李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手足嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床觀察及護(hù)理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

組織瓣移植; 外固定器; 手足創(chuàng)傷; 皮膚缺損

在手足受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，常伴有肢體血管、神經(jīng)、骨、肌腱、關(guān)節(jié)等部位的損傷，在臨床上主要是以恢復(fù)活力和功能為主要治療手段[1-2]。常規(guī)的外科手術(shù)效果并不顯著，在I期的修復(fù)上較為困難，傷殘率較高[3]。隨著顯微外科的不斷應(yīng)用，復(fù)合組織瓣抑制的方式已成為一種重要的治療手段[4-5]。本研究在50例手足嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者中行復(fù)合組織瓣移植修復(fù)術(shù)，并根據(jù)臨床觀察提出合理的護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2014年12月—2015年12月本院收治的50例手足嚴(yán)重創(chuàng)傷并需行復(fù)合組織瓣移植修復(fù)術(shù)的患者，其中男33例，女17例，年齡14～69歲，平均(37.84±4.31)歲; 交通事故傷患者29例，工業(yè)機(jī)器傷12例，槍擊傷9例; 最大移植皮瓣面積為38 cm×49 cm, 最小移植皮瓣面積為3.7 cm×1.8 cm。在外固定器的選擇中，使用A-O管狀外固定器患者20例，微型支架23例，環(huán)棒組和骨科外固定器支架7例。所有患者均同意參與此次研究。

無論感染創(chuàng)面屬于急性或者慢性，都需進(jìn)行早期處理，可以避免患者再行Ⅱ期手術(shù)，如果預(yù)期必須行Ⅱ期手術(shù)，可以在首次手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備好晚期手術(shù)方式，如固定神經(jīng)、肌腱的斷端等，防止出現(xiàn)過多的收縮。在晚期修復(fù)中，還需要對傷口進(jìn)行預(yù)防感染，若感染嚴(yán)重，會(huì)對組織造成破壞，傷口易發(fā)生廣泛的粘連、瘢痕化等，對晚期的修復(fù)造成影響[6-7]。對潰瘍面需進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓引流。傷口的情況需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以選擇適合患者的抗生素。在外固定器的選擇上，前壁主要應(yīng)用管狀外固定器，跨腕關(guān)節(jié)主要應(yīng)用環(huán)棒組和骨科外固定支架，指掌骨部位則使用微型支架加以固定。在組織選擇瓣中，根據(jù)受區(qū)缺損狀態(tài)進(jìn)行選擇，主要為骨關(guān)節(jié)復(fù)印合皮、瓣單純皮瓣。為了對血管的走行、管徑以及損傷情況進(jìn)行了解，常需進(jìn)行術(shù)前DSA、彩色多普勒超聲檢查等。在創(chuàng)面愈合3個(gè)月后，可行骨缺損修復(fù)，所選擇血管的骨瓣、骨皮瓣進(jìn)行的骨抑制需根據(jù)骨缺損的尺寸大小而定，同時(shí)還需加用外固定器對骨、關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，固定12～18周則可進(jìn)行拆除。

2 結(jié) 果

在本次的50例患者中，5例患者出現(xiàn)皮瓣周邊壞死需進(jìn)行二次修復(fù)，修復(fù)后均成活，其余患者的組織瓣均成活，移植骨和關(guān)節(jié)均愈合，將外固定器拆除。經(jīng)過1～2年的隨訪，組織瓣的外形較好，患者各關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。

3 討 論

3.1 術(shù)前處理

50例患者中，包括32例急診, 18例慢性感染。① 急診患者: 對傷口進(jìn)行仔細(xì)檢查，觀察骨骼、血管、神經(jīng)損傷情況，以及是否有合并傷，最為重要的是給予創(chuàng)面正確的處理，包括對失去活力、受到污染的創(chuàng)面表層和組織進(jìn)行切除，清除異物，將其變成新鮮創(chuàng)面，可避免感染的發(fā)生，并且可縮短療程、降低殘廢的發(fā)生率。② 慢性感染患者: 由于所進(jìn)行的療程較長，在治療前需將手術(shù)次數(shù)、目的以及可能會(huì)出現(xiàn)的注意事項(xiàng)、問題等告知患者，令患者可積極配合治療，以達(dá)到的理想的治療效果。對于潰瘍面，可進(jìn)行及時(shí)的擴(kuò)創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流治療，對每天的引流量及其性質(zhì)進(jìn)行觀察，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。部分的感染創(chuàng)面還可以進(jìn)行TDP照射的配合, 2～3次/d, 30～40 min/次, Ⅰ期愈合之后，需等1個(gè)月方可進(jìn)行再次修復(fù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

① 全身觀察。在對于有肢體創(chuàng)傷的患者中，創(chuàng)面通常較大，應(yīng)對患者是否有早期失血性休克情況進(jìn)行密切關(guān)注，隨時(shí)監(jiān)測生命體征，補(bǔ)充血容量，并對24 h尿量進(jìn)行記錄，防止腎衰竭的發(fā)生。② 患肢護(hù)理。在患者進(jìn)行手術(shù)后的5～7 d時(shí)，患肢常會(huì)有較為明顯的腫脹，可將患肢抬高以促進(jìn)靜脈回流，患肢和心臟的位置呈10～15°, 局部可照射鵝頸燈，所照射的光源需距離皮瓣大約30～50 cm, 同時(shí)加強(qiáng)保暖。③ 抗感染、防血栓的護(hù)理。有研究[8-9]顯示，患者在進(jìn)行組織移植修復(fù)術(shù)后若出現(xiàn)感染，很容易導(dǎo)致血管栓塞、吻合口破裂等情況。此時(shí)應(yīng)給予抗感染治療，若有感染的情況，則需及時(shí)進(jìn)行引流，以使感染病灶對創(chuàng)面的破壞得到減少。同時(shí)所給予的抗痙攣、抗凝治療需合理，不能突然停止用藥，可將用量逐漸減少，避免使用血管收縮藥以及對血管具有刺激性的藥物?；颊咴诔霈F(xiàn)疼痛、情緒低落、精神緊張時(shí)可能會(huì)有血管痙攣的情況發(fā)生，術(shù)后可將電子鎮(zhèn)痛泵停止使用，指導(dǎo)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵的正確使用，并對所發(fā)生的正面、負(fù)面作用進(jìn)行觀察。在術(shù)后1～3 d, 易出現(xiàn)血管危象，可進(jìn)行控制疼痛的治療，確?；颊咚甙参?，防止由于疼痛所發(fā)生的血管痙攣、栓塞等情況，對皮瓣的生活造成影響。在換藥時(shí)，消毒液需親和，不帶有刺激性，并常規(guī)對術(shù)后所出現(xiàn)的副作用、不良反應(yīng)等情況進(jìn)行密切觀察。④ 移植組織的護(hù)理。移植皮瓣的組織皮膚顏色應(yīng)表現(xiàn)紅潤，在完成組織移植的手術(shù)后，需將清洗劑清洗干凈，防止對皮膚顏色的觀察造成影響，術(shù)后應(yīng)對血管危及進(jìn)行密切關(guān)注，若發(fā)生動(dòng)脈痙攣、栓塞時(shí)應(yīng)及時(shí)對癥處理。對夜間觀察、護(hù)理需重視，手術(shù)所發(fā)生的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等可以使機(jī)體達(dá)到高凝的狀態(tài)。在夜晚，迷走神經(jīng)能力會(huì)發(fā)生增加，導(dǎo)致小血管收縮，再加上夜間進(jìn)食、飲水、輸液量的減少，血液發(fā)生濃縮，更加容易導(dǎo)致血栓[10]。尤其是在月經(jīng)期婦女、血小板升高血液黏稠度增加的老年人群，這些存在高凝趨向的患者中，術(shù)后72 h需進(jìn)行靜脈輸液，在夜間可緩慢滴注低分子右旋糖酐。在本次研究的50例患者中，有4例患者在術(shù)后48 h發(fā)生血管危象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，均得到相應(yīng)處理。⑤ 外固定器的調(diào)節(jié)與護(hù)理?；颊吲宕魍夤潭ㄆ骱?，并對所處的關(guān)節(jié)、螺紋的固定情況進(jìn)行密切注意，并根據(jù)患者的情況對牽引棒的松解進(jìn)行調(diào)節(jié)。并每日對針眼進(jìn)行消除擦洗，將血痂及分泌物清除，保持針眼的引流暢通。在本組50例患者中，有4例患者出現(xiàn)感染，經(jīng)過及時(shí)的換藥等合理處理后，皮瓣得以成活。⑥ 術(shù)后康復(fù)護(hù)理。對每個(gè)患者的生理情況進(jìn)行觀察，在術(shù)后1周時(shí)，主要以休息為主，活動(dòng)作為輔助，當(dāng)患者的全身情況逐漸得到良好時(shí)，可以活動(dòng)為主。主要對各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行鍛煉，多進(jìn)行加強(qiáng)肌肉的收縮活動(dòng)，以使肌力、關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)得以恢復(fù)。活動(dòng)時(shí)需注意避免操之過急，應(yīng)適量，防止損傷出現(xiàn)加重。同時(shí)還可以加以理療、TDO燈烤、CPM進(jìn)行配合的治療, 2～3次/d, 循序漸進(jìn)。在本組50例患者中，有9例患者術(shù)后皮瓣表現(xiàn)較為臃腫，在進(jìn)行Ⅱ期皮瓣修薄整形術(shù)后外形恢復(fù)正常。⑦ 供區(qū)部位護(hù)理。對供區(qū)部位的傷口進(jìn)行密切觀察，在進(jìn)行骨與關(guān)節(jié)切取的患者中，可加以石膏固定，并對石膏松緊、血運(yùn)情況進(jìn)行關(guān)注，防止出現(xiàn)石膏壓瘡的情況出現(xiàn)。

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2016-10-09

湖北省科學(xué)技術(shù)廳課題(2015CFB685)

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-211-02

10.7619/jcmp.201704070