謝蟪旭 李龍江△

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

顯微外科手術(shù)教學(xué)方法改進(jìn)的探討

謝蟪旭1,2李龍江1,2△

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

顯微外科技能培訓(xùn)是目前頜面外科學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而動(dòng)物手術(shù)過程也是臨床前培訓(xùn)的必經(jīng)之路。作者在實(shí)踐中根據(jù)專科特點(diǎn)，借鑒國內(nèi)顯微外科專業(yè)科學(xué)訓(xùn)練方法及模式，結(jié)合我國實(shí)際，對顯微操作及解剖培訓(xùn)方法進(jìn)行了嘗試和探索，提出了適合我國國情的頜面外科醫(yī)師顯微外科基本技能培訓(xùn)教學(xué)訓(xùn)練方法。從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中的不足。

頜面外科；顯微外科；動(dòng)物手術(shù)；實(shí)驗(yàn)教學(xué)

臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重中之重，是衡量高等醫(yī)學(xué)教育的重要指標(biāo)。提升醫(yī)學(xué)生臨床操作水平，操作熟練度，是高等醫(yī)學(xué)教師面臨的重要課題。顯微外科手術(shù)改變了傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)的方法，借助光學(xué)放大，增大了局部解剖的分辨率，在頜面外科領(lǐng)域使得手術(shù)范圍擴(kuò)大，修復(fù)成功率提高，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，解決了修復(fù)重建中相關(guān)問題，同時(shí)又能使損傷減少到最低限度。目前，顯微外科技術(shù)在頜面外科中的應(yīng)用越來越廣，因此在臨床前對學(xué)生進(jìn)行顯微外科基本技能的培訓(xùn)顯得尤為迫切[1]。隨著國家高等醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，我院也積極推進(jìn)教學(xué)改革，針對本科口腔醫(yī)學(xué)生開展顯微培訓(xùn)技能。其中顯微外科技能培訓(xùn)作為顯微課程體系的一部分，受到口腔醫(yī)學(xué)生的歡迎，在課程體系下，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生熟練掌握顯微外科操作技術(shù)。在課程體系下，顯微外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)作為課程教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生掌握顯微外科技術(shù)的必由之路，是臨床前培訓(xùn)的重要手段，是從理論到實(shí)踐的重要途徑，對培養(yǎng)與臨床接軌的高層次的醫(yī)學(xué)人才尤為重要[2]。

1 臨床一線專家授課解惑引領(lǐng)入門

針對本科生對學(xué)科了解不深，但對于學(xué)科帶頭人較為崇拜，課程由臨床一線教授介紹顯微外科技術(shù)在頜面外科中的應(yīng)用起步。在教學(xué)過程中，對臨床廣泛使用的各種顯微器械，顯微鏡及機(jī)械臂，顯微制備技術(shù)，顯微吻合技術(shù)，顯微解剖技術(shù)及各種顯微外科前沿進(jìn)展等進(jìn)行初步介紹，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)學(xué)生入門。教學(xué)中充分發(fā)揮數(shù)字多媒體技術(shù)的特點(diǎn)，播放多媒體動(dòng)畫演示，軟件簡述顯微外科學(xué)習(xí)的重難點(diǎn)，提高學(xué)生參與的熱情。課程提出貫穿整個(gè)學(xué)習(xí)過程的相關(guān)問題，激發(fā)學(xué)生思考問題，鼓勵(lì)學(xué)生查找文獻(xiàn)了解顯微外科的進(jìn)展前沿[3]。

2 自主編寫教材降低門檻

顯微外科作為近年來發(fā)展迅速的學(xué)科，有著完備的學(xué)科內(nèi)容，理論體系建立完整，前沿進(jìn)展豐富，再加上與各?？平Y(jié)合，對學(xué)生來講國語繁雜。不少同學(xué)在接觸和學(xué)習(xí)顯微外科過程中都有畏難情緒。我們組織教研室專家制定了本科生選修顯微外科教材，在長期教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)上總結(jié)了學(xué)生易于接受且必須掌握的基本理論基礎(chǔ)和顯微外科技能，兼顧各個(gè)層次，作為學(xué)生學(xué)習(xí)的參考資料。對有志加入頜面外科的同學(xué)，我們則準(zhǔn)備了文獻(xiàn)庫，提供給大家翻閱和參考。

3 顯微外科基本操作訓(xùn)練

在學(xué)科團(tuán)隊(duì)及參考多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，課程制訂了顯微訓(xùn)練計(jì)劃。通過理論學(xué)習(xí)，包括講課、觀看演示錄像、帶習(xí)教師實(shí)地操作演示后，進(jìn)入教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心實(shí)操階段。實(shí)驗(yàn)中心為每位學(xué)員配置手術(shù)顯微鏡進(jìn)行顯微，配備一套顯微血管吻合用器械，前期課程為顯微器械及鏡下操作的熟練，學(xué)生在實(shí)操中訓(xùn)練顯微器械和顯微針線的握持手法，訓(xùn)練顯微鏡的熟悉使用，訓(xùn)練顯微鏡下眼手協(xié)調(diào)性，訓(xùn)練顯微解剖剝離的器械的使用以及各種小技巧，每個(gè)物品的擺放等，養(yǎng)成良好習(xí)慣；顯微針線的各種操作，如在進(jìn)針出針打結(jié)旋轉(zhuǎn)等等不同情況，做到眼手合一。這一階段我們設(shè)計(jì)了各種幫助同學(xué)提高的“小游戲”，如縫合橡皮手套，鏡下刺繡等，使用翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式[4]，使同學(xué)們在輕松愉快中不知不覺提高了對顯微器械的掌控能力。在實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練的最后階段，按照循序漸進(jìn)的原則，課程將安排雞翅幫助學(xué)生實(shí)體練習(xí)血管吻合，逐步掌握顯微技術(shù)。

4 強(qiáng)調(diào)動(dòng)物福利倫理教育

在開始動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之前，以前我們常常忽視的是動(dòng)物福利，在逐漸與全球接軌的過程中，動(dòng)物福利提到越來越重要的位置。在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)過程中，各種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物作為“人類替身”，在各種醫(yī)學(xué)研究，臨床技能訓(xùn)練中目前仍是不可替代的。在研究和訓(xùn)練的過程中，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物承擔(dān)替代人類患者承擔(dān)著各種痛苦，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到了重要作用。我們在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過程中，提倡擬人化對待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的痛苦。此外，動(dòng)物福利也是對醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)的重要舉措之一，使醫(yī)學(xué)生樹立起悲天憫人的觀點(diǎn)，需要確實(shí)落實(shí)。在實(shí)際教學(xué)工作中，為了確保動(dòng)物福利，我們與醫(yī)學(xué)生制定了相關(guān)的規(guī)章制度：從領(lǐng)取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物開始要切實(shí)做到對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的損傷最小化，無痛化，動(dòng)物的處死改進(jìn)了以前的頸椎脫臼發(fā)，改為過量麻醉安樂死，并將動(dòng)物福利納入考核。通過對動(dòng)物福利倫理觀念的引導(dǎo)，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生對生命的敬重，用對待患者的態(tài)度對待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，不僅改變的是學(xué)生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的態(tài)度，使學(xué)生更加專注更快提高操作水平，更重要的是達(dá)到培養(yǎng)臨床醫(yī)療工作中這種人性化的態(tài)度和習(xí)慣[5]。

5 臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)

在整個(gè)顯微外科訓(xùn)練過程中，課程的重中之重是最大程度上的建立顯微外科培訓(xùn)體系，盡可能通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)M臨床真實(shí)操作，通過儀式感使得醫(yī)學(xué)生“身臨其境”，達(dá)到訓(xùn)練過硬顯微外科技能的目標(biāo)，為以后進(jìn)入臨床實(shí)際操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在整個(gè)課程的培訓(xùn)中，學(xué)生經(jīng)過多輪的熟悉顯微手術(shù)器械,反復(fù)觀看教學(xué)視頻、常規(guī)鏡下實(shí)操器械，對顯微外科基本流程及步驟已經(jīng)比較了解。在動(dòng)物試驗(yàn)中，我們也安排了循序漸進(jìn)的操作課程，樹立同學(xué)之間精密合作的精神，訓(xùn)練同學(xué)之間良好協(xié)作的能力，首先完成標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，各個(gè)崗位的操作步驟如齒輪一樣精密，同時(shí)鼓勵(lì)各組同學(xué)之間探索個(gè)性化的操作習(xí)慣。整個(gè)顯微外科實(shí)驗(yàn)動(dòng)物課程的培訓(xùn)，既是實(shí)驗(yàn)技能的訓(xùn)練，也是臨床思維臨床實(shí)戰(zhàn)化的模擬。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯微操作訓(xùn)練階段，開始使用的是新西蘭大白兔頸動(dòng)脈模型，后期使用大鼠尾靜脈模型，由易至難，在吻合方式，吻合管徑，解剖難度以及吻合時(shí)間上逐步加大訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，同時(shí)充分關(guān)注學(xué)生的個(gè)體差異，激發(fā)學(xué)生主觀能動(dòng)性，達(dá)到課程訓(xùn)練的目的。

6 小結(jié)

經(jīng)過在多年以來在本科教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們初步形成了一套行之有效的面對本科醫(yī)學(xué)生的顯微外科培訓(xùn)模式及基礎(chǔ)教學(xué)課程。通過建立起以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，以核心技能的傳授為教學(xué)目的的體系，采用靈活多變的教學(xué)模式，豐富多彩的課堂教學(xué)，生動(dòng)有趣的實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)，緊張專注的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，極大的提高了我院學(xué)生的動(dòng)手能力。即使學(xué)生以后不從事頜面外科相關(guān)專業(yè)，對他們的實(shí)踐技能，學(xué)習(xí)模式以及職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)都是頗有益處，為醫(yī)學(xué)生們下一步進(jìn)入臨床實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)。

1 Autry AM, Knight S, Lester F, et al. Teaching surgical skills using video internet communication in a resource-limited setting[J]. Obstet Gynecol, 2013, 122(1): 127-131.

2 Bansal VK, Raveendran R, Misra MC, et al. A prospective randomized controlled blinded study to evaluate the effect of short-term focused training program in laparoscopy on operating room performance of surgery residents (CTRI /2012/11/003113)[J]. J Surg Educ, 2014, 71(1): 52-60.

3 Coughlin RP, Thierry P, J Carl S, et al. A validated orthopaedic surgical simulation model for training and evaluation of basic arthroscopic skills[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(17): 1465-1471.

4 劉行海,買文麗,劉紅,等. 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 四川生理科學(xué)雜志, 2015, 37(1): 45-46.

5 Kesser BW, Hallman M, Murphy L, et al. Interval vs massed training: how best do we teach surgery[J] Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 150(1): 61-67.

Discussion on the improvement of the teaching method in microsurgery

Xie Hui-xu1,2,Li Long-jiang1,2△

(1.West China School of Stomatology, Sichuan University; 2.State Key Laboratory of Oral Diseases, Sichuan Chengdu 610041)

謝蟪旭，男，講師，主要從事頭頸腫瘤防治的教學(xué)科研及臨床，Email：aitian007@126.com。

△通訊作者：李龍江，男，教授，主要從事頭頸腫瘤防治的教學(xué)科研及臨床，Email：muzili63@163.com。

2016-12-14)