胡大蛟，蔡喜雨，李杰，鄭水長(zhǎng)，董帥，朱征威

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 鄭州 450014）

近年來隨著工業(yè)的發(fā)展，手外傷逐漸增多，其中，手指皮膚軟組織缺損占很大比例。由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法越來越多，效果不一。2003年Sakai首先報(bào)道應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支為蒂的腕部掌側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損[1]，解決了皮瓣供區(qū)暴露、皮瓣臃腫、皮瓣感覺恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。2013年10月-2015年10月，我院應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損18例，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例（18指），男12例，女6例；年齡21～54歲，平均35.3歲。致傷原因：絞軋傷13例，擠壓傷5例。受傷至入院時(shí)間為1～3 h，平均2 h。損傷指別：拇指2例，示指5例，中指7例，環(huán)指4例。損傷部位：指掌側(cè)10例，指背側(cè)4例，指?jìng)?cè)方4例；手指中節(jié)5例，末節(jié)13例。皮膚缺損面積：1.3 cm×2.1 cm～2.2 cm×3.8 cm。損傷程度：創(chuàng)面均有污染，其中肌腱缺損1例，缺損長(zhǎng)度為1.5 cm；指動(dòng)脈缺損1例，缺損長(zhǎng)度為1.0 cm；指神經(jīng)缺損2例，缺損長(zhǎng)度均為1.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取平臥位，患肢外展，上氣壓止血帶。用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，清除被污染及挫傷嚴(yán)重的組織。在手指掌側(cè)近端皮緣探查兩條較粗的皮下靜脈并標(biāo)記，還可在手指橈背側(cè)做切口顯露指背側(cè)靜脈，游離使用手指優(yōu)勢(shì)指固有動(dòng)脈以供吻合，游離創(chuàng)面近端指固有神經(jīng)以供接合。以創(chuàng)面擴(kuò)大2.0～3.0 mm量取樣布，以橈動(dòng)脈掌淺支走行為軸心線按樣布形狀設(shè)計(jì)皮瓣，同時(shí)標(biāo)記皮瓣近側(cè)淺靜脈1～2條。首先自皮瓣橈側(cè)緣切開，小心游離橈動(dòng)脈掌淺支，盡量攜帶伴行靜脈以及少許筋膜蒂。然后自皮瓣近側(cè)緣切開，分離皮瓣內(nèi)淺靜脈，探查到正中神經(jīng)掌皮支的一個(gè)分支，并游離備用，皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支的效果最佳[2]。切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣及尺側(cè)緣，在腕掌側(cè)韌帶以淺分離皮瓣，僅余皮瓣的血管、神經(jīng)蒂相連，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣迅速變紅，皮瓣邊緣滲血良好，結(jié)扎并切斷橈動(dòng)脈掌淺支，將橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣移植至受區(qū)。根據(jù)皮瓣血管、神經(jīng)蒂與手指近端創(chuàng)面供吻合的動(dòng)脈、神經(jīng)端的位置，調(diào)整皮瓣與創(chuàng)緣位置，與創(chuàng)緣間斷縫合數(shù)針固定后，在顯微鏡下吻合指動(dòng)脈-橈動(dòng)脈掌淺支、手指掌側(cè)或背側(cè)靜脈-皮瓣腕掌側(cè)皮下靜脈、指固有神經(jīng)-正中神經(jīng)掌皮支。術(shù)后抬高患肢，石膏外固定2周，如行肌腱縫合者外固定延長(zhǎng)至3～4周。術(shù)后24～48 h拔除引流條；使用抗生素預(yù)防感染5 d，抗凝及抗痙攣藥物治療7 d；14 d后拆線。

2 結(jié)果

本組18例皮瓣術(shù)后均成活，其中1例出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，經(jīng)對(duì)癥處理后皮瓣成活。18例均獲隨訪 3～12個(gè)月，皮瓣外形滿意，質(zhì)地色澤好，兩點(diǎn)辨別覺5～8 mm，患指活動(dòng)功能良好，供區(qū)直接閉合，呈線形瘢痕，腕關(guān)節(jié)功能不受影響?；颊呔诘?個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行手功能評(píng)價(jià)，優(yōu) 13例（72%），良 3例（17%），中2例（11%）。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇

手指皮膚缺損伴神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼外露，臨床上較多見，如何有效地修復(fù)皮膚缺損，最大限度恢復(fù)手指功能及外觀，仍是目前比較棘手的問題[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)：⑴腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)方法簡(jiǎn)單，成活率高，但需長(zhǎng)時(shí)間固定上肢及手指，對(duì)患者來說非常痛苦，而且還需行Ⅱ期斷蒂手術(shù)，皮瓣肥厚，需多次修整，皮瓣感覺差。⑵指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)需犧牲一條指動(dòng)脈，另外供區(qū)損傷大，會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響手指功能。⑶指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)[4]，無知名動(dòng)脈供養(yǎng)，需攜帶較寬的筋膜蒂，在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處臃腫，外形差，且術(shù)后皮瓣容易輕度缺血，血供充盈不明顯，遠(yuǎn)期隨訪皮瓣往往輕度萎縮。⑷趾腓側(cè)或第2趾脛側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)[5]，雖然外形逼真，皮瓣質(zhì)地好，可恢復(fù)感覺，但該類皮瓣略顯臃腫，手術(shù)時(shí)需要兩個(gè)術(shù)野，術(shù)式復(fù)雜，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，供區(qū)的損傷大，個(gè)別患者殘留供區(qū)疼痛，影響行走。我院采用游離移植橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，可在一定程度上彌補(bǔ)以上的不足，臨床效果較好。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴本皮瓣血管蒂恒定、位置較淺、很少變異，且動(dòng)脈蒂相對(duì)較長(zhǎng)，可游離最長(zhǎng)3.0 cm，屬直接皮支皮瓣，切取操作簡(jiǎn)單。橈動(dòng)脈掌淺支和指固有動(dòng)脈直徑匹配，利于吻合。⑵皮瓣的受區(qū)與供區(qū)在同一術(shù)野內(nèi)，一次麻醉完成手術(shù)，無需更換體位。⑶本皮瓣的供區(qū)較其他類型皮瓣隱蔽，一般情況下可以直接縫合，無需植皮，僅留線形瘢痕，類似腕橫紋，外觀較好，且對(duì)腕功能影響較小。⑷本皮瓣不犧牲供區(qū)的主干動(dòng)脈和神經(jīng)，切取后對(duì)手部血供無明顯影響，符合“皮瓣切取盡量不犧牲主干血管神經(jīng)”的原則。如受區(qū)伴有指固有動(dòng)脈長(zhǎng)段缺損，橈動(dòng)脈掌淺支貫穿皮瓣遠(yuǎn)近端，可橋接修復(fù)指固有動(dòng)脈缺損。⑸皮瓣薄，無毛發(fā)，質(zhì)地、顏色與受區(qū)皮膚接近，術(shù)后外觀好[6，7]。符合“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的修復(fù)原則。⑹本皮瓣內(nèi)可攜帶感覺神經(jīng)，與指固有神經(jīng)斷端接合后可恢復(fù)良好的感覺。還可在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)對(duì)缺損的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)，對(duì)肌腱缺損者也可同時(shí)完成移植修復(fù)[8]。⑺患者住院時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，減少痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于接受。

缺點(diǎn)：⑴本手術(shù)方式為游離皮瓣，術(shù)中需要吻合橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈，要求術(shù)者有精湛的小血管吻合技術(shù)。⑵本皮瓣需攜帶正中神經(jīng)掌皮支，可造成手掌部分區(qū)域感覺麻木[9]。⑶本皮瓣供區(qū)面積有限，最大切取面積不超過6.0 cm×2.5 cm，對(duì)于手指大面積的皮膚缺損難以修復(fù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)大于創(chuàng)面0.2～0.5 cm，使皮瓣在無張力狀態(tài)下縫合，并適當(dāng)預(yù)留術(shù)后皮瓣腫脹的空間，以防術(shù)后因張力大而影響皮瓣的血運(yùn)。術(shù)后還應(yīng)在皮瓣下放置引流條，以避免皮瓣下積血壓迫血管蒂引起血管危象。⑵術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀檢查，了解蒂部血管及穿支情況，根據(jù)血管走向設(shè)計(jì)皮瓣[9]。如果血管變異，可臨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。⑶游離皮瓣尺側(cè)緣時(shí)需在顯微鏡下分離正中神經(jīng)掌皮支，細(xì)心操作，保護(hù)好正中神經(jīng)掌側(cè)支，如損傷手掌會(huì)出現(xiàn)頑固性疼痛。⑷術(shù)后需抗感染、抗凝、抗痙攣治療，腕部石膏外固定2周。

臨床實(shí)踐表明，游離移植橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，具有良好的臨床效果，能夠恢復(fù)手指良好的外觀和感覺，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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