處方用藥始終不離六經(jīng)，以分階段、定病位、辨寒熱虛實(shí)來診病。小圃先生認(rèn)為小兒外感病遵循由表入里進(jìn)程，即“肌表—咽喉—肺系—久病入腎”[8]，并依病程階段、標(biāo)本緩急進(jìn)行分期辨治。丹痧發(fā)病初期，病在氣分，邪犯肺衛(wèi)，宜辛涼透達(dá)；出疹期，病在營(yíng)血，肺胃熱盛，宜清瀉肺胃、解毒涼營(yíng)；病之后期，屬瘟邪勢(shì)衰，氣陰耗傷證，宜佐滋陰益氣。

3.1 丹痧初期邪在肺衛(wèi)宜辛涼宣透 丹痧初期證見發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，丹痧隱現(xiàn)，其病在表，屬邪犯肺衛(wèi)。小圃宗陳耕道“疏散、清散、清化、下奪、救液”五法，并借鑒何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒姘Y療法》明訓(xùn)：“醫(yī)家見其火熱甚也，率投以犀、羚、芩、連、梔、柏、膏、知之類，寒涼強(qiáng)遏，輒至隱伏昏閉，或喉爛廢食，延挨不治；或便瀉內(nèi)陷，轉(zhuǎn)眼兇危。初起時(shí)，急進(jìn)解肌散表，使溫毒外達(dá)”，疫喉疹初起，為外邪搏擊為患，宜清涼宣化，驅(qū)邪外出，不宜早用大劑苦寒藥物。葉天士云：“初起之時(shí)，頻用解肌表散，溫毒外達(dá)，多有生者，寒涼強(qiáng)遏，多致不救”。若早用苦寒，強(qiáng)遏熱邪，致疫邪冰伏于內(nèi)，不能透達(dá)于外，正氣亦因之而遭克伐，此即“火郁則發(fā)之”之意。故初期多以表散為主，多用豆豉、荊芥、薄荷、白僵蠶、蟬蛻以疏表透疹。案一：某，傳染丹痧，身熱汗微，喉蛾腫痛，咳嗆不暢；苔薄白，脈浮數(shù)。邪未化熱，治以疏達(dá)。7日之內(nèi)，不變則佳。處方：淡豆豉9 g、薄荷3 g(后下)、牛蒡子9 g、制僵蠶9 g、玉桔梗6 g、馬勃4.5 g(包)、蟬蛻4.5 g、荊芥4.5 g、射干6 g、廣郁金9 g、象貝母12 g、朱赤苓12 g。按：丹痧初起，首先犯肺，邪郁肌表，正邪交爭(zhēng)而見惡寒發(fā)熱等。小圃先生多宗夏春農(nóng)《疫喉淺論》清咽梔豉湯(梔子、豆豉、金銀花、薄荷、牛蒡子、甘草、犀角、白僵蠶、連翹、桔梗、馬勃、蟬蛻、蘆根、燈芯、竹葉)[9]，該方主治治疫喉邪郁未透，內(nèi)火已熾，咽喉紅腫白腐，壯熱汗少，痧隱不齊，心煩懊惱，舌干口渴。丹痧初起以解表透疹為主，淡豆豉解表除煩解毒、荊芥祛風(fēng)解表透疹、薄荷宣散風(fēng)熱，清頭目、透疹，蟬蛻疏散風(fēng)熱、利咽透疹，牛蒡子疏散風(fēng)熱、透疹利咽；同時(shí)，予僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)利咽，以防邪熱動(dòng)風(fēng)；桔梗、射干、馬勃、象貝、郁金等宣肺利咽，防邪氣內(nèi)陷嬌臟。

3.2 毒熾氣營(yíng)，肺胃熱盛，宜清熱涼營(yíng) 隨著邪毒入里，由咽喉進(jìn)入肺胃，咽通于胃，喉通于肺，肺胃邪熱蒸騰，上熏咽喉而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚至熱毒灼傷致潰爛白腐。肺主皮毛，邪毒循經(jīng)外竄肌表，則皮疹猩紅如丹，其病在里，屬營(yíng)衛(wèi)毒熾，肺胃熱盛。案二：某，身熱3日，丹痧密布，乳蛾腫腐；苔薄白尖紅，脈弦數(shù)。治以辛涼。處方：淡豆豉9 g、炒白僵蠶9 g、廣郁金9 g、牛蒡子9 g、象貝母12 g、桔梗4.5 g、薄荷3 g(后下)、白杏仁12 g、橘絡(luò)4.5 g、竹茹6 g、馬勃4.5 g(包)、活磁石30 g(先煎)。1劑。二診：丹痧4日，熱未解，腑秘2日；舌光紅，脈弦數(shù)。再以辛涼。處方：淡豆豉9 g、炒白僵蠶9 g、廣郁金9 g、牛蒡子9 g、象貝母12 g、薄荷3 g(后下)、冬桑葉9 g、蟬蛻4.5 g、焦山梔子9 g、全瓜蔞18 g、朱茯神12 g、活磁石30 g(先煎)。1劑。按：小兒身熱3日就診，丹痧密布，乳蛾腫腐，4日腑秘不通，舌質(zhì)光紅，脈弦數(shù)，營(yíng)血毒熾，肺胃熱盛，首重辛涼，宜清瀉肺胃、解毒涼血利咽。陳耕道云“疫火內(nèi)熾者，清化之。表邪末也，火熾本也。疫由疫而發(fā)者，灼然無汗，疹隱成片，喉爛神煩，一時(shí)并見”，“此時(shí)不重用清化之品，如杯水車薪無濟(jì)耳”。小圃先生以淡豆豉解表除煩解毒外，加重白僵蠶、馬勃、牛蒡子、薄荷、郁金、象貝宣肺清泄肺衛(wèi)熱盛、利咽解毒，焦山梔子清泄上中焦肺胃之熱，杏仁宣肺潤(rùn)腸通腑氣，橘絡(luò)化痰，竹茹助橘絡(luò)、象貝清化痰熱，兼除煩止嘔，活磁石咸寒以鎮(zhèn)靜安神以防熱擾心神。肺與大腸相表里，全瓜蔞清熱滌痰兼潤(rùn)腸，邪從腑氣而出，是清瀉肺胃之良藥。

3.3 余邪未清傷陰耗氣，宜養(yǎng)陰益氣 丹痧疫毒，隨著邪退正復(fù)，余熱毒邪耗液傷津而見津液虧耗，氣隨津脫之象，治宜肅清余毒，兼以益氣養(yǎng)陰。小圃先生常謂小兒“陰為體，陽(yáng)為用”，醫(yī)者必須洞悉小兒陽(yáng)氣升降出入之機(jī)，處方用藥應(yīng)時(shí)時(shí)心念扶正，固護(hù)小兒真陽(yáng)，強(qiáng)健小兒中氣，不可疏于病后調(diào)護(hù)，勿使正氣未復(fù)，新邪復(fù)生。案二：某，一診、二診同前(略)。三診：藥后熱降，略有咳嗆；舌光，脈弦數(shù)。再以清化。處方：冬桑葉9 g、象貝母12 g、冬瓜子15 g、蟬蛻4.5 g、連翹12 g、銀花12 g、杏仁12 g、白蒺藜12 g、朱茯神12 g、活磁石30 g(先煎)。1劑。四診：咳嗆未除，齒齦紅腫，舌中無苔，脈弦緩，再以清化養(yǎng)陰。處方：鮮金斛12 g、象貝母12 g、冬瓜子15 g、鮮生地黃15 g、連翹12 g、金銀花12 g、杏仁12 g、竹葉12 g、朱茯神12 g、活磁石30 g(先煎)。連服3劑而愈[8]。按：明代萬全云“小兒純陽(yáng)之體，陰陽(yáng)不可偏傷。”溫?zé)岫拘白苽挝戈幗?，氣隨液脫而見舌光，加之口服寒涼之劑直折中陽(yáng)，脾失健運(yùn)，水谷不納，致氣津難復(fù)。因此，小圃先生在繼用金銀花、連翹、竹葉等“清化”基礎(chǔ)上，加鮮石斛以滋養(yǎng)肺胃之陰，生地涼血清熱、生津養(yǎng)陰，象貝、冬瓜子清肺化痰消癰。脈見弦數(shù)，恐邪傷陰津，陰虛風(fēng)動(dòng)，邪陷心肝，予朱茯苓、活磁石鎮(zhèn)靜安神。

3.4 余邪流注關(guān)節(jié)，宜祛風(fēng)勝濕通絡(luò) 丹痧發(fā)展過程中或者恢復(fù)期，因邪毒熾盛，傷于心絡(luò)，耗傷氣陰，心失所養(yǎng)而致心神不寧、心悸、脈結(jié)代等；或毒熱未清，余邪熱毒流竄筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫疼痛灼熱、屈伸不利之痹癥。案三：某，丹痧8日，熱復(fù)作，頭痛腹痛，骨節(jié)疼痛；舌淡紅，脈弦數(shù)。余邪留戀，再以兩顧。處方：鮮金斛12 g、蔓荊子12 g、朱茯神12 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、牛蒡子9 g、忍冬藤12 g、活磁石30 g(先煎)、全瓜蔞15 g、絲瓜絡(luò)9 g、綠豆衣12 g、絡(luò)石藤12 g。2劑。二診：熱得解，骨節(jié)疼痛得減；舌起薄苔，脈緩。余邪留戀，再宗前法。處方：羌活9 g、桑枝12 g(酒炒)、秦艽9 g(酒炒)、松毛9 g、牛蒡子9 g、忍冬藤12 g、活磁石30 g(先煎)、全瓜蔞15 g、絲瓜絡(luò)9 g、綠豆衣12 g、朱茯神12 g。2劑。再診：諸恙均除，舌有薄苔，脈濡緩，再宗前法而愈[8]。按：患兒丹痧8日后，熱復(fù)作，頭痛腹痛，骨節(jié)疼痛，此為余邪熱毒，流竄筋骨關(guān)節(jié)所致，在清熱解毒基礎(chǔ)上，加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛；忍冬藤、絡(luò)石藤清熱解毒兼祛風(fēng)透絡(luò)，絲瓜絡(luò)擅通絡(luò)、緩痹癥拘攣。佐綠豆衣清熱解毒、消腫解痙。2日后，熱勢(shì)退，遂加桑枝、秦艽、松毛等祛風(fēng)通絡(luò)。治療中，徐氏始終以活磁石潛陽(yáng)納氣，鎮(zhèn)驚安神，似“定海神針”防邪入心肝、內(nèi)陷厥陰。

4 防傳變 安未受邪之地

小圃先生認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)具有既病防變的全局觀。小兒“肉脆，血少，氣弱”，為稚陰稚陽(yáng)之體，易虛易實(shí)，易寒易熱，心肝有余，傳變迅速，?，F(xiàn)虛實(shí)寒熱夾雜或邪戀正虛之癥，因此應(yīng)時(shí)時(shí)防邪內(nèi)陷，并顧護(hù)陽(yáng)氣。“陰為體，陽(yáng)為用，陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身動(dòng)力，在病理情況下是抗病主力，而在兒科尤為重要”[10]，始終將固護(hù)小兒一息稚陽(yáng)置于至重之位。同時(shí)注意診治小兒宜中病即止，扶正不助邪，祛邪不傷正。

5 重四診 明辨證

小圃先生言“兒科古稱啞科，審證察色不可粗心大意?！迸R證必首查其神貌七竅，以手拭其身熱，有無汗出，汗之冷熱，聞其氣息，察其口咽舌脈，審證察色必一絲不茍。尤其擅長(zhǎng)望診，對(duì)于錢乙、夏禹鑄等的“望面色，審苗竅”深有體會(huì)，對(duì)舌苔、舌質(zhì)、咽喉、齒齦、皮疹等均一一檢查，從不遺漏[11]。重視切脈，主張辨證識(shí)病必須脈證相參，反對(duì)“小兒氣血未充，脈無可診”之說。強(qiáng)調(diào)盡可能在小兒安定狀態(tài)下切脈，以免引起患兒驚恐、啼哭，擾亂氣息，影響脈診的精確性。脈呈弦象，多屬肝旺風(fēng)動(dòng)，或是將發(fā)驚風(fēng)之兆[12]。

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(2016-06-26收稿 責(zé)任編輯：白樺)

This paper is to explore the academic thoughts of Xu Xiaopu′s clinical treatment for pediatric scarlet fever. According to the disease course and syndromes and root causes,Xu treats patients in different stages focusing on syndrome differentiation of Qi and blood and six meridians. At the early stage of the disease,the disease remains in qi stage,evilness invades the lung,and the treatment for this stage should use pungent and cool medicinal. At the rash stage,disease goes into the blood stage with exuberance of lung and stomach heat,so treatment should be clearing lung and stomach,cooling the blood and removing toxins. At the late stage of the disease,it becomes warm disease and qi and yin are damaged so treatment should tonify yin and nourish qi.

R249；R272.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.057

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-RCPY-3-1017)；上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：14140903000)；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?國(guó)家中醫(yī)藥管理局)(編號(hào)：ZJ0901EK013)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2010L70A)

周亞兵(1975.05—)，男，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床和基礎(chǔ)研究，E-mail：zhyabing@126.com

Xu Xiaopu′s Academic Thoughts of Diagnosis and Treatment for Pediatric Scarlet Fever

Zhou Yabing1,Wu Min1,Yu Jianer2

(1DepartmentofTraditionalChineseMedicine,TheAffiliatedXinhuaHospitalofShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China; 2InstituteofPediatricsShanghaiAcademyofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071,China)