呂 琨 孫鵬然 徐 巍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150001)

張亭棟教授治療白血病發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

呂 琨 孫鵬然 徐 巍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150001)

介紹張亭棟教授治療白血病發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)熱是白血病的臨床表現(xiàn)中最常見(jiàn)、最突出的癥狀，在白血病發(fā)熱的治療上張亭棟教授積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)于發(fā)熱應(yīng)首辨病機(jī)以及證候虛實(shí)，立足臨床實(shí)際，把握辨證論治的基本原則，治療上標(biāo)本兼顧，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得了明顯的療效。

白血??；發(fā)熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； @ 張亭棟

張亭棟(1932—)，教授，主任醫(yī)師，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科老主任，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院終身教授，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)專業(yè)腫瘤科建設(shè)單位學(xué)術(shù)帶頭人。曾任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。因其在砷劑治療白血病方面的突出貢獻(xiàn)，先后獲得國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、國(guó)家自然科學(xué)二等獎(jiǎng)，美國(guó)杜邦科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)、中國(guó)專利優(yōu)秀獎(jiǎng)、國(guó)際發(fā)明專利獎(jiǎng)，葛蘭素史克中國(guó)研發(fā)中心生命科學(xué)杰出成就獎(jiǎng)。2015年獲得“求是杰出科學(xué)家獎(jiǎng)”、第六屆中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院唐氏中醫(yī)藥發(fā)展獎(jiǎng)——中藥研究獎(jiǎng)、2015中國(guó)科學(xué)年度新聞人物獎(jiǎng)。

白血病是一組異質(zhì)性惡性克隆性疾病，是因造血干/祖細(xì)胞于分化不同階段發(fā)生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。臨床上以貧血、發(fā)熱、感染、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大以及其他器官功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[2]，在中醫(yī)學(xué)上屬于“熱勞””溫病”“虛勞”“急勞”“血證”“癥瘕”“瘰疬”等范圍。發(fā)熱是白血病的主要臨床表現(xiàn)之一[3]，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于發(fā)熱的辨證論治有豐富的理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)，用中醫(yī)理論探討白血病發(fā)熱的病因病機(jī)以及治法有明確的臨床意義。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張亭棟教授從醫(yī)六十余年，在白血病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證施治，標(biāo)本兼顧，使許多白血病患者的病情得到控制和緩解?，F(xiàn)將張亭棟教授的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》篇中介紹：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰?！币约懊鞔镀諠?jì)方》描述熱勞：“其侯心神煩躁，面赤頭痛，眼澀唇干，身體壯熱，煩渴不止，口舌生瘡，飲食無(wú)味，肢體酸痛，神思昏沉，多臥少起，或時(shí)盜汗，日漸羸瘦……”與白血病高熱癥狀極為相似[4]。發(fā)熱作為白血病的主要臨床表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)于白血病的各個(gè)階段，可低熱，也可高達(dá)39～40 ℃以上。對(duì)于白血病發(fā)熱西醫(yī)主要是抗生素抗感染治療，但療效不佳。

張亭棟教授認(rèn)為，白血病病因不外乎內(nèi)外二因，病機(jī)則應(yīng)有虛實(shí)之分。在白血病的發(fā)病過(guò)程中，人體先天稟賦不足，臟腑虧虛，正氣不足而導(dǎo)致防御功能低下，機(jī)體易感受邪毒而發(fā)病，此為內(nèi)因；機(jī)體感受六淫邪氣或邪毒而罹患白血病，此為外因。內(nèi)因?yàn)楦荆庖蛲ㄟ^(guò)內(nèi)因而起作用。病機(jī)總以虛實(shí)夾雜為主，正不勝邪，邪正相爭(zhēng)貫穿于疾病的全過(guò)程。

2 辨證治療

2.1 外感氣分證 多見(jiàn)于急性白血病的初期。急性白血病的外感發(fā)熱，多由于邪盛正衰，邪氣趁虛而入。起病急，變化快，病邪在衛(wèi)分階段短，很快就入氣分。臨床可見(jiàn)高熱不退，咽喉腫痛，口舌糜爛，口苦煩渴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。臨床上見(jiàn)此證需遵循吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，治以清氣達(dá)表，泄熱解毒，以辛涼透表之劑銀翹散加減，且不可過(guò)用滋膩寒涼藥以免留邪。

2.2 熱毒熾盛證 溫?zé)岫拘笆羌毙园籽〉闹饕虏∫蛩刂籟5]。此證以邪實(shí)為主，因熱毒熾盛，內(nèi)陷營(yíng)血所致。多見(jiàn)于本病初期或復(fù)發(fā)之時(shí)。臨床可見(jiàn)壯熱口渴，不惡寒，熱不為汗解，煩躁不安，肌膚紫斑，齒衄，鼻衄，甚至便血，尿血，血色鮮紅，舌質(zhì)紅苔黃，脈洪數(shù)。治以清熱解毒，涼血止血。張老師常用犀角地黃湯或清營(yíng)湯加減。惡心、嘔吐者可加竹茹，陳皮，半夏；出血者加藕節(jié)，白茅根；咳嗽胸痛者加川貝，杏仁，前胡。

2.3 痰瘀血毒證 白血病患者感受溫?zé)嵝岸竞螅瑹嵝昂难獋?，無(wú)源作汗而表現(xiàn)為高熱無(wú)汗。清代王清任言“血受熱煎熬成塊”，故血瘀血熱并存，兩者交結(jié)導(dǎo)致“熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”[6]。臨證見(jiàn)面黯消瘦，納少乏力，頸有瘰，脅下痞塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛，體溫高多低少，舌質(zhì)黯紫，或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)瘀紫，苔薄白，脈細(xì)澀而數(shù)。治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。張老師常以大黃蟲(chóng)丸加減，去虻蟲(chóng)、水蛭以防止出血加重，加昆布，海藻，牡蠣等化痰散結(jié)。本方由補(bǔ)虛、活血、化瘀三類藥物組成，配伍獨(dú)特，并非單純活血化瘀之劑，既能破血逐瘀，又可滋陰養(yǎng)血清熱，攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服，制約毒性，使祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀。

2.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 因白血病化療時(shí)長(zhǎng)期大量輸注液體，使得內(nèi)濕加重，濕邪內(nèi)蘊(yùn)與外邪相合，郁而化熱，濕熱膠結(jié)難解，纏綿難愈而導(dǎo)致發(fā)熱難退。若以西藥頻頻發(fā)汗，往往濕熱難除而徒傷正氣。臨床可見(jiàn)身熱不揚(yáng)，汗出不退，伴有頭重身困，胸悶脘痞，口苦咽干，大便黏滯不爽或伴腹瀉，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕，臨床以三仁湯或甘露消毒飲加減。

2.5 脾虛濕困證 白血病病理過(guò)程中易挾濕，多與邪毒或化療藥物損傷脾胃使得脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)以及病后患者嗜食膏粱肥甘厚味有關(guān)，邪毒纏綿，難以祛除。臨證見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱，或低熱不退，倦怠乏力，納差，或嘔吐噯氣，腹脹便溏，舌苔薄白膩，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)中益氣，甘溫除熱。張老師多用補(bǔ)中益氣湯加減。嘔吐、惡心加仙鶴草，槐花，阿膠，吳茱萸，半夏，砂仁；腹脹納呆便溏者，加焦三仙，蒼術(shù)。治療白血病發(fā)熱脾虛濕困證，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益脾胃，使陽(yáng)氣升發(fā)，則腠理堅(jiān)而肌表固密，同時(shí)輔以補(bǔ)血，可陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生除熱，濁降清升，恢復(fù)脾胃功能，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)配陰以治本，陰陽(yáng)相維，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，最終虛弱自退[7]。

2.6 氣陰兩虛證 此證化療期間多見(jiàn)。白血病患者多正氣不足而難以抵抗邪毒，且化療更易損傷機(jī)體正氣而致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，臟腑功能紊亂。熱盛傷陰是急性白血病的重要病理之一，陽(yáng)勝則陰病，陰虧則無(wú)以抵抗邪熱而致發(fā)病。臨床可見(jiàn)乏力氣短，五心煩熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱，食少納呆，皮膚時(shí)有紫癜。舌淡少苔，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。張老師臨床常以三才封髓丹合六味地黃丸加減，可加土茯苓、馬鞭草、蜀羊泉等藥以抗癌，另可加阿膠、紫河車、紅棗以補(bǔ)氣血。顧護(hù)津液在該病的治療中具有重要意義，即所謂“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，“救陰不在血，而在津與汗”。因機(jī)體感受溫?zé)嵝岸?，六淫邪氣入里化熱，故在白血病發(fā)病過(guò)程中最易損傷陰液而致氣陰兩虛。因而在白血病發(fā)熱氣陰兩虛證的治療中，應(yīng)注重顧護(hù)陰液，以益氣養(yǎng)陰為主，清熱解毒為輔。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，17歲，因貧血發(fā)熱于2015年8月在哈爾濱市第一醫(yī)院診斷為急性單核細(xì)胞白血病，遂住院化療，病情有所好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟(jì)原因出院，于2015年9月30日到張亭棟教授處就診。就診時(shí)見(jiàn)：發(fā)熱，體溫37.8 ℃，面色萎黃，周身乏力，盜汗，頭暈心悸，納少，虛煩不寐，時(shí)有鼻出血，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)示：WBC 11.2×109/L，Hb 62 g/L，PLT25×109/L。證候分析：本例患者因邪毒入侵，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，臟腑功能失調(diào)，氣陰兩虛而發(fā)病。熱為陽(yáng)邪，易傷氣陰，氣虛則乏力氣短，脾胃氣虛則納少，陰虛則血弱，血虛不能上濡顏面，故見(jiàn)面色萎黃少華；陰虛火旺，熱擾心神，則心悸不寧，虛煩不寐；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)均為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛之象。辨證：邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：川芎15 g、白芍15 g、黃精20 g、山慈菇20 g、玉竹15 g、何首烏20 g、黃芪20 g、半邊蓮20 g、黨參20 g、白花蛇舌草20 g、熟地黃20 g、枸杞子20 g、當(dāng)歸15 g、甘草15 g。二診(10月14日)：患者自述乏力盜汗減輕，仍有間斷發(fā)熱，體溫37.5～38.5 ℃，納少脘痞，偶有咳嗽，咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。WBC 9.8×109/L，Hb 82 g/L，PLT 23.2×109/L。處置：原方加雞內(nèi)金消食健脾，黃芩清瀉肺熱，金銀花、連翹清熱解毒。方藥：白芍20 g、黃精25 g、山慈菇25 g、玉竹20 g、何首烏20 g、黃芪25 g、半邊蓮20 g、當(dāng)歸15 g、黃芩20 g、白花蛇舌草25 g、黨參20 g、熟地黃20 g、金銀花25 g、連翹25 g、雞內(nèi)金15 g、甘草15 g。三診(10月28日)：患者自述發(fā)熱次數(shù)減少，進(jìn)食增多，乏力明顯減輕，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。WBC 7.5×109/L，Hb 96 g/L，PLT 24.5×109/L。

處置：繼續(xù)原方加減，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。白芍20 g、黃精25 g、何首烏20 g、川芎15 g、黃芪25 g、山慈菇20 g、當(dāng)歸15 g、炒白術(shù)20 g、雞內(nèi)金20 g、黨參20 g、半枝蓮25 g、白花蛇舌草25 g、熟地黃20 g、甘草15 g。隨訪：患者熱退，現(xiàn)一般狀態(tài)尚可，定期服用中藥治療。

4 討論

當(dāng)前對(duì)于確診的白血病患者臨床上多應(yīng)用規(guī)律、聯(lián)合的藥物化療[8]。有效的化療可減少白血病細(xì)胞[9]，恢復(fù)正常的造血功能。但化療是一種非選擇性的損傷性療法，化療藥物在殺死白血病細(xì)胞的同時(shí)，也損傷了大量處于增殖周期中的正常組織細(xì)胞、骨髓造血系統(tǒng)和免疫結(jié)構(gòu)，造成嚴(yán)重的骨髓抑制，使得免疫力下降，且化療極易進(jìn)一步降低患者的抵抗力，患者易感染而引起不同程度發(fā)熱[10]。對(duì)于白血病發(fā)熱西醫(yī)尚無(wú)特殊治療方法，主要是抗生素治療，但由于細(xì)菌耐藥或混合感染，致使退熱及抗感染療效不佳，中西醫(yī)結(jié)合治療白血病發(fā)熱較單純西藥治療有優(yōu)勢(shì)[11-12]。張教授認(rèn)為對(duì)于發(fā)熱首先要辨明病因病機(jī)以及證候虛實(shí)，即辨清屬熱毒、血瘀、濕熱還是因氣、血、陰精虧虛引起，根據(jù)不同證候的病機(jī)而以活血、瀉熱、益氣、養(yǎng)血、滋陰為基本治法，避免單純使用發(fā)散或苦寒之劑化燥傷陰，而使病情更重。在白血病的進(jìn)展中還常出現(xiàn)衛(wèi)氣同病或氣營(yíng)兩燔等證，張亭棟教授認(rèn)為臨證施治需靈活運(yùn)用，辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本同治。中醫(yī)具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，對(duì)于白血病發(fā)熱患者宜中西醫(yī)結(jié)合同治，整體調(diào)攝，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，堅(jiān)持服藥，以延長(zhǎng)患者生存期，提高治愈率，提高生活質(zhì)量[13]。張老師認(rèn)為我們應(yīng)承認(rèn)和重視白血病的檢查結(jié)果以及治療過(guò)程中的指標(biāo)變化，但不應(yīng)作為用藥的唯一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)理論辨證論治，分清主次，辨清發(fā)熱是否是導(dǎo)致疾病迅速進(jìn)展甚至危及生命的主要因素，并根據(jù)標(biāo)本緩急用藥，急則治標(biāo)，緩則治本。同時(shí)注重患者的飲食以及生活起居的調(diào)整，并注重通過(guò)語(yǔ)言交談進(jìn)行疏導(dǎo)，糾正患者的不良情緒和情感活動(dòng)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2011:1198.

[2]黃禮明,馬武開(kāi).白血病的中醫(yī)藥診治[M].北京：科學(xué)出版社,2010:1.

[3]全鳳瓊.急性白血病發(fā)熱患者的辨證施護(hù)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,22(9):107-109.

[4]張偉玲,嚴(yán)魯萍.急性白血病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].河南中醫(yī),2009,29(5):433-434.

[5]張麗,包祖曉,郭巧德,柯干.從陰陽(yáng)毒論治急性白血病的探討[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41(6):344-345.

[6]唐蜀華,蔣衛(wèi)民.“瘀熱”病機(jī)理論的形成及臨床意義——周仲瑛國(guó)醫(yī)大師“瘀熱”相關(guān)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)微之一[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,46(4):1-4.

[7]劉雪琴,王學(xué)嶺.甘溫除熱法治療發(fā)熱探析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,26(2):93-94.

[8]王建祥.急性髓系白血病的合理治療[A].河南省第二十二次血液病學(xué)術(shù)年會(huì)暨第二屆中原血液腫瘤論壇資料匯編[C].2011：9-14.

[9]何學(xué)鵬,楊凱,陳鵬,等.益氣養(yǎng)陰方治療白血病化療后發(fā)熱38例[J].河南中醫(yī),2015,35(7):1684-1685.

[10]鐵靜麗,程志.急性白血病化療所致發(fā)熱的辨證論治[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2012,21(20):80.

[11]宋益青.急性白血病發(fā)熱的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證施治[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,39(8):129.

[12]孫哲紅,史哲新.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療白血病合并感染性發(fā)熱[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,30(2):83-85.

[13]劉珂.中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,42(7):831-832.

(2016-04-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Zhang Tingdong′s Experience on Leukemia with Pyrexia

Lyu Kun, Sun Pengran, Xu Wei

(TheFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

To introduce the experience of Professor Zhang Tingdong on the treatment of leukemia with pyrexia. Pyrexia is the most common and prominent symptom of leukemia. In this area, Professor Zhang has accumulated lots of experience. He holds that the pathogenesis and the deficiency and excess of the syndrome should be analyzed firstly, based on the clinical situation. And the basic principle of syndrome differentiation is important, treating both symptoms and root causes. Then favorable efficacy could be achieved, combining Chinese and western medicine.

Leukemia; Pyrexia; Famous doctor′s experience; @ Zhang Tingdong

吳階平醫(yī)學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：320.6750.14055)

呂琨(1993.03—)，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤，E-mail：13163410327@163.com

徐巍(1966.01—)，女，博士，主任醫(yī)師，主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤，Tel：(0451)85555815，E-mail：13796059990@163.com

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.034