吳軍，李景勤，張金平，孫發(fā)林

移植腎功能延遲恢復(fù)15例的原因分析與治療

吳軍，李景勤，張金平＊，孫發(fā)林

腎移植；腎功能；延遲恢復(fù)；診斷；治療

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）是腎移植術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎移植術(shù)后早期無(wú)尿、少尿，增加急性排斥發(fā)生率，降低了移植腎長(zhǎng)期存活率［1］。本研究對(duì)DGF定義為術(shù)后少尿或無(wú)尿，在第1周內(nèi)恢復(fù)血液透析，或未恢復(fù)血液透析，但術(shù)后第7天血清肌酐>400 μmol/L。根據(jù)文獻(xiàn)，DGF多數(shù)患者如診治及時(shí)，腎功能可在7～30 d內(nèi)恢復(fù)；但DGF常發(fā)生急性腎小管壞死、急性排斥、感染等多種并發(fā)癥，如治療不及時(shí)，可致移植腎失能，甚至影響受者生命［2］?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年3月—2013年11月完成的152例尸體腎移植（腎源均為死亡捐獻(xiàn)腎），其中術(shù)后發(fā)生DGF 15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例DGF患者，平均年齡46歲，男9例，女6例；供腎均來(lái)源于死亡捐獻(xiàn)腎，均為男性（最大56歲，最小23歲），熱缺血時(shí)間8～10 min，冷缺血時(shí)間6～10 h。DGF少尿期最短5 d，最長(zhǎng)32 d。術(shù)后免疫抑制方案：11例為普樂(lè)可復(fù)（FK506）+驍悉（MMF）+潑尼松（Pred），4例為普樂(lè)可復(fù)（FK506）+米芙（MPA）+潑尼松（Pred）。

1.2 治療方法本組DGF患者根據(jù)移植腎彩超及移植腎穿刺活檢等檢查明確病因后行常規(guī)+個(gè)體化治療。（1）常規(guī)方案。①血液凈化。對(duì)生命體征平穩(wěn)者采用血液透析（HD）；全身狀況及心功能不穩(wěn)定者行床旁持續(xù)血液濾過(guò)（CRRT）；②調(diào)整免疫抑制藥。減量FK506，并增加Pred劑量，監(jiān)測(cè)血藥濃度，隨時(shí)調(diào)整藥量；③輔助治療。合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，早期應(yīng)用腎血管擴(kuò)張藥（小劑量多巴胺、前列腺素E、川芎嗪等）可擴(kuò)張腎血管，增加血流灌注量。（2）個(gè)體化治療。①術(shù)后出現(xiàn)低血壓2例，排除出血因素，靜脈滴注中劑量多巴胺（10 μg/kg· min）；②移植腎穿刺活檢提示急性腎小管壞死（ATN）8例，1/2或2/3減量FK506減少藥物腎毒性，靜脈滴注甲強(qiáng)龍（120～160 mg/d）+驍悉（MMP）抗排異治療；③移植腎血管彩超或穿刺提示急性排斥（AR）5例，在普樂(lè)可復(fù)+驍悉+潑尼松三聯(lián)免疫抑制基礎(chǔ)上，應(yīng)用即復(fù)寧2.5～5 mg/kg·d（7～9 d）。

2 結(jié)果

15例DGF患者，12例腎功恢復(fù)正常，有效率80%，療程最短6 d，最長(zhǎng)40 d。2例術(shù)后低血壓致DGF，腎功均恢復(fù)正常；8例急性腎小管壞死致DGF，1例血肌酐最終降至180 μmol/L，余恢復(fù)正常；5例急性排斥致DGF，其中1例移植腎失能，切除移植腎恢復(fù)血液透析，1例血肌酐降至200～300 μmol/L，尿量2000 ml/d，余血肌酐降至正常。

3 討論

3.1DGF發(fā)生的原因DGF發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明確。主要原因如下［3-6］：（1）供腎因素。①?lài)?guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，供者年齡>55歲，受體移植腎術(shù)后DGF發(fā)生率可達(dá)33%，本文DGF患者其中之一為高齡供體，存在生理性腎功下降，術(shù)后發(fā)生DGF；②缺血時(shí)間。冷缺血時(shí)間（CIT）延長(zhǎng)是移植后出現(xiàn)急性腎小管壞死增加DGF發(fā)生率的最主要原因之一。本文15例DGF，8例急性腎小管壞死，占53%，其中6例冷缺血時(shí)間6～8 h，出現(xiàn)3例急性腎小管壞死，發(fā)病率50%；9例冷缺血時(shí)間9～10 h，出現(xiàn)5例急性腎小管壞死，發(fā)病率55.5%，支持冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致急性腎小管壞死增加DGF發(fā)生率的最主要原因；③免疫學(xué)因素。受者群體反應(yīng)抗體（PRA）陽(yáng)性，抗體滴度越高，發(fā)生DGF概率越大。本文5例DGF為急性排斥導(dǎo)致，術(shù)前PRA陽(yáng)性3例，占60%，抗體滴度10%～30%，PRA陽(yáng)性易致急性排斥，繼而發(fā)生DGF；④術(shù)前透析。絕大部分腎移植受者術(shù)前行血透（HD）、腹透（PD）。Van-Biesen等分析影響術(shù)后血肌酐下降至術(shù)前的一半水平所需時(shí)間的多種因素得出，PD能減少和減輕DGF發(fā)生率及嚴(yán)重程度，且不受CIT及其他因素影響。本文無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)證明PD能減少DGF發(fā)生率，但本文15例DGF患者中2例術(shù)前行腹透，術(shù)后經(jīng)治療血肌酐均未降至正常，不符合術(shù)前腹透可減輕DGF嚴(yán)重程度觀點(diǎn)。（2）圍手術(shù)期因素［7］。①藥物作用。CNI類(lèi)藥物不良反應(yīng)，主要為環(huán)孢素（CsA）或普樂(lè)可復(fù)（FK506）對(duì)移植腎的急、慢性不良反應(yīng)。本文所有病例術(shù)后均服用普樂(lè)可復(fù)，相對(duì)環(huán)孢素減少了腎不良反應(yīng)，但長(zhǎng)期服藥的腎不良反應(yīng)無(wú)法避免；②外科技術(shù)。手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的血管、泌尿系并發(fā)癥，如移植腎血管吻合處狹窄、移植腎輸尿管梗阻、移植腎周積液、淋巴瘺等。本文所有病例術(shù)中血管吻合均一次成功，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥；③血壓。有學(xué)者報(bào)告移植腎血流開(kāi)放前，最理想收縮壓≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均動(dòng)脈壓降低可提高發(fā)生DGF風(fēng)險(xiǎn)。本文DGF患者術(shù)后低血壓2例，年齡均超過(guò)50歲，低血壓可能與伴隨高血壓、糖尿病并發(fā)心功能下降有關(guān)。

3.2DGF治療DGF病因呈多樣性，需針對(duì)病因個(gè)體化治療，現(xiàn)就本文DGF個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）選擇合適的透析。根據(jù)患者全身情況及心肺功能選擇：連續(xù)血濾（CRRT）、血透（HD）和腹透（PD），以保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低心肺負(fù)荷，減少炎癥反應(yīng)。（2）加強(qiáng)抗排異。如出現(xiàn)急性排異，除采取大劑量甲強(qiáng)龍（MP）沖擊治療，還可應(yīng)用ATG或ALG。（3）減少藥物腎不良反應(yīng)。減量或更換有明顯腎不良反應(yīng)的免疫抑制藥，如CNI類(lèi)藥物。（4）術(shù)后低血壓治療。先明確低血壓原因（如失血休克、心功能不全、藥物作用）后，積極糾正病因并使用小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管增加血液灌注促進(jìn)腎功能恢復(fù)。（5）抑制血栓形成。國(guó)內(nèi)研究已表明DGF發(fā)生后早期應(yīng)用川芎嗪或前列腺素E（PGE），對(duì)抑制移植腎血栓有確切作用。（6）移植腎切除。DGF期間出現(xiàn)難以控制的排異或感染，果斷切除移植腎，避免危及生命［8，9］。

3.3DGF預(yù)防DGF重在預(yù)防，應(yīng)做好下面幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握供體標(biāo)準(zhǔn)，避免高齡供體；（2）提高器官切取技術(shù)，縮短冷缺血時(shí)間，控制灌注量和灌注壓，避免灌注損傷；（3）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)高PRA患者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用免疫吸附、血漿置換等治療方式降低PRA，減少急性排異發(fā)生；（4）穩(wěn)定血壓，術(shù)中、術(shù)后血壓最好維持高于基礎(chǔ)血壓10～20 mmHg；（5）預(yù)防用藥，應(yīng)用川芎嗪或前列腺素E預(yù)防移植腎血管血栓形成［10，11］。

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［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］［本文編輯：王茜］

R617：R692

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.013

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院泌尿外科（吳軍，李景勤，張金平，孫發(fā)林）

張金平，Email：zhangjinping@yahoo.com.cn