王海東

（營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手外科，遼寧 營口 115007）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最常見的骨折，其發(fā)病率占急診骨折的1/8～1/6[1]。既往，對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識不夠，不能及時(shí)做出正確的診斷和治療，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及前臂功能受限等并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2011年3月-2016年12月，收治不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折36例，均采用第3代掌側(cè)鋼板固定，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男16例，女20例，年齡41～65歲，平均50.5歲。左腕15例，右腕21例。骨折AO分型：A3型10例，B3型7例，C1型9例，C2型8例，C3型2例。致傷原因：車禍傷10例，摔傷26例。均為閉合性骨折，術(shù)前均行X線、腕關(guān)節(jié)三維CT檢查，明確診斷，于傷后2 h～7 d行手術(shù)治療，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)治療

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻后，驅(qū)血，上氣壓止血帶，消毒，鋪巾，患肢取外展位，采用Henry切口。術(shù)中注意保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)掌皮支，橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)入路，兩側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈，暴露旋前方肌，切斷。少許剝離骨膜，顯露骨折端，沖洗關(guān)節(jié)，清除骨碎片。直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角、橈骨高度。位置滿意后克氏針臨時(shí)固定，C型臂X光機(jī)透視，位置滿意，置入第三代掌側(cè)鋼板，低速電鉆鉆孔至對側(cè)骨皮質(zhì)，打入不同類型的螺釘可靠固定骨折端。螺釘長度可稍短于骨骼前后徑，拔除克氏針?；顒?dòng)患肢骨折端無異常，放松止血帶，徹底止血，沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌?？p合旋前方肌可把鋼板與肌腱神經(jīng)組織隔開，減少神經(jīng)刺激，同時(shí)避免屈肌腱斷裂，放置負(fù)壓引流球一枚，閉合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療，石膏或支具固定腕關(guān)節(jié)功能位4～6周，術(shù)后第1天即可行手指功能鍛煉，X線片檢查愈合情況，逐漸加強(qiáng)功能練習(xí)。

2 結(jié)果

全部病例經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，平均12.5個(gè)月，術(shù)后骨折均骨性愈合，無骨折不愈合，無鋼板螺釘松動(dòng)及斷裂。按Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分判定療效，優(yōu)26例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率91%；按DASH上肢功能評定，得分平均為9.5分。所有患者對治療結(jié)果滿意。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正常解剖位置為掌傾尺偏位，其尺偏角正常為 20°～25°，掌傾角為 10°～15°，橈骨莖突長約12 mm，這些結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)功能均密切相關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位后內(nèi)固定鋼板常選擇置于掌側(cè)，其原因與橈骨遠(yuǎn)端的掌背側(cè)解剖特點(diǎn)有關(guān)：⑴橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)與皮膚之間可操作空間較小，而且大部分由伸肌腱鞘覆蓋；⑵背側(cè)凹凸不平，而掌側(cè)較為平坦，便于鋼板放置；⑶背側(cè)骨皮質(zhì)薄，常粉碎移位明顯，不易復(fù)位固定；⑷橈骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)主要來自背側(cè)，背側(cè)入路容易破壞血供；⑸背側(cè)軟組織較少，如果形成瘢痕，患者不容易忍受[2]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折易并發(fā)正中神經(jīng)掌皮支損傷，掌皮支與掌長肌腱的關(guān)系多變，Dowdy等[3]認(rèn)為可有6種不同的毗鄰關(guān)系：⑴掌皮支發(fā)自腕橫紋近側(cè)0～5 cm處正中神經(jīng)橈側(cè)，行走于掌腱膜表面。這一種類型最常見；⑵掌皮支直接自掌長肌腱中穿出，這種變異在切取掌長肌腱時(shí)容易造成神經(jīng)損傷；⑶掌皮支在掌腱膜近端穿行至腕橫韌帶下方；⑷掌皮支走行于掌腱膜下，直至支配魚際肌皮膚表面；⑸掌皮支起自正中神經(jīng)尺側(cè)，并經(jīng)過掌長肌腱的尺側(cè)。這種變異少見；⑹掌皮支自正中神經(jīng)高位發(fā)出或多起源發(fā)出。橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)切開時(shí)應(yīng)注意加以保護(hù)，以免損傷后發(fā)生支配區(qū)域的感覺改變。

3.2 不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折

臨床上需要進(jìn)行手術(shù)治療的骨折類型通常為不穩(wěn)定骨折[4]。不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折指具有以下之一表現(xiàn)者：⑴閉合復(fù)位石膏外固定后發(fā)生移位；⑵關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面階梯狀改變＞2 mm；⑶背傾角＞20°；⑷橈骨高度縮短＞5 mm；⑸橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎骨折超過橈骨遠(yuǎn)端前后徑的1/3。

3.3 第三代掌側(cè)鋼板的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

第三代掌側(cè)鋼板（辛迪思公司產(chǎn)）是橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)雙柱鎖定加壓鋼板。第一代掌側(cè)鋼板為普通鋼板，第二代為鎖定鋼板，第三代為橈骨遠(yuǎn)端萬向鎖定鋼板。此類鋼板的設(shè)計(jì)原理為橈骨遠(yuǎn)端三柱理論[5]，三柱理論為橈骨遠(yuǎn)端的骨折復(fù)位固定提供了生物力學(xué)基礎(chǔ)[6，7]。先進(jìn)之處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：⑴與第二代鎖定鋼板比較，鋼板更適應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)形態(tài)，可以避免螺釘打入橈腕關(guān)節(jié)和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。鋼板遠(yuǎn)端提供不同角度鎖定的螺孔，使橈側(cè)柱及中間柱的螺釘發(fā)揮到支撐關(guān)節(jié)面的最佳效果。通過改變螺釘?shù)姆较蜻m應(yīng)特殊類型的骨折[8]；⑵鋼板內(nèi)固定與外固定支架相比，握力方面2組差異無顯著性意義。鋼板內(nèi)固定治療后3個(gè)月及1年DASH評分較優(yōu)，總的并發(fā)癥較少，感染率較低，畸形愈合率較低，尺骨變異率較低。說明鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效優(yōu)于外固定架[9]；⑶ 掌側(cè)鋼板與背側(cè)鋼板比較，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有：骨床平坦，易操作，符合張力帶原則，軟組織破壞相對較少，維持背側(cè)軟組織合頁的完整性，植骨不易外漏等優(yōu)點(diǎn)。掌側(cè)入路鋼板固定對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療效果是滿意的，特別是對新鮮骨折；陳舊骨折在6周內(nèi)有條件仍可從掌側(cè)入路，并療效滿意。背側(cè)入路鋼板固定，治療效果稍差，背側(cè)截骨后植骨者，對功能恢復(fù)有一定影響[9]。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位要求達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，掌傾角和尺偏角一定要糾正到正常范圍，否則可能會影響腕和前臂的功能恢復(fù)[11]；⑵ 橈骨莖突一般比尺骨莖突高1～2 mm，橈骨遠(yuǎn)端骨折后易發(fā)生短縮畸形，會使尺骨異常突起，此時(shí)容易引起三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）撕裂或尺骨撞擊綜合征的發(fā)生[12]；⑶術(shù)中注意鋼板不要越過橈骨水瀉線，否則會增加拇指屈肌腱損傷或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為目前應(yīng)用第3代掌側(cè)鋼板治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，更符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物學(xué)固定原則，穩(wěn)定性好，加壓持久，功能恢復(fù)滿意，有效地減少腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Chung KC，Spilson SV.The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States[J].J Hand Surg（Am），2001,26:908-915.

[2]Orbay JL.Volar plate fixation of distal radius fractures[J].Hand Clin,2005,21:347-354.

[3]Dowdy PA，Richards RS,McFarlane RM.The palmar cutaneous branch of the median nerve and the palmaris longus tendon:a cadaveric study[J].J Hand Surg(Am),1994,19:199-202.

[4]Chung KC Shauver MJ，Birkmeyer JD，et al.Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly[J].J Bone Joint Surg(Am），2009,91:1868-1873.

[5]Rikli DA,Regazzoni P.Fractures of the distai end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg（Br）,1996,78:588-592.

[6]鮑飛龍，劉濤，高偉，等.三柱理論在治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折中的指導(dǎo)作用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26（1）：32-34.

[7]徐鵬，劉延輝，俞偉忠，等.運(yùn)用“三柱”理論治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（4）：447-449.

[8]Richrad MJ，Katolik LI，Hanel DP，et al.Distraction plating for the treatment of highly comminuted distal radius fractures in elderly patients[J].J Hand Surg(Am)，2012,37:948-956.

[9]陳柯屹，楊廣忠，馬創(chuàng)，等.鋼板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2013,39（1）：16.

[10]貢小英，榮國威，安貴生，等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折掌側(cè)或背側(cè)內(nèi)固定的選擇[J].中華外科雜志，2003，6（1）：12.

[11]Stewart HD,Innes AR,Burke FD.Factors affecting the outcome of Collers’fracture:an anatomical and functional study[J].Injury,1985,16:289-295.

[12]Leone J,Bhandari M,Adili A,et al.Predictors of early and late instability following conservative treatment of extra-articular distal radius fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124:38-41.