劉程程，張立新

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院(沈陽110000)

·綜 述·

急性心肌梗塞早期心臟康復院內應用的研究進展

劉程程，張立新

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院(沈陽110000)

隨著康復醫(yī)學的迅速發(fā)展，急性心肌梗死(AMI)早期心臟康復已成為AMI后不可或缺的重要環(huán)節(jié)，美國于2014年提出AMI病人的臥床時間不應超過12～24h，入院后應盡早開始心臟康復。本文將對AMI早期心臟康復院內應用的研究進展進行詳細介紹。

國內現(xiàn)存250萬的心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者[1]，倡導此類患者絕對臥床,充分制動,雖然能最大限度減少并發(fā)癥以及再猝死可能。但有研究證實，長期臥床不僅不利于身體恢復，還會對機體產生不良影響。

1 心臟康復的概念及目的

1.1 概念 心臟康復指為改善患者的生活質量和預后采取的干預措施[2]。1995年美國《臨床實踐指導心臟康復》對其定義:“心臟康復是涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期程序,減輕心臟病的生理和心理影響,減輕再梗和猝死的危險,控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。

1.2 目的 心臟康復目的是在藥物或介入治療基礎上，再次提高療效，延長生存期，恢復患者的生活和工作能力 。AMI心臟康復分4個時期,即住院期、院外恢復初期、院外恢復中期、維持期。住院期,心臟康復為了幫助患者從疾病創(chuàng)傷中恢復，以便適應AMI后的生活狀態(tài)，不加重心臟負荷的前提下，實現(xiàn)生活自理。使患者能按要求的活動量以及活動方式康復，此期持續(xù)時間在美國為1～14d，而我國目前多為14～28d。

2 AMI早期心臟康復發(fā)展概況 起初，AMI患者在發(fā)病后要嚴格臥床4周，在上世紀30年代此種方式在西方國家被質疑，醫(yī)護人員提出心臟康復理念。AMI早期心臟康復應用于是在上世紀60年代的美國，使冠心病發(fā)病率下降達50%。我國已有醫(yī)院開展AMI早期心臟康復。

3 AMI早期心臟康復對象、康復程序及暫停標準

3.1 AMI早期心臟康復對象 無心臟合并征的AMI患者以及AMI介入治療后的患者為主要康復對象。禁忌情況包括嚴重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克等。其癥狀被糾正后，才能行心臟康復。對AMI合并心力衰竭的心臟康復仍有爭議。多數(shù)學者認為左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>30%的充血性心力衰竭患者行心臟康復后可降低運動心率、增加功能儲備，有較大獲益。

AMI后介入治療目前已成為AMI的首選治療方案。多項研究證明介入治療后經心臟康復可顯著增加運動儲備能力,減少心肌耗氧量,顯著降低了再狹窄及并發(fā)癥的發(fā)生風險并縮短了住院時間等。梁欣等[3]對50例AMI行介入治療患者進行觀察研究，結果顯示早期心臟康復對AMI介入治療后的患者可提高臨床療效。

3.2 康復程序 我國AMI早期康復程序包括教育及宣講、運動管理、降壓治療、戒煙過程、血脂質調整、減肥及心理調整、回歸工作等多個方面。

運動康復管理通常為3階段：①監(jiān)護室管理階段：仍處在危險期，務必控制運動量及強度。適量運動后血壓下降幅度應低于10～15mmHg。心電圖顯示ST段無變化。②病房管理階段：規(guī)律低強度運動，運動強度逐漸增加至2～3代謝檔量(Metbaolic equiValents,METs),主要運動方式為步行、上下樓梯外,可根據(jù)METs值適當增加運動強度，主要為體操和踏車。③出院前管理階段：從住院管理到出院自行管理的過渡階段，此階段最為重要的任務是根據(jù)情況選擇評定方法，檢測患者康復效果，并以此為依據(jù)為患者提供出院后康復方案。

目前，我國AMI早期康復程序主要有2種,為盛京醫(yī)院康復中心的2周康復程序[4]及福建省老年醫(yī)院的4周康復程序[5]。2周康復程序逐日活動量遞增幅度較快,4周康復程序逐日活動量遞增幅度緩慢,患者容易承受，但會增加患者住院天數(shù)及經濟負擔。目前，我國多家醫(yī)院主要實施2周康復程序。

對于AMI介入后我國已逐步開展了介入治療后心臟康復程序，為此，我國制定了中國經皮冠狀動脈介人治療后康復程序。該程序包括:急癥介入治療后一周的康復程序,擇期介入治療后康復程序以及介入治療后二級康復預防程序。

3.3 暫停標準:暫?？祻突顒拥臉藴蕿椋孩倩顒右鹦那皡^(qū)不適、疼痛、氣短、心悸或嚴重心律失常；②出現(xiàn)眩暈、頭暈等癥狀；③自覺疲勞(RPE≥14級),運動后6 ～8 min呼吸、心率不能恢復到運動前狀態(tài),或引起失眠、長時間疲勞、水腫。④心率>110次/min或心率超過休息心率20次/min以上；⑤血壓>200/110mmHg或收縮壓較休息時上升≥30mmHg或下降≥10 mmHg；上述情況出現(xiàn)時務必引起重視，應及時停止康復過程。

4 AMI早期心臟康復評定

4.1 AMI早期康復評定方法 標準和非標準運動試驗是AMI康復評定的主要方法，前者為功率自行車和平板運動試驗,后者為400 m步行試驗。評定試驗一般選擇低水平運動強度,以心率≤120/min或年齡標準化預期心率的60%～70%為終點。改良的Bruce方案是最佳的平板試驗運動方案,它將運動分為0～7級。 在具體選擇評定方案時因人而異。老年患者、左室射血分數(shù)低、基礎狀態(tài)差等應首選400 m步行試驗；年輕患者、左室射血分數(shù)高、康復運動強度大者則應選擇標準方案。AMI早期康復程序完成后,評估心功能，據(jù)其情況在心臟康復醫(yī)師指導下以及嚴密監(jiān)護下進行，必要時停止試驗。

4.2 終止評定過程的標準 在評定過程中患者出現(xiàn)以下情況時需停止：①典型心絞痛；②運動中及運動后2 min內出現(xiàn)以R波為主的導聯(lián)中持續(xù)2 min以上的ST段下移≥0.lmV；③ 收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓上升>15mmHg。

4.3 AMI早期心臟康復效果評定

4.3.1 增強心功能儲備：范曉華等研究顯示早期心臟康復的AMI的LVEF及心室功能明顯高于未康復治療組(P<0．05)，表明早期心臟康復明顯改善無心臟并發(fā)癥的AMI心臟收縮功能,并限制了左心室重構。

4.3.2 縮短住院時間,降低醫(yī)療費用： 楊麗娟等[6]對AMI患者研究顯示早期心臟康復住院時間及費用明顯較低。王琪娜研究顯示,早期康復組住院時間明顯低于對照組[7]。

目前，國內已有多家醫(yī)院開展AMI早期心臟康復，配備了專門的心臟康復醫(yī)師，建立AMI患者隨訪門診，定期為患者進行評估和指導?，F(xiàn)有學者提出AMI的早期中西醫(yī)結合康復[8]，中西醫(yī)結合的系統(tǒng)化康復療法是今后研究的重要方向。

綜上所述, AMI早期心臟康復對AMI患者非康復及預后極為重要，我國有學者研究表明心臟康復可以使患者的心源性病死率下降26%，猝死率下降37%。發(fā)展并完善AMI心臟康復是管理AMI患者的重要途徑,尤其是早期階段，更是重中之重[9]。 AMI早期心臟康復需要醫(yī)護人員和患者及家屬的正確認識和共同參與。

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[3] 梁 欣. 急性心肌梗死患者經急診介入治療后早期康復的療效觀察[D]. 河北醫(yī)科大學, 2013.

[4] 卓 茹. 不同心臟康復程序用于急性心肌梗死患者術后心臟康復的療效對比研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2015, 24(4):434-436.

[5] 劉江生. 我國康復心臟病學發(fā)展的回顧與展望[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志, 2013, 22(1):1-5.

[6] 楊麗娟, 李 榮, 周淑英,等. 急性心肌梗死病人實施臨床路徑護理對心臟康復療程的影響[J]. 護理研究, 2015，29(7):863-865.

[7] 王琪娜, 崔 玲, 阮海玲,等. 早期康復護理對老年心血管病患者生活質量及護理滿意度的影響[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志, 2016, 19(1):140-144.

[8] 黃紹湘, 李 峰, 路 超,等. 安心顆粒對大鼠心肌梗塞模型血管新生作用的影響[J]. 陜西中醫(yī), 2013, 34(4):493-495.

[9] 潘延平, 王海燕. 床旁快速心梗三合一檢查在急性心肌梗死診斷中的臨床應用價值[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2016, 45(5):566-567.

(收稿：2016-09-16)

心肌梗塞 醫(yī)院, 康復

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.063