吳艷萍，趙安娜，韓芹

（徐州仁慈醫(yī)院 手足外科，江蘇 徐州 221000）

老年足踝部毀損傷均為直接暴力引起的高能量損傷，臨床早期采用VSD覆蓋創(chuàng)面，再予以游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后患者可出現(xiàn)生命體征的改變、傷口感染、褥瘡等并發(fā)癥，故病情觀察、護(hù)理可直接影響患者皮瓣成活率及預(yù)后?，F(xiàn)將我們對采用VSD結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的14例老年足踝部大面積軟組織缺損護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例；年齡61～78歲，平均68.5歲。致傷原因：汽車碾軋傷8例，電動車摔傷5例，重物壓傷1例。軟組織缺損部位均為足踝部。創(chuàng)面面積：9 cm×6 cm～15 cm×8 cm。創(chuàng)面位于足背4例，足底3例，足底及足背聯(lián)合創(chuàng)面7例。合并肌腱損傷8例，遠(yuǎn)端肢體血供障礙13例，全部合并骨與關(guān)節(jié)損傷及骨缺損。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ期急診手術(shù)在全身麻醉下徹底清創(chuàng)，對合并不穩(wěn)定骨折者，均行克氏針內(nèi)固定；對肢體血供障礙的組織有血管吻合條件的予以修復(fù)；對主干血管的損傷均爭取Ⅰ期修復(fù)，既可保證遠(yuǎn)端肢體血供，亦可保持血管內(nèi)的血流量，避免血管萎縮導(dǎo)致的后期游離皮瓣吻合時(shí)難度增大；無條件修復(fù)的毀損組織予以切除。一般急診術(shù)后10 d左右，組織壞死界限方可清晰，但因深部組織挫傷嚴(yán)重，且老年患者疼痛耐受性及依從性比較差，雖經(jīng)床邊積極換藥，仍存在深部壞死組織引流不暢的情況，此時(shí)再次予以徹底清創(chuàng)，并使用VSD覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面無炎癥反應(yīng)及壞死組織后，行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。

2 觀察與護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理

意外傷殘會給患者帶來恐懼、焦慮，特別是老年患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感。因?yàn)樽约航o孩子帶來麻煩或擔(dān)心經(jīng)濟(jì)原因而自責(zé)，文化層次低，對知識的理解能力差，護(hù)理的依從性差。因此護(hù)士應(yīng)運(yùn)用良好的語言、神態(tài)給予這些老年患者更多的安慰，使其有安全感，并幫助患者解決生活上的困難，適當(dāng)說明術(shù)后的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)要和患者的家屬溝通，取得家屬的理解和配合

2.2 病情觀察

大部分老年患者都伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡段的患者，術(shù)前要對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，全面了解患者的病情及基礎(chǔ)疾病情況，擬定適合的預(yù)防措施及治療方案。本組中有6例患糖尿病、高血壓，2例室早，經(jīng)過積極的治療，基礎(chǔ)疾病得到控制，使得手術(shù)能夠順利進(jìn)行。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，給予積極的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者機(jī)體功能。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

患者術(shù)后需要長期臥床，必須保持床單元的整潔。護(hù)士應(yīng)根據(jù)ADL評分評估出患者自理能力，給予相應(yīng)的協(xié)助。通過Braden評分表對患者皮膚進(jìn)行評估，這類患者因?yàn)槟挲g大，身體的各項(xiàng)機(jī)能下降，同時(shí)受傷后會因?yàn)榍榫w差影響飲食，評分多為中危，所以臨床上護(hù)士要采取相應(yīng)的措施來保持皮膚干潔，預(yù)防壓瘡。本組有6例壓瘡評分為15分，1例尿失禁，經(jīng)過給予氣墊床、減壓貼的使用和飲食指導(dǎo)，均未發(fā)生壓瘡。

2.4 管道護(hù)理

為保持VSD管道引流通暢，需二次固定，向患者及家屬介紹引流的注意事項(xiàng)，觀察引流液的顏色及量。對于傷口損傷較重、分泌物較多者需要加強(qiáng)觀察[1]。要注意查看管型是否存在、敷料是否塌陷、壓力值是否穩(wěn)定。為了防止分泌物過多導(dǎo)致泡沫敷料堵塞，我們在每根VSD引流管的一側(cè)將輸血管與引流管相通，輸血管連接輸液瓶，每隔2～4 h沖洗一次，可以保持引流管的通暢。護(hù)士在操作時(shí)要首先關(guān)注壓力值是否穩(wěn)定，避免沖洗過快，導(dǎo)致敷料滲水的現(xiàn)象。如可聞漏氣聲或出現(xiàn)壓力不升的情況，首先查看吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣則給予加用半透膜，漏氣時(shí)間較長或漏氣面積較大時(shí)醫(yī)用泡沫會出現(xiàn)干硬現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)更換。

2.5 皮瓣血運(yùn)觀察

皮瓣血運(yùn)的觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn)，包扎時(shí)要裸露部分移植的皮膚，以利術(shù)后觀察血運(yùn)。術(shù)后1～3 d皮瓣易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)格交接班，主要觀察指標(biāo)有皮瓣顏色、張力、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間[2]。觀察要點(diǎn)如下：⑴皮瓣的顏色：皮瓣的顏色應(yīng)與供區(qū)一致，觀察時(shí)注意排除光線、消毒劑以及皮損、瘢痕等因素的影響，進(jìn)行綜合判斷[3]。⑵皮瓣的溫度：術(shù)后移植皮瓣的皮溫比健側(cè)皮溫低2℃以內(nèi)為正常，觀察時(shí)應(yīng)排除烤燈照射因素。⑶毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：檢查時(shí)用透明的采血試管壓迫移植皮瓣使之蒼白，放松壓迫，皮瓣在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤為正常，如超過5 s或反應(yīng)不明顯，考慮有血液循環(huán)障礙。⑷腫脹程度：術(shù)后組織應(yīng)有輕微腫脹，如皮瓣腫脹明顯、毛孔變大，表示靜脈回流受阻；如腫脹較輕，可抬高患肢。術(shù)后24 h為出現(xiàn)問題關(guān)鍵時(shí)期，特別是夜間和凌晨，是血管危象高發(fā)時(shí)段，需密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.6 疼痛的護(hù)理

術(shù)前通過溝通、宣教，讓患者及家屬對疼痛管理有所了解，能積極配合治療。為建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心體貼患者，教會有關(guān)疼痛知識，使之掌握疼痛量表的使用方法。通過視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后患者疼痛程度，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用靜脈PCA鎮(zhèn)痛，同時(shí)經(jīng)常巡視，定時(shí)評估疼痛分值，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評估的初步結(jié)果進(jìn)行再次評估，針對患者的具體情況制定有效的個體化鎮(zhèn)痛治療方案[4]。我科規(guī)定在患者換藥和夜間睡眠之前進(jìn)行疼痛評分，超前鎮(zhèn)痛可提高老年患者的痛閾，減少疼痛給老年人帶來心理及生理上的損害[5]。在臨床工作中，護(hù)士要熟知鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)，嘔吐、頭痛、呼吸困難等，出現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對癥處理。

2.7 深靜脈血栓的預(yù)防

老年患者由于手術(shù)創(chuàng)傷的刺激、患肢制動以及術(shù)中失血失液，均易誘發(fā)血栓的形成[6]。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士完成對患者的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，評估采用深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估量表（AUtar修訂量表）[7]，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，避免高膽固醇飲食，多飲水及多食粗纖維食物。活動方面包括定時(shí)翻身、早期主（被）動肌肉、關(guān)節(jié)活動等。病情監(jiān)測方面重點(diǎn)關(guān)注D-二聚體變化。

2.8 康復(fù)鍛煉

早期的功能鍛煉主要是指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行股四頭肌收縮和舒張活動，早期不宜活動踝關(guān)節(jié)以免影響皮瓣的成活。鍛煉頻率為2次/d，每次10～15 min，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后2周拆線，2周后進(jìn)行直腿抬高、屈伸膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動，4周后扶拐杖下地活動，6周后可棄拐獨(dú)立活動。

綜上，本組14例通過護(hù)理干預(yù)，均獲得良好的恢復(fù)，提升了患者的住院滿意度。在整個治療過程中需行兩次手術(shù)，術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，病情的觀察和有針對性的制定護(hù)理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]李海棠.封閉負(fù)壓引流術(shù)治療上肢軟組織缺損的臨床觀察與護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：238-239.

[2]張艷.手外傷皮瓣移植術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(2):227-228.

[3]高燕，范啟申.多形狀掌背皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：246.

[4]張婧，常建琪，賀秀麗.骨科手術(shù)期患者的無痛護(hù)理[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，10(1):70-71.

[5]李昂，張春玲，李勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術(shù)后的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（1）：18-19.

[6]方曙靜，劉梅，許勤，等.骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（1）：28-29.

[7]中華醫(yī)學(xué)會外科與分會血管外科組.深靜脈血栓形成的診斷與治療指南[J].中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.