侯霞，劉營營，張明

個案與短篇

血管介入栓塞術(shù)治療難治性尿毒癥伴月經(jīng)過多4例

侯霞，劉營營，張明＊

介入治療；動脈造影；尿毒癥；月經(jīng)過多

出血是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥，對女性患者，多數(shù)伴有月經(jīng)量較多，甚至存在應(yīng)用藥物止血效果差、反復(fù)出血的情況，此類患者多表現(xiàn)為重度貧血，不能耐受子宮切除手術(shù)，常需反復(fù)診斷性刮宮、輸血等對癥治療，嚴(yán)重時危及生命。筆者所在醫(yī)院采用子宮動脈造影+栓塞術(shù)治療4例難治性尿毒癥婦女月經(jīng)過多?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4例患者均為長期規(guī)律行血液透析患者，年齡25～56歲，尿毒癥病程3~5年，異常子宮出血病程1~6個月。均行超聲檢查、診斷性刮宮檢查，組織學(xué)檢查排除子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜惡性病變。因月經(jīng)過多患者曾予藥物保守治療及刮宮治療，療效差，仍反復(fù)出血，均存在重度貧血。

1.2 治療方法應(yīng)用子宮動脈造影+栓塞術(shù)。患者碘過敏試驗（-），局麻，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管先端分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。DSA表現(xiàn)可見子宮動脈顯影，末梢或分支可見造影劑片狀外溢。導(dǎo)管先端超選至雙側(cè)子宮動脈打入適量吸收性明膠海綿顆粒栓塞，再次造影可見子宮動脈顯影變淡，血流變慢，末梢及分支造影劑外溢消失。術(shù)后給以敷料包扎、按壓，下肢制動8 h。術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，以及術(shù)后陰道出血量、雙側(cè)足背動脈搏動情況及下肢皮溫、色澤、觸覺改變、肌力、腫脹程度等。觀察生命體征變化，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理。

2 結(jié)果

栓塞手術(shù)均為一次性成功，手術(shù)時間40～60min，術(shù)后患者子宮出血明顯減少，1例閉經(jīng)，2例點滴量，1例少量。隨訪半年，患者均未再次出現(xiàn)大量出血情況。

3 討論

女性尿毒癥患者月經(jīng)過多為常見并發(fā)癥，尿毒癥患者出血傾向的機制與以下方面有關(guān)［1］：（1）血小板功能異常。16%~55%慢性腎功能衰竭患者血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)，一般不低于80×109/L，從血小板數(shù)量看基本能滿足正常凝血的需要，但其聚集及黏附功能明顯減弱，因此易發(fā)生出血傾向。（2）血小板—血管相互作用障礙。尿毒癥患者血小板黏附至血管壁這一環(huán)節(jié)存在多種異常。①黏附蛋白受體異常；②黏附蛋白—血管性假血友病因子（vWF）活性減低；③擴血管物質(zhì)增加。（3）貧血。貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)目減少，血管腔容量相對增大，血小板密度降低，接觸及黏附至血管壁的血小板數(shù)目也減少，出血時間延長。（4）透析的影響。血液透析對凝血功能的影響是雙向的，一方面可清除一些抑制血小板功能的毒素，改善凝血功能。另一方面，透析中應(yīng)用肝素等多種因素又可影響凝血功能。此外尿毒癥患者也多伴有凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)等障礙。

目前尿毒癥女性患者月經(jīng)過多的治療有以下常見幾種：（1）藥物治療［2］。①孕激素內(nèi)膜脫落法；②雌激素內(nèi)膜生長法；③應(yīng)用大劑量合成孕激素致內(nèi)膜萎縮。此外還有抗纖溶藥物、非甾體類消炎藥、雄激素等。但尿毒癥患者多合并有高血壓伴血栓形成風(fēng)險，使用口服避孕藥、雌、雄激素減少月經(jīng)量，會加重血栓形成風(fēng)險，使血壓升高；使用抗纖溶藥物、縮宮劑常常療效較差。（2）手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切術(shù)。尿毒癥患者多伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥心臟病、肺部疾病等并發(fā)癥，行子宮切除術(shù)風(fēng)險較大，患者不能耐受。由此可見，傳統(tǒng)的治療方法常常療效不佳或者難以進(jìn)行。

血管介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療，在右側(cè)股動脈處穿刺插管進(jìn)行血管造影，可清楚了解其出血部位及出血情況，直接對出血血管進(jìn)行栓塞治療，可迅速達(dá)到止血效果。治療中通常選用吸收性明膠海綿為栓塞劑，吸收性明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動脈而不損傷子宮的毛細(xì)血管床，因此尚有少量血液通過其他交通支而到達(dá)子宮毛細(xì)血管床，保留子宮少量供血，術(shù)后1個月栓塞物質(zhì)可以基本吸收，不影響子宮的正常血液供應(yīng)［3］。此4例患者應(yīng)用子宮動脈造影+栓塞術(shù)后，術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥，止血效果明顯，短期內(nèi)未再出現(xiàn)子宮大出血癥狀。由此可見，子宮動脈造影+栓塞術(shù)具有安全性高、效果明顯、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，可在緊急情況下安全有效地解除患者大出血癥狀，顯著提高患者的生活質(zhì)量。因此，對于反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物保守治療效果差、一般情況差、不能耐受子宮切除術(shù)的女性尿毒癥月經(jīng)過多的患者，有條件的可優(yōu)先考慮采用介入栓塞術(shù)治療。

［1］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1350-1352．

［2］祁友蓮.功能失調(diào)子宮出血的性激素治療［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（11）：257-258．

［3］董建宏.血管介入栓塞術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（8）：133-134．

［2016－08－25收稿，2016－09－22修回］［本文編輯：董冰媛］

R692.5：R711.51

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.032

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科（侯霞，張明）；250022山東濟南，北部戰(zhàn)區(qū)陸軍濟南兵種訓(xùn)練基地門診部（劉營營）

張明，Email：mingzh126@126.com