王莞爾

(北京大學國際醫(yī)學睡眠中心，北京，102206)

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中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會睡眠專家講座答疑(四)睡眠醫(yī)學常用診斷方法

王莞爾

(北京大學國際醫(yī)學睡眠中心，北京，102206)

王莞爾，女，主任醫(yī)師，北京大學國際醫(yī)院睡眠中心。從事呼吸內(nèi)科專業(yè)22年、睡眠醫(yī)學專業(yè)11年。富于睡眠實驗室建設管理的實踐經(jīng)驗，精于多導睡眠監(jiān)測和無創(chuàng)正壓治療技術，樂于睡眠技術相關教育和培訓。擅長診斷治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等病癥。在嗜睡、失眠、睡眠行為性疾病、節(jié)律性睡眠障礙性疾病的預防、診斷、鑒別診斷、治療等方面具有豐富的實踐經(jīng)驗。熟悉準確分析判讀多導睡眠圖數(shù)據(jù)，熟悉掌握無創(chuàng)通氣治療技術，指導家庭呼吸機治療。

睡眠醫(yī)學的診斷方法在睡眠疾病的診療方面有重要的地位，常用的診斷方法分為客觀和主觀兩類?？陀^診斷方法中，有多導睡眠圖、移動式睡眠記錄方法等，而主觀診斷方法主要是睡眠相關的評估量表。在第五課中，王莞爾教授詳細介紹了多導睡眠監(jiān)測、標準多導睡眠監(jiān)測、家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測、體動儀以及常用量表的功能及應用，現(xiàn)在就讓我們回顧一下課程的主要內(nèi)容。

·多導睡眠監(jiān)測

多導睡眠監(jiān)測是一項持續(xù)同步采集記錄和分析睡眠期間多項參數(shù)的技術。按照傳統(tǒng)分級，可分為1級、2級、3級、4級。

1級就是標準多導睡眠監(jiān)測，包括：腦電圖、眼動電圖、頦肌電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸運動、脈搏氧飽和度、體位、脛前肌電圖以及最重要的技術員整夜值守干預。而2、3、4級統(tǒng)稱便攜式、家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測或是睡眠室外睡眠呼吸暫停監(jiān)測。

2級與1級相比，只是沒有技術員值守干預，國內(nèi)大多數(shù)都是這種，目前已經(jīng)很少采用一級有技術員值守的監(jiān)測。

3級常用便攜監(jiān)測(心肺監(jiān)測)：心電圖、呼吸氣流、呼吸運動、脈搏氧飽和度、體位。它能協(xié)助診斷睡眠相關呼吸疾病，如阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停等。是診斷OSA最簡便實用安全的監(jiān)測儀，足以滿足臨床的應用。

4級單參數(shù)監(jiān)測儀，如脈氧儀，往往只有脈搏氧飽和度，或是會加上心電圖，不能作為診斷的標準，但能作為判斷治療后的效果。

另外，還有另外一種分級，就是SCOPER分級，它是根據(jù)睡眠、心臟、氧飽和度、體位、呼吸努力和呼吸氣流傳感性能或模式。

·標準多導睡眠監(jiān)測(PSG)

標準多導睡眠監(jiān)測通常稱為PSG，是指整夜在睡眠實驗室同步連續(xù)采集、記錄和分析睡眠期間腦電圖、眼動圖、肌電圖、心電圖、口鼻氣流、呼吸努力、氧飽和度、體位等多項參數(shù)，是進行睡眠醫(yī)學研究和睡眠疾病診斷的技術。

通過多導睡眠監(jiān)測可以看到睡眠分期，也讓我們了解到清醒時和R期、覺醒和大體動的區(qū)別，呼吸的變化、睡眠呼吸暫停、呼吸事件，心率、心律、心臟停搏等的判讀。

王教授配合視頻案例，向我們介紹了睡眠周期性肢體運動、磨牙、REM睡眠行為異常(RBD)、節(jié)律性運動、睡眠呻吟、喉鳴等睡眠疾病是如何在PSG中呈現(xiàn)的。

王教授特別指出，所有睡眠醫(yī)生、技術員都應該參照《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊》進行規(guī)范PSG監(jiān)測以及分析睡眠分期和解釋報告結果。

針對常規(guī)診斷及其他疾病或情況，王教授詳細講述了PSG的應用。

PSG常規(guī)診斷有以下幾點：

1、通過腦電、眼動、下頜肌電導聯(lián)來判斷睡眠分期。

2、通過心電導聯(lián)看是否有心律失常。

3、腿動導聯(lián)和視頻來判定運動事件和異常行為。

4、鼾聲、溫度傳感器、鼻壓力傳感器、胸腹運動、脈搏氧飽和度共同判斷呼吸事件，體位傳感器也是與很多事件密切相關的。

5、多次睡眠潛伏時間試驗(多次小睡)。它是由5次間隔2小時的小睡試驗組成，測定入睡傾向和出現(xiàn)睡眠起始快速眼球運動期可能性的技術，是臨床和科研中客觀評價嗜睡程度最常用的方法。

6、清醒維持試驗是由4次間隔2小時的40分鐘小試驗組成，測定維持清醒能力的技術，是客觀評價特定時間內(nèi)維持清醒能力的試驗。

7、人工壓力滴定、分段診斷滴定

其他疾病或情況多導睡眠監(jiān)測應用指征：

1、可疑發(fā)作性睡病：多次睡眠潛伏時間試驗。

2、癥狀不典型、致傷和常規(guī)治療無效的可疑異態(tài)睡眠或行為異常：RBD、覺醒障礙、夢魘、夢囈、磨牙等，還需擴展雙側EEG、相關肌EMG、同步視音頻和技術員觀察記錄。

3、周期性肢體運動障礙，還需加左右脛骨前肌，必要時要做多夜的PSG。

4、可疑睡眠相關癲癇，需擴展雙側EEG、脛骨前肌或指伸肌EMG、同步視音頻和技術員觀察記錄。

5、存在睡眠相關癥狀而臨床不能確診的神經(jīng)肌肉疾病，需要注意相關肌EMG、同步視音頻和技術員觀察記錄。

6、勃起功能障礙，也可以進行睡眠相關勃起檢查。

7、特殊人群或藥物試驗中評價維持清醒能力，要采用清醒維持試驗。

同時，王教授強調(diào)，并不是所有的患者都需要PSG監(jiān)測，如：

1、評價哮喘及慢性肺疾病(除非懷疑合并OSA)。

2、低氧為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無睡眠呼吸暫停者。

3、失眠的常規(guī)評價。

4、診斷不寧腿綜合征，除非懷疑周期性肢體運動障礙。

5、癥狀典型、診斷明確且無并發(fā)癥的異態(tài)睡眠。

6、評價晝夜節(jié)律睡眠障礙。

7、與睡眠不相關的癲癇。

8、CPAP治療后癥狀控制良好患者的常規(guī)評價。

·家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測

關于家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測，它是指監(jiān)測呼吸氣流、呼吸努力、氧飽和度，脈率和體位，方便移動至睡眠室外評估睡眠呼吸疾病的技術?？捎糜诟叨葢岩芍兄囟萇SA、行動不便、安全問題或嚴重疾病而無法進行實驗室PSG監(jiān)測等患者。而合并其他嚴重疾病、懷疑合并其他睡眠疾病的患者或是無癥狀人群的篩查都不建議使用家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測。

王教授特別指出，在掌握PSG的基礎上、全面睡眠評估的基礎上、睡眠醫(yī)師指導下才能應用家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測。

·體動儀

王教授也向我們介紹了體動儀的應用原理，它通過數(shù)據(jù)處理后可估算總睡眠時間及百分比、總清醒時間及百分比、清醒次數(shù)、睡眠潛伏時間、睡眠效率等參數(shù)，可觀察連續(xù)睡眠-清醒節(jié)律圖。

·睡眠量表問卷

在課程中，我們還了解到睡眠量表問卷是患者與臨床醫(yī)生主觀評估睡眠狀態(tài)和問題的工具。它能夠快速準確評估臨床癥狀，對于睡眠疾病的診斷、鑒別、治療和預后具有重要價值。我們要根據(jù)不同的目的去選用不同的量表問卷。

課后，各位臨床醫(yī)護人員可參照《睡眠醫(yī)學》、《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊》重溫王教授的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解睡眠醫(yī)學常用診斷方法。

溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學》系列課程第五課中，大家都積極響應，都帶著疑問聽課。課后，小秘書也收到了很多睡眠醫(yī)學常用診斷方法相關的問題。小秘書將王教授回答的問題匯總整理，供大家學習！

1、來自寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院的莊麗頻的提問：請問PSG檢查時需要試睡一個晚上嗎？檢查時間按患者的作息時間還是固定統(tǒng)一的時間？

答：首先你要明確PSG檢查的目的是要做什么，看看是為了檢查患者的睡眠質(zhì)量，還是為了檢查其他。

這個問題中，是否還想問PSG檢查要做兩個晚上？通常做一個晚上就可以了，有時有些患者會出現(xiàn)首夜效應，即使是出現(xiàn)，只要有1 h～4 h的睡眠監(jiān)測時間，就可以出具監(jiān)測報告了。但睡眠呼吸暫停以及發(fā)作性睡病的患者要有REM期，沒有是不可以的。

檢查時間盡量按患者的作息時間，比如睡眠時相前移或是睡眠時相后移的患者，應該考慮他的作息時間來安排。但是實際上各個睡眠實驗室的規(guī)定不同，因此，既要考慮睡眠實驗室的規(guī)定，也要結合患者的作息時間來綜合考慮。

2、PSG監(jiān)測技術的前景如何？

答：我認為PSG是將看不到的氣流、腦電波等以圖像的形式表現(xiàn)出來，將無形于有形。我們要是想學會PSG,先要掌握正常,才能知道異常的是什么樣子，如知道了正常的呼吸，你才能知道呼吸暫?；蛘呤堑屯馐鞘裁礃幼?。那我覺得它的前景可能會是導聯(lián)越來越少，監(jiān)測越來越方便。以后會向對患者的睡眠干擾越來越少的方向去發(fā)展，像便攜式的、家庭睡眠呼吸監(jiān)測，這也是未來的一個發(fā)展方向。

當然，PSG監(jiān)測的正規(guī)化、標準化，更為重要的。這個方面，第一要加大培訓力度；第二應該制定國內(nèi)的標準；第三個PSG設備和儀器也應該統(tǒng)一一個規(guī)范。這樣的話才能把我們的PSG做好。

3、來自煙臺市心理康復醫(yī)院的林紹玲的提問：如何籌劃睡眠病房建設，睡眠病房成立初期的工作方向是什么？以及如何在日常工作中提高PSG監(jiān)測技術？

答：這個問題問得太大了，這幾個問題如果要一句話回答，就是請到北大國際醫(yī)院睡眠中心來參觀。

4、來自五礦邯邢職工總醫(yī)院的田秀玲的提問：患者睡眠質(zhì)量不好，又不能做睡眠呼吸監(jiān)測的，怎樣才能進行診斷是什么原因引起的。有的人戴智能手環(huán)，知道自己深睡眠時間不足，這樣的數(shù)據(jù)可信嗎？能不能作為臨床醫(yī)生對睡眠的診斷依據(jù)？

答：多導睡眠監(jiān)測只是睡眠疾病診斷的一個手段，并不是全部。如果患者睡眠質(zhì)量不好，又不能做多導睡眠監(jiān)測，那么臨床癥狀、體征就顯得非常重要，所以一定要問好病史，初步有一個判斷，然后根據(jù)臨床判斷來決定怎么進行下一步的診斷和治療。睡眠疾病檢查的手段不光是PSG，還有其他的手段，比如睡眠問卷、體動儀等，這些都是睡眠疾病的檢測方法。

另外，我不明白為什么不能做睡眠呼吸監(jiān)測。他是不能做睡眠實驗室的睡眠呼吸監(jiān)測還是連家庭睡眠呼吸暫停的檢測也不能進行呢？我自己認為盡管PSG是診斷某些睡眠疾病的金標準或者是標準方法，但是PSG不是萬能的，臨床病史、癥狀、體征可能更重要。一定要跟患者溝通和交流好了，把病史采集好，這樣的話對于診斷有極大的意義。

大概是今年年初的時候德國發(fā)了一篇文章，就是關于智能手環(huán)的問題，他提到了如果是非醫(yī)療器械廠家生產(chǎn)的這個所謂能夠看到有多少深睡眠的手環(huán)是不可信的，而且它對患者的睡眠是有影響的，這個影響的主要是從心理上的影響。因此我覺得非醫(yī)療器械廠家生產(chǎn)的手環(huán)類產(chǎn)品，在判斷深睡眠上是不足以取信的。

因為要看深睡眠，必須要看他有沒有N3期。N3期是怎么來的呢？它是通過腦電、眼動、下頜肌電，當然最重要的是看腦電圖里有沒有慢波，慢波的時間是不是超過了一幀的百分之二十，也就是六秒鐘來判斷的。

我不知道智能手環(huán)它是根據(jù)什么來判斷深睡眠的？但是我認為現(xiàn)在唯一的判斷N3期的標準，就是多導睡眠圖上的f導聯(lián)的慢波占了一幀的百分之二十，這是最可靠的。智能手環(huán)判斷出來的深睡眠時間不足，不能作為臨床醫(yī)生對失眠的診斷依據(jù)。

5、來自十堰市人民醫(yī)院的李敬會老師的提問：飛利浦睡眠監(jiān)測系統(tǒng)與康迪的睡眠監(jiān)測系統(tǒng)有區(qū)別嗎？或者說哪一個更適合綜合醫(yī)院的睡眠科？

答：每個廠家都各有各的優(yōu)勢，各個廠家的多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)的硬件基本上沒有太大的差別，軟件會有一些差別，但是差別都不大。我覺得就是這兩個品牌的多導睡眠監(jiān)測，做一般常規(guī)的檢查都沒有什么太大的問題。

這兩個品牌做一個綜合醫(yī)院的睡眠科都可以選擇。你們可以根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況來確定，而且這兩個品牌的儀器都有高端和低端的不同配置的。選擇一個PSG，最重要要看檢測的目的是什么？要拿它做科研，還是做臨床，側重于睡眠呼吸暫停的監(jiān)測，還是側重于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)測。要側重異態(tài)失眠、行為異常，還是要側重一些聲音、畫面、腦電的采集。目的不一樣，選擇的多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)就應該不一樣。我自己認為選擇最合適的，就是最好的。

根據(jù)目的、使用方向、疾病的人群，來選擇一個更適合的。再就是哪個都會存在一些問題，需要用起來才知道哪個更合適。如果你親身經(jīng)歷了使用這兩個品牌的儀器，你就知道哪個更適合你。如果有機會的話可以實踐一下。廠家辦展會的時候他們都會展示監(jiān)測系統(tǒng)，也可以和廠家進行溝通，然后比較一下。

6、來自四川省人民醫(yī)院的陸巧的提問：OSA合并肺大泡的患者適合使用無創(chuàng)正壓通氣治療嗎？如果適用的話，一般選擇哪種呼吸機治療？OSA伴失眠的患者晚上監(jiān)測時睡不著怎么處理？

答：睡眠呼吸暫停合并肺大泡的患者，是否適合使用無創(chuàng)正壓通氣治療，首先要看這個OSA的病情有多重，是輕度？中度？還是重度？是否合并癥狀，如合并高血壓、糖尿病、心律失常、心力衰竭等都要考慮。第二個就要考慮肺大泡的情況，肺大泡在肺的哪個部位，靠中間還是靠邊上；它有多大，1 cm以下還是1 cm以上；肺有沒有基礎病，周圍的肺組織的情況如何；這個肺大泡是薄壁的還是厚壁的；肺的功能怎么樣；以上種種都要考慮到。肺大泡的患者不是絕對不能用呼吸機治療。

我們北大國際醫(yī)院也遇到一些有肺大泡的OSA患者。對這類患者要權衡利弊，通常的來講，我們是會給患者選擇無創(chuàng)正壓通氣治療的。我自己認為這個壓力波動得越小越好，所以我愿意使用CPAP呼吸機來治療。通常的話，你咳嗽一聲的這個壓力都要超過一個CPAP呼吸機的最大壓力，所以，我自己認為這個要根據(jù)患者的情況，結合胸片或者是胸CT一塊兒看了以后再決定選擇哪種治療。

OSA伴失眠的患者晚上監(jiān)測的時候睡不著怎么處理。第一步要把這個睡眠環(huán)境給患者安排好，然后要給患者進行一些睡眠監(jiān)測知識的講解。鼓勵他，讓他確立一個信心，在我們睡眠室是可以睡得著。第二步，如果他確實是睡不著的話，可以臨時用唑吡坦5 mg，唑吡坦半衰期比較短，它對呼吸的影響不是特別大。當然，我所說的前提是這個患者經(jīng)評估后，OSA不是特別重，還有就是要技術員整夜值守的情況下才可以這樣處理。

PSG的監(jiān)測，在整夜監(jiān)測的幾個小時里，他只要睡了1 h就可以評估出來。所以先要鼓勵患者。這個問題也是美國睡眠技師協(xié)會曾經(jīng)出過的一道題，正確答案就是：應該鼓勵患者，讓他確立信心，告訴患者，只要有1 h的數(shù)據(jù)就不影響最后的那個判讀結果。

7、來自甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院趙雪娟的提問：白天小睡試驗，觀察R期出現(xiàn)叫醒患者和從第1幀睡眠起計算觀察30幀后叫醒患者，這兩者區(qū)別在哪兒？

答：美國睡眠研究會規(guī)定的是有兩種情況可以結束這個小睡。第一個就是20 min還沒有睡著，這次小睡結束，第二個是如果他睡著了持續(xù)15 min就叫醒患者，沒有觀察REM期的這一條。所以我不好比較，因為我們從來沒有說，他只要出現(xiàn)R期就叫醒。

8、來自千佛山醫(yī)院的宋立敏老師的提問：關于Kleine—Levin syndrome的診斷，在發(fā)作期過后行PSG監(jiān)測是否有意義？目前對于此類疾病的診斷，是否有更新而有效的監(jiān)測方法？

答：Kleine—Levin綜合征其實是一個周期性的嗜睡。你的意思是不是就是在兩次嗜睡中間的時候做PSG有沒有意義？Kleine—Levin綜合征發(fā)作間期的時候，他是正常的，跟其他人一模一樣，這個時候你做PSG，可能不會有陽性結果，所以一定要在發(fā)作的時候做。另外，可以給他佩戴一個體動儀，體動儀可以戴30 d，在這30 d里你就可以觀察到他什么時間是睡了，什么時間是正常的，這樣的話可以間斷地推測一下。另外Kleine—Levin綜合征的問診也很重要，所以不能僅憑PSG的監(jiān)測，它的臨床表現(xiàn)、睡眠時周期性都是比較有特性的，可以多了解患者的臨床癥狀。

9、來自蘇州廣濟醫(yī)院的劉麗的提問：入睡約2 h后，出現(xiàn)突然哭泣或說話，無法與之交流，后能自行入睡，這個屬于夜驚嗎？每次除了突然坐起外，也沒其他動作，這個對幼兒發(fā)育有影響嘛？

答：按照你這個描述，像是夜驚。夜驚往往發(fā)生在小孩，然后在前半夜非REM期睡眠過程中突然就醒來，然后哭泣，或者出現(xiàn)一些交感神經(jīng)興奮的一些癥狀，比如說心率增快、呼吸加快等。但很快又能入睡?？梢杂^察，沒有什么特殊的治療。偶爾發(fā)生，不會對小孩的發(fā)育有特別大的影響。但前提是你應該先帶他去醫(yī)院排除其他的睡眠疾病。

10、來自南方醫(yī)院的馮媛老師的提問：目前市面上多數(shù)的可穿戴設備是否就是體動儀原理？您了解到的還有其他的簡易監(jiān)測睡眠的原理嗎？針對有些非腦電的監(jiān)測設備能夠分出睡眠不同階段/時期的，您怎么看？

答：關于可穿戴設備是否就是體動儀原理。有的穿戴設備它不是。體動儀其實就是三軸加速的探測原理，就是三個不同的運動方向它都可以探測出來?？纱┐鞯脑O備現(xiàn)在挺多的，這個定義特別廣。比如說現(xiàn)在那個脈氧儀，它也是可穿戴設備，但它就和體動儀不是一個原理。體動儀是探測動還是不動，來評估你是睡還是醒。那脈氧儀它就不是了，所以，每個儀器的原理都是不一樣的。

美國睡眠醫(yī)學會的AASM2.2版里，就有一個關于家庭睡眠監(jiān)測的。關于家庭睡眠監(jiān)測一共有兩種，一種就是咱們通常說的通過呼吸氣流、呼吸運動、脈搏氧飽和度儀來評價。睡眠呼吸疾病的其實還有一個，但是咱們不常用，叫外周動脈張力，這個是被美國睡眠研究會認可的，但是他也是不能監(jiān)測睡眠，僅僅是來評估睡眠相關的呼吸疾病。

我現(xiàn)在相信的是睡眠分期的判斷要依賴腦電、下頜肌電和眼動，那如果沒有這些的話，我認為是不能判讀睡眠分期的。

11、來自湖北省襄陽市中心醫(yī)院的尚芙蓉，請問王老師人工和自動壓力滴定怎么做才正規(guī)、規(guī)范？輕度睡眠呼吸暫停老年患者合并入睡困難，如何選擇藥物治療？是否有壓力滴定的視頻可以下次展示？

答：2008年美國睡眠醫(yī)學會分別提出了人工壓力滴定和自動壓力滴定的指南，或者叫時間參數(shù)。這兩個指南目前認為是規(guī)范的進行人工和自動壓力滴定的版本。中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠學組也將出臺關于家庭無創(chuàng)正壓通氣治療的一個專家共識。分別有兩個共識，其中一個共識是專門關于技術的，在那里面會詳細的講到人工壓力滴定應該怎么做，自動壓力滴定應該怎么做。

我想問的是，你的意思是不是這個患者他在沒有進行呼吸機治療的情況下，如何選擇鎮(zhèn)靜安眠藥，是這個意思嗎？

如果他是一個輕度的睡眠呼吸暫停的老年患者，首先要考慮他應不應該使用呼吸機治療，如果他是因為睡眠呼吸暫停引起的入睡困難，那他不管是不是輕度的，都應該進行一個呼吸機的治療。因為呼吸暫停的患者，他的癥狀不光是打鼾、呼吸暫停、白天困倦、晨起口干、夜尿增多，有很大一部分人，他是因為有阻塞性的睡眠呼吸暫停，才導致了入睡困難，所以這個時候應該首先考慮的是呼吸機治療。那如果呼吸機治療壓力調(diào)的都很好，指數(shù)也都正常，那這個時候還有入睡困難的話，可以加一些誘導入睡的安眠藥物。

壓力滴定這一部分，不是由我來講解，可能后面會有老師來講解。