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        遠端胰腺切除術后胰瘺發(fā)生的危險因素分析

        2017-04-04 03:30:14樊勝明沈國新胡金靈劉君義
        中國普通外科雜志 2017年3期
        關鍵詞:腹腔鏡分析手術

        樊勝明,沈國新,胡金靈,劉君義

        (浙江省安吉縣人民醫(yī)院 外二科,浙江 安吉 313300)

        遠端胰腺切除是治療胰體尾腫瘤的標準術式。隨著技術的進步,術后并發(fā)癥已經(jīng)顯著減少,微創(chuàng)技術在外科手術中越來越普遍,與開腹手術相比,腹腔鏡遠端胰腺切除具有術中出血少,術后并發(fā)癥少,住院時間短等優(yōu)勢[1]。盡管優(yōu)點很多,但是術后并發(fā)癥仍然在30%~40%,最常見的并發(fā)癥是胰瘺,胰瘺可以進一步增加其他并發(fā)癥,例如腹腔膿腫、腹腔感染、敗血癥、出血等[2-3]。許多外科技術及方法被探索來阻止胰瘺發(fā)生[4-5],但目前為止,仍未達成共識。本研究對我院自2010年2月—2016年5月所實施的遠端胰腺切除術患者臨床資料作回顧性分析,以探討影響遠端胰腺切除術后胰瘺發(fā)生的因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        經(jīng)我院倫理委員會批準,回顧性分析安吉縣人民醫(yī)院100例行遠端胰腺切除患者臨床病理資料,主要包括性別、年齡、體質量指數(shù)、手術方式、胰腺殘端處理技術、術中出血、手術時間、術后病理、術后胰瘺等。

        1.2 手術及圍手術期處理

        1.2.1 手術方法 首先分離胃結腸韌帶,暴露胰腺,游離胰腺上緣,依次暴露肝總動脈,脾動脈。分離胰腺下緣,暴露腸系膜下靜脈,門靜脈,于腸系膜下靜脈上方貫通胰腺后方,采用超聲刀或者腹腔鏡直線切割閉合器(ETHICON ENDOSURGERY,EC60A)離斷胰腺,沿胰腺及脾動靜脈繼續(xù)分離。根據(jù)胰腺腫瘤性質或脾臟血供情況決定是否切除脾臟。超聲刀切斷胰腺殘端采用5-0 prolene線(ETHICON)行連續(xù)鎖邊縫合,胰管單獨縫扎。

        1.2.2 圍手術期處理 所有患者術前完善CT或MRI檢查,明確診斷,完成術前評估,術前均接受預防性抗生素,術后生長抑素根據(jù)引流液淀粉酶情況使用,術后3~7 d內(nèi)完成CT評估腹腔情況,引流管根據(jù)術后引流量及淀粉酶情況拔除。

        1.3 胰瘺定義及分級

        根據(jù)國際胰瘺研究小組(ISGPF)的定義[6]來確定患者術后是否有胰瘺及其分級情況,其定義為:手術3 d后(含術后第3天)任何可測量容積的引流液的淀粉酶值超過血清淀粉酶值的3倍。A級:短暫的胰瘺,無臨床意義,對治療和住院時間無影響;B級:需對癥治療,延長住院時間,但經(jīng)原位引流可治愈;C級:需經(jīng)皮穿刺置管引流腹腔積液,或再次手術,并可能導致敗血癥和多器官功能衰竭,需要重癥監(jiān)護。B級和C級胰瘺被認為是有臨床意義的胰瘺。

        1.4 胰腺質地評估方法[7]

        由于目前缺乏客觀的胰腺質地評估方法,胰腺質地按兩種方式主管評估,并按胰腺纖維化硬度分為軟,硬(包括正常胰腺質地),開腹手術中有經(jīng)驗的外科醫(yī)師對胰腺質地評估,腹腔鏡手術由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師對胰腺質地通過器械評估。隨后由有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師對胰腺殘端進行主觀性硬度評估。

        1.5 統(tǒng)計學處理

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示。單因素分析采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用二元Logistic回歸分析,將單因素分析中P<0.05或查閱文獻及臨床實踐中認為有意義的變量納入,進行多因素分析,采用逐步進入法,計算OR值,95% CI及P值。以P<0.05作為有統(tǒng)計學差異的界值。

        2 結 果

        2.1 一般情況

        100例患者被實施遠端胰腺切除術,其中60例開腹手術,40例腹腔鏡手術。其中男36例,女64例;年齡(21~79)歲,平均(50.99±15.79)歲;平均體質量指數(shù)(BMI)為(22.00±3.08)kg/m2;腫瘤平均大?。?.34±2.39)cm;24例為惡性腫瘤,12例為交界性腫瘤,64例為良性腫瘤;平均手術時間(169.01±53.99)min;平均術中出血量(77.90±66.80)mL;43例行脾臟切除,57例行保脾手術,腹腔鏡下保脾手術26例,脾臟切除14例;平均住院時間(9.36±3.38)d。術后胰瘺發(fā)生率為32%(32例),18例為A級胰瘺,有臨床意義的有為14例,其中8例為B級胰瘺,6例為C級胰瘺。1例術后死亡,7例再次入院,其中2例因腹腔出血再次手術,4例因腹腔積液,3例行經(jīng)皮置管腹腔積液穿刺引流。

        2.2 胰瘺單因素分析

        單因素分析中,BMI與胰瘺有關(χ2=4.128,P=0.042),但與有臨床意義的胰瘺無關(χ2=1.545,P=0.214);胰腺質地與胰瘺及有臨床意義的胰瘺均明顯有關(χ2=4.569,P=0.033;χ2=11.374,P=0.001);年齡、性別、手術方式、胰腺殘端處理方式、手術時間、腫瘤大小均與胰瘺的發(fā)生無明顯關系(均P>0.05)(表1-2)。

        表2 有臨床意義術后胰瘺(B/C級)影響因素的單變量分析Table 2 Univariate analysis of the influential factors for clinically signi ficant postoperative pancreatic fistula(grade B/C)

        2.3 胰瘺的多因素分析

        將單因素分析中P<0.05因素及可能相關的因素如胰腺殘端處理方式納入多因素分析。分析發(fā)現(xiàn)胰腺質地是胰瘺及有臨床意義的胰瘺唯一的獨立危險因素(OR=2.476,P=0.043;OR=8.012,P=0.003)(表3-4)。

        表3 術后胰瘺影響因素的多變量分析Table 3 Multivariate analysis of the influential factors for postoperative pancreatic fistula

        表4 有臨床意義術后胰瘺(B/C級)影響因素的多變量分析Table 4 Multivariate analysis of the influential factors for clinically signi ficant postoperative pancreatic fistula(grade B/C)

        3 討 論

        采用不同的胰瘺定義,遠端胰腺切除術術后胰瘺發(fā)生率為3.7%~68.5%[8],國際胰瘺研究組根據(jù)淀粉酶及臨床嚴重程度定義了胰瘺及胰瘺分級[6]。根據(jù)ISGPF,本研究胰瘺率為32%,其中A級胰瘺率18%,有臨床意義的胰瘺(B、C級)胰瘺率14%,這與以往報道[1,9]的胰瘺發(fā)生率基本相似。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展,近2年來腹腔鏡遠端胰腺切除術在我院已開展40例,腹腔鏡手術較開腹手術有很多優(yōu)點,但與其他研究[10-11]相同,開腹與腹腔鏡對胰瘺發(fā)生率無明顯影響。影響術后胰瘺的因素有很多,如患者自身因素(年齡、性別),疾病相關因素(胰腺質地、胰管大?。┦中g因素(手術時間,胰腺殘端處理),及外科醫(yī)生經(jīng)驗[12-14]。但到目前為止,沒有一個很好的方法來阻止胰瘺[15]。

        胰腺殘端處理目前被認為阻止胰瘺最有效的方法,報道最多的是縫線與縫釘,另外還有射頻消融,生物黏合劑等[5,16]。多個系統(tǒng)分析及隨機對照實驗[4,17]表明縫線與縫釘對術后胰瘺的影響是沒有統(tǒng)計學意義的,但縫釘還是被認為是簡單,安全的,特別是腹腔鏡手術中[18]。本研究46例手術使用縫線關閉胰腺殘端,54例使用縫釘封閉殘端,經(jīng)分析胰腺殘端的處理方式對胰瘺發(fā)生無明顯影響。

        Weber等[19]報道BMI>27 kg/m2是腹腔鏡遠端胰腺切除術后胰瘺發(fā)生的危險因子。BMI>25 kg/m2會增加開腹遠端胰腺切除術后的腹腔內(nèi)并發(fā)癥、胰瘺、病死率[20]。本研究根據(jù)WHO標準認為BMI>25 kg/m2為超重,在單因素分析中發(fā)現(xiàn)BMI≥25 kg/m2與術后胰瘺相關。較高的體質量指數(shù)會導致胰腺小葉、小葉間及整個胰腺的脂肪生長,過多的脂肪會導致胰腺質地變軟[21],在本研究中胰腺質地軟是胰瘺及有臨床意義的胰瘺發(fā)生的唯一風險因素。軟胰腺質地是胰瘺的影響因素報道較少[22-23]。軟的胰腺使用縫釘后胰瘺概率會更大,Unek等[23]認為軟胰腺質地是胰瘺的危險因素(OR=12.420,P=0.048),”U”型縫合可以減少胰瘺的發(fā)生。本研究采用連續(xù)鎖邊縫合,未嘗試U型縫合技術。在軟的胰腺質地中可以嘗試使用。但目前胰腺軟硬無客觀的評價標準,目前主要通過主觀評估[24]。因此胰腺軟硬客觀評估標準有待進一步研究,在此基礎上進一步評估胰腺軟硬對胰瘺的影響及控制方法。

        本研究為回顧行研究,存在一定偏倚,很多其他可能影響因素未能詳細記錄,如胰腺厚度等。目前沒有統(tǒng)一的共識去阻止胰瘺發(fā)生,這需要進一步隨機對照實驗等研究。

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