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        第三代掌側(cè)鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折

        2017-04-04 04:36:07王海東
        實(shí)用手外科雜志 2017年4期
        關(guān)鍵詞:掌側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨

        王海東

        (營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手外科,遼寧 營口 115007)

        橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最常見的骨折,其發(fā)病率占急診骨折的1/8~1/6[1]。既往,對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識不夠,不能及時(shí)做出正確的診斷和治療,可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及前臂功能受限等并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2011年3月-2016年12月,收治不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折36例,均采用第3代掌側(cè)鋼板固定,獲得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組36例,男16例,女20例,年齡41~65歲,平均50.5歲。左腕15例,右腕21例。骨折AO分型:A3型10例,B3型7例,C1型9例,C2型8例,C3型2例。致傷原因:車禍傷10例,摔傷26例。均為閉合性骨折,術(shù)前均行X線、腕關(guān)節(jié)三維CT檢查,明確診斷,于傷后2 h~7 d行手術(shù)治療,平均3.5 d。

        1.2 手術(shù)治療

        臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻后,驅(qū)血,上氣壓止血帶,消毒,鋪巾,患肢取外展位,采用Henry切口。術(shù)中注意保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)掌皮支,橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)入路,兩側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈,暴露旋前方肌,切斷。少許剝離骨膜,顯露骨折端,沖洗關(guān)節(jié),清除骨碎片。直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角、橈骨高度。位置滿意后克氏針臨時(shí)固定,C型臂X光機(jī)透視,位置滿意,置入第三代掌側(cè)鋼板,低速電鉆鉆孔至對側(cè)骨皮質(zhì),打入不同類型的螺釘可靠固定骨折端。螺釘長度可稍短于骨骼前后徑,拔除克氏針?;顒?dòng)患肢骨折端無異常,放松止血帶,徹底止血,沖洗,縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌??p合旋前方肌可把鋼板與肌腱神經(jīng)組織隔開,減少神經(jīng)刺激,同時(shí)避免屈肌腱斷裂,放置負(fù)壓引流球一枚,閉合切口。

        1.3 術(shù)后處理

        術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療,石膏或支具固定腕關(guān)節(jié)功能位4~6周,術(shù)后第1天即可行手指功能鍛煉,X線片檢查愈合情況,逐漸加強(qiáng)功能練習(xí)。

        2 結(jié)果

        全部病例經(jīng)6~24個(gè)月隨訪,平均12.5個(gè)月,術(shù)后骨折均骨性愈合,無骨折不愈合,無鋼板螺釘松動(dòng)及斷裂。按Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分判定療效,優(yōu)26例,良7例,可2例,差1例,優(yōu)良率91%;按DASH上肢功能評定,得分平均為9.5分。所有患者對治療結(jié)果滿意。

        3 討論

        3.1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)

        橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正常解剖位置為掌傾尺偏位,其尺偏角正常為 20°~25°,掌傾角為 10°~15°,橈骨莖突長約12 mm,這些結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)功能均密切相關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位后內(nèi)固定鋼板常選擇置于掌側(cè),其原因與橈骨遠(yuǎn)端的掌背側(cè)解剖特點(diǎn)有關(guān):⑴橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)與皮膚之間可操作空間較小,而且大部分由伸肌腱鞘覆蓋;⑵背側(cè)凹凸不平,而掌側(cè)較為平坦,便于鋼板放置;⑶背側(cè)骨皮質(zhì)薄,常粉碎移位明顯,不易復(fù)位固定;⑷橈骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)主要來自背側(cè),背側(cè)入路容易破壞血供;⑸背側(cè)軟組織較少,如果形成瘢痕,患者不容易忍受[2]。

        橈骨遠(yuǎn)端骨折易并發(fā)正中神經(jīng)掌皮支損傷,掌皮支與掌長肌腱的關(guān)系多變,Dowdy等[3]認(rèn)為可有6種不同的毗鄰關(guān)系:⑴掌皮支發(fā)自腕橫紋近側(cè)0~5 cm處正中神經(jīng)橈側(cè),行走于掌腱膜表面。這一種類型最常見;⑵掌皮支直接自掌長肌腱中穿出,這種變異在切取掌長肌腱時(shí)容易造成神經(jīng)損傷;⑶掌皮支在掌腱膜近端穿行至腕橫韌帶下方;⑷掌皮支走行于掌腱膜下,直至支配魚際肌皮膚表面;⑸掌皮支起自正中神經(jīng)尺側(cè),并經(jīng)過掌長肌腱的尺側(cè)。這種變異少見;⑹掌皮支自正中神經(jīng)高位發(fā)出或多起源發(fā)出。橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)切開時(shí)應(yīng)注意加以保護(hù),以免損傷后發(fā)生支配區(qū)域的感覺改變。

        3.2 不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折

        臨床上需要進(jìn)行手術(shù)治療的骨折類型通常為不穩(wěn)定骨折[4]。不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折指具有以下之一表現(xiàn)者:⑴閉合復(fù)位石膏外固定后發(fā)生移位;⑵關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面階梯狀改變>2 mm;⑶背傾角>20°;⑷橈骨高度縮短>5 mm;⑸橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎骨折超過橈骨遠(yuǎn)端前后徑的1/3。

        3.3 第三代掌側(cè)鋼板的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

        第三代掌側(cè)鋼板(辛迪思公司產(chǎn))是橈骨遠(yuǎn)端萬向掌側(cè)雙柱鎖定加壓鋼板。第一代掌側(cè)鋼板為普通鋼板,第二代為鎖定鋼板,第三代為橈骨遠(yuǎn)端萬向鎖定鋼板。此類鋼板的設(shè)計(jì)原理為橈骨遠(yuǎn)端三柱理論[5],三柱理論為橈骨遠(yuǎn)端的骨折復(fù)位固定提供了生物力學(xué)基礎(chǔ)[6,7]。先進(jìn)之處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:⑴與第二代鎖定鋼板比較,鋼板更適應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)形態(tài),可以避免螺釘打入橈腕關(guān)節(jié)和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。鋼板遠(yuǎn)端提供不同角度鎖定的螺孔,使橈側(cè)柱及中間柱的螺釘發(fā)揮到支撐關(guān)節(jié)面的最佳效果。通過改變螺釘?shù)姆较蜻m應(yīng)特殊類型的骨折[8];⑵鋼板內(nèi)固定與外固定支架相比,握力方面2組差異無顯著性意義。鋼板內(nèi)固定治療后3個(gè)月及1年DASH評分較優(yōu),總的并發(fā)癥較少,感染率較低,畸形愈合率較低,尺骨變異率較低。說明鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效優(yōu)于外固定架[9];⑶ 掌側(cè)鋼板與背側(cè)鋼板比較,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有:骨床平坦,易操作,符合張力帶原則,軟組織破壞相對較少,維持背側(cè)軟組織合頁的完整性,植骨不易外漏等優(yōu)點(diǎn)。掌側(cè)入路鋼板固定對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療效果是滿意的,特別是對新鮮骨折;陳舊骨折在6周內(nèi)有條件仍可從掌側(cè)入路,并療效滿意。背側(cè)入路鋼板固定,治療效果稍差,背側(cè)截骨后植骨者,對功能恢復(fù)有一定影響[9]。

        3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

        ⑴橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位要求達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位,掌傾角和尺偏角一定要糾正到正常范圍,否則可能會影響腕和前臂的功能恢復(fù)[11];⑵ 橈骨莖突一般比尺骨莖突高1~2 mm,橈骨遠(yuǎn)端骨折后易發(fā)生短縮畸形,會使尺骨異常突起,此時(shí)容易引起三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)撕裂或尺骨撞擊綜合征的發(fā)生[12];⑶術(shù)中注意鋼板不要越過橈骨水瀉線,否則會增加拇指屈肌腱損傷或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

        綜上所述,我們認(rèn)為目前應(yīng)用第3代掌側(cè)鋼板治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折,更符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物學(xué)固定原則,穩(wěn)定性好,加壓持久,功能恢復(fù)滿意,有效地減少腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。

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