余振偉

(?？h人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456250)

分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變效果觀察

余振偉

(?？h人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456250)

目的：觀察分析分站式雜交(Hybrid)手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變的效果。方法：回顧性分析應(yīng)用MIDCAB聯(lián)合PCI治療冠心病多支血管病變患者24例。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。24例患者于術(shù)后 10 h 內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管，術(shù)后患者均未輸血，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后新發(fā)心房顫動、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。結(jié)論：分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變效果明顯，值得推廣。

冠心??；雜交手術(shù)；微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常用方法包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypassgrafting，CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)等，但對于冠心病多支病變單純靠CABG或PCI治療其效果均不能令人滿意[1,2]。分站式雜交(Hybrid)手術(shù)是指將小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)與PCI相結(jié)合的治療術(shù)，該方法可減少手術(shù)傷害，提高冠心病多支病變治療的成功率?？？h人民醫(yī)院自2014年開始應(yīng)用分站式雜交技術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變患者24例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2016年10月期間浚縣人民醫(yī)院應(yīng)用MIDCAB聯(lián)合PCI治療冠心病多支病變患者24例，男15例，女9例；年齡43～70歲，平均(58.1±9.5)歲。合并高血壓9例，糖尿病6例，高血脂4例,陳舊性心梗5例。術(shù)前心臟超聲檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)30%～39%2例，40%～49% 5例，大于50%者17例。冠狀動脈造影結(jié)果顯示前降支+回旋支血管病變10例，前降支+右冠狀動脈血管病變8例，前降支+右冠狀動脈+回旋支血管病變6例。

1.2 方法

1.2.1 MIDCAB手術(shù)方法[3]術(shù)前全麻，雙腔氣管插管，患者仰臥情況下將左胸墊高，將體外的自動除顫儀和患者身體上貼的除顫電極片相連接。然后從左胸第四肋骨間切入，僅令單肺通氣，在患者身體中放入懸吊式乳動脈牽開系統(tǒng)，便于直接對左乳內(nèi)動脈進行觀察，第一肋上緣與第五肋骨處均可進行觀察，上述操作結(jié)束后切開心包，確定前降支游離長度，取出懸吊式乳動脈牽開系統(tǒng)，放入肋骨牽開器，最終確定左乳內(nèi)動脈橋血流量，以0.8∶1的比例混合肝素、魚精蛋白，置入引流管關(guān)胸。

1.2.2 PCI 治療方法[4]有23例選擇MIDCAB手術(shù)后5～30d進行PCI治療(置入藥物涂層支架)，并對左乳內(nèi)動脈造影進行檢查；有1例出現(xiàn)急性下壁心肌梗死，急診PCI，把2枚藥物涂層支架置入右冠狀動脈，術(shù)后2周再進行MIDCAB手術(shù)。

1.2.3 抗凝及抗血小板方法 行MIDCAB手術(shù)患者術(shù)前日服1次100mg阿司匹林，手術(shù)結(jié)束6 h之后進行肝素靜脈推注，每6 h進行1次，每次推注20 mg，直至手術(shù)結(jié)束后的第2天患者每天服用1次100mg的阿司匹林終止。其中23例選擇在MIDCAB后再進行PCI，術(shù)前進行阿司匹林抗血小板治療的同時加入低分子肝素抗凝，結(jié)束手術(shù)的第2天需要每天服用1次100 mg的阿司匹林和每天服用1次75 mg的氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，若要進行PCI，需要在雙聯(lián)抗血小板治療5 d后，在本次研究中有1例在治療期間使用的氯吡格雷與阿司匹林的劑量相等，并在結(jié)束手術(shù)后進行雙聯(lián)抗血小板治療。

1.2.4 隨訪方法 術(shù)后門診隨訪。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。24例患者于術(shù)后 10 h 內(nèi)均順利拔除氣管內(nèi)插管，術(shù)后胸腔引流量(521±191)mL，呼吸機使用時間(8.2±4.7)h，監(jiān)護室時間(23.4±5.5)h，患者均未輸血?；颊呔闯霈F(xiàn)圍手術(shù)期死亡，均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后新發(fā)心房顫動、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

隨訪全部24例患者，其中23例患者是選擇先MIDCAB的Hybrid手術(shù)病例，其在接受PCI過程中左乳內(nèi)動脈橋未出現(xiàn)異常，另外1例患者進行手術(shù)的8個月后進行過相關(guān)復(fù)查，也一切正常。在隨訪期間均未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、死亡的現(xiàn)象。

3 討論

分站式雜交手術(shù)和一站式雜交手術(shù)是同一目的的術(shù)式，不同在于一站式雜交手術(shù)一次麻醉下完成兩個手術(shù)，手術(shù)時間短，而且安全性較強。但也存在缺點，如需建立專門的手術(shù)室，費用昂貴；術(shù)中需服用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物，可能增術(shù)中出血風(fēng)險：而手術(shù)應(yīng)激、魚精蛋白中和肝素等是否會增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險仍需進一步研究。分站式手術(shù)兩個手術(shù)之間會有間隔。一站式雜交手術(shù)對手術(shù)室要求高，基層醫(yī)院往往難以達到，而分站式手術(shù)對手術(shù)室的要求較低，只需要傳統(tǒng)的心外科手術(shù)室和心導(dǎo)管室，易于推廣，而分站式手術(shù)最主要的爭議存在于手術(shù)中兩次手術(shù)的順序和間隔時間[5]。有報道認(rèn)為Hybrid手術(shù)治療冠狀動脈再血管化的間隔時間為幾周、幾天、幾小時均可。在沒有治療前降支以外的血管病變之前，要進行左乳內(nèi)動脈橋手術(shù)需要非常謹(jǐn)慎，綜合使用氯吡格雷和阿司匹林，患者靶血管為非前降支急性冠狀脈綜合癥時術(shù)中對抗血小板治療的要求非常高，可能會出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，在后期的手術(shù)中PCI能夠快速將靶血管開通，增加MIDCAB續(xù)出血的風(fēng)險；但是先進行PCI手術(shù)與抗血小板治療也存在沖突。因為PCI的過程中出現(xiàn)任何的意外，都會使得治療期間出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死的概率加大，在患者接受治療期間，外科血運重建則非常重要。由于PCI術(shù)后需要雙重抗血小板治療持續(xù)至少1年，停藥以及MIDCAB術(shù)后的中和肝素操作則可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成，所以目前大部分分站式雜交治療以外科操作在前。MIDCAB術(shù)后經(jīng)過充分地抗血小板治療后再行PCI治療可能增加冠狀動脈支架植入后的安全性，而在PCI術(shù)中可以方便行LIMA造影檢查，明確橋血管的通暢情況。本組Hybrid手術(shù)患者均采用了這種手術(shù)順序。這種順序的缺點是如果在隨后的PCI操作中出現(xiàn)困難或意外，患者則可能面臨二次開胸手術(shù)的風(fēng)險。通過對24例患者的研究，筆者認(rèn)為，患者需要進行靶血管為非前降支的急性MIDCAB手術(shù)的情況下，需要先使用阿司匹林。患者是冠狀動脈綜合征，優(yōu)先使用PCI，先進行肝素靜脈推注直至手術(shù)結(jié)束。

綜上所述，本次研究認(rèn)為分站式雜交技術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，而且其對手術(shù)室的要求并不苛刻，符合基層醫(yī)療條件，其術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。但是患者盡管是一次住院，卻會經(jīng)歷兩次有創(chuàng)操作過程，產(chǎn)生兩次費用，對患者經(jīng)濟造成一定壓力。本研究為單中心、單一術(shù)者的回顧性病例對照研究，入組的樣本量較少，而且觀察時間較短，今后仍需要繼續(xù)進行多中心大樣本隨機對照的前瞻性研究，同時隨訪更長時間，以進一步明確分站式雜交手術(shù)的后續(xù)療效。

[1] Hannan E L,Race M,Holmes D R,et al.Comparison of Coronary Artery Stenting Outcomes in the Eras Before and after the Introduction of Drugeluing Stents[J].Circulation,2008，117：2071-2078.

[2] 吳 松，凌云鵬，傅元豪，等.擇期‘份站式”冠狀動脈血運雜交重建治療冠狀動脈多支病變[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017,17(2)：111-116.

[3] 楊 旭，馬潤偉，宋 怡,等.分站式雜交手術(shù)治療冠心病多支病變效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2016,56(26):58-60.

[4] 姜明澤，曹建軍，陳 浩，等.分站式雜交技術(shù)在多支冠狀動脈血運重建中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28(4)：634-636.

[5] 凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，等.分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變[J]. 中國循環(huán)雜志,2014,29(2):90-93.

本文編輯：王 霞

余振偉，男，副主任醫(yī)師，從事心血管臨床工作

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1671-0126(2017)03-0047-02