褚云峰，王全震，萬圣祥，肖穎峰，周喆剛，彭艷斌，張建，王擁軍，孟繁斌，張洪軍

（北京大學深圳醫(yī)院 手顯微外科，廣東 深圳 518036）

腕關(guān)節(jié)是人體活動功能要求較高的關(guān)節(jié)之一。腕關(guān)節(jié)損傷治療不當容易引起腕部慢性疼痛及活動僵硬，對手的功能造成嚴重影響[1]。橈骨遠端骨折是腕部常見骨折之一，Owen等調(diào)查發(fā)現(xiàn)每年每10萬美國人中就有264例橈骨遠端骨折發(fā)生[2]。根據(jù)AO分類法，復雜橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相當于B型和C型，特別是C型骨折，由于遭受高能量損傷而導致嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，常產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復。本組在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下，對復雜橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折進行復位內(nèi)固定手術(shù)，為治療該類型骨折提供一種全新的手術(shù)方式，治療手段簡單、實用、微創(chuàng)，術(shù)后療效好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2016年7月北京大學深圳醫(yī)院手顯微外科腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復雜橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者24例，其中男10例，女14例；年齡20～55歲，平均32歲。左側(cè)8例，右側(cè)16例。術(shù)前掌傾角-50°～5°（平均-27.5°），尺偏角-10°～15°（平均3.5°）。受傷原因：交通肇事傷6例，高處墜落傷7例，摔傷11例。術(shù)前常規(guī)CT檢查橈腕關(guān)節(jié)面情況。依據(jù)AO分型：C1型8例，C2型6例，C3型10例，所有患者均在傷后一周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢置于床旁X線透視手術(shù)臺上，肩外展60°～90°，使用氣壓止血帶控制術(shù)中出血。

經(jīng)橈側(cè)腕屈肌入路，沿肌腱方向做3.0～4.0 cm皮膚切口，將橈動脈拉向橈側(cè)，將指屈肌腱及正中神經(jīng)向尺側(cè)牽拉，從橈骨附著處將旋前方肌剝離，將橈骨遠端骨折處暴露，清除周圍壞死組織，盡量保留周圍骨折碎骨塊。選用2.7 mm，30°腕關(guān)節(jié)鏡自3～4入路（拇長伸肌腱和指總伸肌腱之間)置入腕關(guān)節(jié)腔；于4～5入路（橈腕關(guān)節(jié)間隙處，指總伸肌腱尺側(cè)緣和小指固有伸肌腱之間）或6入路（三角纖維軟骨遠側(cè)緣，尺側(cè)腕伸肌腱與小指固有伸肌腱之間）置入手術(shù)器械；可于1～2入路（拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間）插入出入水針頭。

使用生理鹽水將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血沖洗干凈，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂的關(guān)節(jié)軟骨。鏡下完成關(guān)節(jié)清理后，探查骨折的移位情況。利用探針或克氏針對骨折塊進行撬撥、推壓將塌陷的關(guān)節(jié)面復位，消除骨折的縫隙和“臺階”，達到鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的準確對位。若出現(xiàn)明顯骨質(zhì)缺損，可進行同側(cè)髂骨松質(zhì)骨植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3 d內(nèi)抬高患肢，鼓勵患者主動行手指及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。分別于術(shù)后第1天及1，2，3，6周復查X線片，根據(jù)術(shù)后X線片骨折愈合情況，進行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏、前臂旋前旋后等功能鍛煉。

1.4 功能評價

術(shù)后觀察患者骨折復位情況，及時隨訪。對腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏、旋前旋后的活動范圍進行測量。根據(jù)Sarmiento標準改良的Gartland-Werley計分法評價腕關(guān)節(jié)功能。該評分屬于缺陷評分系統(tǒng)，其內(nèi)容包括：患者自身對腕功能恢復的主觀評價；腕關(guān)節(jié)活動度的客觀評定（旋轉(zhuǎn)、屈伸活動度、旋前功能和握力大?。?；是否殘留背傾、橈偏畸形等；是否存在正中神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)炎、手部功能障礙等并發(fā)癥。細分為優(yōu)、良、一般和差四個等級[3]。具體評價分級為：優(yōu)：0～2 分；良：3～8 分；一般：9～20 分；差：≥21 分。按照Lidstrom影像學評價指標（包括掌傾角、橈骨短縮、橈偏角丟失等三項內(nèi)容）與Knirk and Jupiterg關(guān)節(jié)炎評價指標，根據(jù)移位程度評定總的優(yōu)良率。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月，測量掌傾角0°～16°（平均 5.6°），尺偏角 12°～24°（平均 18.2°）。Sarmiento標準改良的Gartland-Werley計分法對腕關(guān)節(jié)功能進行評定：優(yōu)16例，良6例，一般2例。按照Lidstrom影像學評價指標優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

橈骨遠端骨折在臨床十分常見，約占急診骨折的1/6[3]。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲兩個年齡階段[4]。一直以來沿用傳統(tǒng)標準去評價橈骨遠端骨折復位情況，包括前后位X線片測量橈骨的尺偏角23°～24°，側(cè)位X線片示橈骨的掌傾角11°～12°，橈骨莖突至尺骨頭平面距離即橈骨高度為9.0～12.0 mm。以X線片作為評定的依據(jù)，往往難以嚴格地反映骨折后關(guān)節(jié)面復位的情況。Knirk等發(fā)現(xiàn)復位后關(guān)節(jié)面移位2.0 mm以上者創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高達91%，反之僅達到11%，因而認為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過2.0 mm存在手術(shù)復位的指征[5]。章亞東等[6]認為橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的縫隙和“臺階”應＜1.0 mm，否則關(guān)節(jié)疼痛癥狀的發(fā)生率將明顯增加，而且存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨增生及應力異常，最終導致骨性關(guān)節(jié)炎。

橈骨遠端復雜關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折按以往傳統(tǒng)的閉合手法復位，通常難以使塌陷的骨折塊復位，這使得解剖復位變得十分困難[7]。常規(guī)切開復位內(nèi)固定手術(shù)不僅對骨折周圍的軟組織有破壞，影響骨折端的血供，而且在手術(shù)切口長度有限、軟組織結(jié)構(gòu)復雜、關(guān)節(jié)面骨折塊較小等情況下都會導致骨折端顯露困難，手術(shù)效果下降[8]。Scanche等[9]對389例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用背側(cè)切開復位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后復查提示均達到骨性愈合，但術(shù)后2個月并發(fā)癥發(fā)生率達到6.7%。在腕關(guān)節(jié)周圍韌帶牽引的幫助下使用外固定器，可以極大地恢復橈骨的高度，形成“內(nèi)夾板”，即將橈骨周圍的肌肉和肌腱拉緊，使骨折周圍的骨塊復位并聚攏，然而對關(guān)節(jié)面解剖復位問題并不能完全解決。

橈骨遠端骨折關(guān)于關(guān)節(jié)面損傷的分型近年來比較流行的是Rikli，Regazzolli在1996年提出的“三柱”理論。該理論認為，橈骨遠端在軸向暴力下，不同結(jié)構(gòu)的損傷代表著不同的嚴重程度。而上述結(jié)構(gòu)可以在解剖學上劃分為橈側(cè)柱（自舟狀窩至橈骨半月切跡，即橈骨莖突部分）、中間柱（月狀窩及橈骨半月切跡，即月骨關(guān)節(jié)面與下尺橈關(guān)節(jié)面）、尺側(cè)柱（尺骨莖突及 TFCC）。而大量的臨床隨訪表明[10，11]，橈骨遠端粉碎性骨折對于關(guān)節(jié)面的累及，大多集中在月骨關(guān)節(jié)面（即中間柱），在經(jīng)典的掌側(cè)入路治療橈骨遠端骨折手術(shù)中，該處的關(guān)節(jié)面難以在直視下顯露，故對關(guān)節(jié)面骨折情況難以做到完全評估和處理。而部分橈骨遠端骨折合并TFCC損傷，亦成為術(shù)后遠期腕關(guān)節(jié)疼痛的主要原因[12]。正因為上述原因，在復雜橈骨遠端骨折中引入關(guān)節(jié)鏡治療，不失為一種積極的方法。

腕關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)。隨著小關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和更新，小型電動刨削設備以及特殊器械的臨床應用等，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅只是普通的檢查技術(shù)，現(xiàn)在更兼有診斷和治療的功能。魏鵬等[13]在腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助治療橈骨遠端C3型骨折的臨床研究中發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)鏡有以下優(yōu)勢：⑴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復位和固定情況直接暴露在視野下；⑵微創(chuàng)下取關(guān)節(jié)內(nèi)骨及軟骨碎片；⑶鏡下觀察三角纖維軟骨復合體及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的完整性，并及時作出清理、修復或縫合等處理。

在腕關(guān)節(jié)鏡下能夠清楚地觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，顯示腕骨間韌帶斷裂和骨折塊大小及移位程度，鏡下取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊及軟骨碎片，術(shù)中給予常規(guī)內(nèi)外固定術(shù)，用克氏針或探針作為撬棒，使得骨折塊達到解剖復位標準，再直接用螺釘、支撐釘或克氏針固定，達到堅強內(nèi)固定，必要時可植骨促進骨折愈合。

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有以下優(yōu)點：⑴微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷??；⑵手術(shù)暴露視野好，可在關(guān)節(jié)鏡下達到關(guān)節(jié)面解剖復位；⑶術(shù)中固定牢靠，符合AO治療原則；⑷明確是否伴有韌帶、纖維軟骨及軟骨損傷，術(shù)中及術(shù)后給予相應治療，大大減少骨折愈合后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及腕部功能障礙的發(fā)生率。在腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)指導下，結(jié)合常規(guī)內(nèi)外固定技術(shù)，解剖復位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并行堅強內(nèi)外固定，為橈骨遠端復雜關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折提供一種簡單、微創(chuàng)、實用的治療方法。這使得術(shù)后發(fā)生肌腱斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的可能性大大降低，對患者手部功能恢復有著極大的臨床意義。

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