■文／吳國平

黨的十九大報告明確提出，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。報告為下一階段社會保障事業(yè)發(fā)展與改革指明了方向、明確了任務。“病有所醫(yī)”是人民群眾最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題之一，“兜底線”是社會保障體系建設的基本要求，充分發(fā)揮好醫(yī)療保險制度在“病有所醫(yī)”中的“兜底線”作用，對于保障和改善民生、實施健康中國戰(zhàn)略、決勝全面建成小康社會有著重要意義?，F(xiàn)結合江西省實際，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“兜底線”作用談幾點體會。

充分認識 “兜底線”的成就

2017年1月1日起，江西省全面實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理、統(tǒng)籌層次、大病保障”八統(tǒng)一。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在“病有所醫(yī)”中的兜底作用更加凸顯。

覆蓋范圍更大。2017年三季度末，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到4736萬人，其中職工基本醫(yī)療保險558萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險4178萬人，全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。同時，通過原新農(nóng)合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等三項數(shù)據(jù)的整理、比對，處理重復參保5萬多人，減輕了參保群眾個人繳費負擔，也避免了國家財政重復補貼。

保障水平更高。一是藥品目錄擴大。整合前，江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄有2424種藥品，新農(nóng)合有1259種藥品；整合后，江西省醫(yī)保藥品目錄共有2490種藥品。二是報銷比例提高。2017年三季度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到73.15%，住院實際報銷比例達到64.82%，相比2015年度新農(nóng)合實際報銷比例55.30%，提高了9.52個百分點。三是門診特殊慢性病待遇水平提高。省級規(guī)定的門診特殊慢性病種類，由原新農(nóng)合的14種增至整合后的27種。報銷比例提高到住院水平。Ⅰ類年度最高支付限額由1.5萬元提高到10萬元，Ⅱ類年度最高支付限額由3000元左右提高到平均5000元。四是大病保險全面實施。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員同時參加大病保險，報銷比例不低于50%，結合基本醫(yī)保最高支付限額不低于35萬元。

“特惠”政策更多。一是財政全額補助特殊群體參保。建檔立卡貧困人口等七類特殊群體，由財政全額補助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。二是新生兒視同參保。新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，在出生后3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險待遇。三是全面實施特殊藥品政策。將城鎮(zhèn)、農(nóng)村參保人員全部納入到特殊藥品政策中，且特殊藥品品種由2016年的5種增加到2017年的7種。四是貧困人口住院取消起付線。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構住院，不設起付線。五是貧困人口大病保險待遇提高。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民大病保險報銷起付線下降50%，報銷比例在原基礎上再提高5個百分點。六是繼續(xù)實施十類重大疾病免費救治。針對建檔立卡貧困人口，繼續(xù)實施“光明·微笑”工程等十類重大疾病免費救治項目。七是提高15種重大疾病保障水平。建檔立卡貧困人口患耐多藥肺結核等15種重大疾病，實行按病種定額救治，在二級和三級定點醫(yī)院治療，其費用按80%和70%進行補償。

經(jīng)辦服務更優(yōu)。全面貫通跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算，進一步減輕患者“跑腿墊資”壓力；大力推動“互聯(lián)網(wǎng)+人社”，持續(xù)增強社會保障工作效能，實現(xiàn)“信息多跑路、群眾少跑腿”；全面推行“五證合一”登記制度，進一步為企業(yè)提供便利化服務；簡化優(yōu)化辦事流程，梳理出省本級業(yè)務事項“不要跑”6項、“只跑一次”43項；努力打造“五型人社”，進一步轉變作風提升效能。

科學分析 “兜底線”的短板和不足

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在堅持“兜底線”方面取得了重大成就，但也要認識到，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還一定程度上存在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兜底作用還存在著短板和薄弱環(huán)節(jié)，面臨不少問題。

少數(shù)人游離在制度外。主要原因是外出務工、異地安置等人員，因疏忽而錯過了年度參保繳費期；少數(shù)年齡較輕、身體狀況較好的城鄉(xiāng)居民，認為不值得、不愿意參加醫(yī)療保險；少數(shù)新增困難群眾或暫未納入財政補助范圍內(nèi)的困難群眾，因經(jīng)濟收入原因而未參保；部分流動性大的靈活就業(yè)人員，因經(jīng)常變換工作導致中斷參保。

信息系統(tǒng)建設亟需加強。原新農(nóng)合信息系統(tǒng)各縣區(qū)開發(fā)商和軟件設計均未統(tǒng)一、縣區(qū)間不聯(lián)通、建設標準不符合“金保工程”二期建設要求，這些都給整合后的數(shù)據(jù)整理、系統(tǒng)開發(fā)增加了難度。日常業(yè)務經(jīng)辦、“一站式結算”、異地就醫(yī)直接結算等均需要信息系統(tǒng)的大力支撐；健康扶貧、特殊藥品、十類重大疾病免費救治、15種重大疾病救治等政策的落實，均需要完善或增加功能模塊。

政策銜接仍需強化。整合前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度政策差異較大，門診統(tǒng)籌、15種重大疾病救治、醫(yī)保目錄及支付范圍等政策，均有一定差異；整合后，需要強化新、舊政策的有效銜接，對于整合前的政策、經(jīng)辦規(guī)程，需按照應繼續(xù)有效、應修改完善、應廢止進行梳理分類，為制定新政策提供參考。

經(jīng)辦服務能力較為薄弱?；鶎俞t(yī)療保險經(jīng)辦機構普遍面臨缺人少編、經(jīng)費不足等問題，經(jīng)辦服務能力較為薄弱。整合后，全省定點機構延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，數(shù)量由原先的7000多個，增加到3萬多個。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)保經(jīng)辦服務和監(jiān)管體系尚不健全，機構職能不清晰，工作人員流動性大，臨時、兼職現(xiàn)象比較普遍。

不斷增強“兜底線”作用

黨的十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險肩負著新使命，面臨著新挑戰(zhàn)，對“病有所醫(yī)”的兜底作用也提出了新的更高要求，需要繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，不斷增強在“病有所醫(yī)”中的兜底作用。

努力實現(xiàn)“一個都不能少”。結合全民參保計劃，利用信息系統(tǒng)篩選出未參加醫(yī)療保險人員，以入戶調查為契機，進行逐一排查；落實好財政補貼制度，與有關職能部門一道，將符合條件的特殊群體全部納入到財政補助范圍；執(zhí)行好中斷補繳制度，防止主動性中斷參保、選擇性中斷參保；加大政策宣傳力度，引導廣大群眾按時參保繳費。

加快推進信息系統(tǒng)建設。首先按照既定的方案步驟，在今年底前，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)均上線全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，并繼續(xù)完善各項功能模塊。其次推動醫(yī)保、商業(yè)保險、扶貧、民政、醫(yī)院等之間的信息共享、互聯(lián)互通，在定點醫(yī)療機構通過同一窗口、統(tǒng)一信息平臺完成“一站式”結算；最后完善異地就醫(yī)直接結算平臺，優(yōu)化異地備案流程，擴大直接結算規(guī)模；逐步增加直接結算的業(yè)務范圍，將門診、門診特殊慢性病、藥店購藥等業(yè)務納入直接結算范疇。

全力抓好政策貫徹落實。一是強化政策銜接。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與原新農(nóng)合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策銜接，確保政策清晰、經(jīng)辦流程規(guī)范、實際操作方便；加強醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助、大病補充保險、長期護理保險的銜接，形成多層次社會保障體系。二是堅持跟蹤問效。把跟蹤問效貫穿于全過程，及時掌握政策的貫徹落實情況。三是強化督查考核。加大督導力度，將政策落實納入績效考核指標，建立定期調度、定期通報制度，確保各項政策落地生根。

嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。其一深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。其二推進智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設。今年底前，在全省所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運行，對定點醫(yī)藥機構進行全方位監(jiān)控；以業(yè)務需求為導向，優(yōu)化監(jiān)控體系，完善監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控流程，提升監(jiān)控的針對性、有效性；推動事前事中智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，監(jiān)控關口前移，做到事前提醒、事中干預、事后監(jiān)控的全過程監(jiān)控。其三加大實地巡查力度。擴大監(jiān)控巡查范圍，對定點醫(yī)藥機構爭取實現(xiàn)年度內(nèi)100%覆蓋；重點核查大額醫(yī)療費用，對于單次醫(yī)療費用在3萬元以上的，全部納入核查；經(jīng)核實的違規(guī)行為，嚴格按照有關規(guī)定予以處理?！?/p>