閆相斌，賀鹍義

西安市第五醫(yī)院骨科(西安710082)

△通訊作者

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手指伸肌腱病理性斷裂修復(fù)重建32例

閆相斌，賀鹍義△

西安市第五醫(yī)院骨科(西安710082)

目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)并發(fā)手指伸肌腱病理性斷裂的修復(fù)重建手術(shù)治療的臨床療效，探討研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)手指伸肌腱病理性斷裂的病因、病例特點(diǎn)及臨床治療。方法：收集類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)手伸肌腱斷裂患者22例，采用肌腱轉(zhuǎn)位或肌腱移植修復(fù)重建治療。結(jié)果：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以滑膜和肌腱慢性炎癥伴局灶性壞死為主，采用肌腱移位術(shù)治療12例，游離肌腱移植術(shù)19例。1例術(shù)后發(fā)生肌腱粘連二次手術(shù)松解，優(yōu)良率 85%。結(jié)論：RA患者手伸肌肌腱病理性斷裂，早發(fā)現(xiàn)、積極預(yù)防、早手術(shù)，手術(shù)治療效果顯著，功能恢復(fù)良好。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性、非特異性，累及大小關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病。以慢性、對稱性及進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀，與遺傳、感染、性激素等有關(guān)[1]。RA患者并發(fā)滑膜炎致手指伸肌腱病理性斷裂致手指背伸功能障礙，治療多采用肌腱修復(fù)重建治療，糾正手指背伸功能障礙。本研究采用肌腱修復(fù)重建治療RA患者手伸肌肌腱病理性斷裂，臨床療效確切，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2008年4月至2014年12月手伸肌肌腱病理性斷裂的RA患者31例，女22例，男9例，平均年齡在(58±3)歲，左手13例，右手18例，病程15～33年，平均(18±6)年，RA患者均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)為受累掌指關(guān)節(jié)背伸功能障礙，無腕關(guān)節(jié)背側(cè)疼痛；部分患者腕背側(cè)可觸及皮下回縮的肌腱斷端，單根或多根伸指肌腱斷裂，環(huán)小指或中環(huán)小指伸指肌腱斷裂；手正位X線片示腕骨關(guān)節(jié)間隙狹窄，腕骨和尺橈骨變性、受損、骨質(zhì)疏松，掌指關(guān)節(jié)破壞、脫位、尺偏畸形。

2 手術(shù)方法 31例RA患者全部采用改良的Kessler法縫合肌腱治療RA患者手指伸肌腱斷裂。在臂叢麻醉下，在VI區(qū)的骨纖維管內(nèi)可見伸指肌腱的斷端，肌腱斷端遠(yuǎn)端灰白無光澤，近端回縮，游離探查兩斷端被暗黃色瘢痕結(jié)節(jié)包裹。伸指肌腱VI區(qū)滑膜增生肥厚，尺橈骨遠(yuǎn)端及腕骨關(guān)節(jié)面破壞、增生。31例行相鄰協(xié)同肌肌腱轉(zhuǎn)移或移植動力腱移植術(shù)：小指伸肌腱斷裂7例，采用食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；環(huán)小指伸肌腱斷裂5例，采用環(huán)指伸指肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端與中指伸指肌腱端側(cè)八字或褥式縫合，食指固有伸肌腱移位修復(fù)小指伸指肌腱，切除增生滑膜，修整增生骨質(zhì)及關(guān)節(jié)面。中環(huán)小指肌腱VI 區(qū)斷裂19例，應(yīng)用行掌長肌腱作為移植動力腱游離移植；橈側(cè)腕短伸肌腱作為移植動力腱游離移植：取腕關(guān)節(jié)背側(cè) “S”形切口，切除增生滑膜，清理尺骨骨贅，固定尺骨小頭，暴露中環(huán)小指伸肌腱遠(yuǎn)端，修整斷端，在第三掌骨基底處暴露、剝離、牽出橈側(cè)腕短伸肌腱，腕關(guān)節(jié)背伸 30°，中環(huán)小指伸直180°，將橈側(cè)腕短伸肌腱與中環(huán)小指伸肌腱作編織縫合。其中1 例38年RA病史患者右側(cè)中環(huán)小指 VI 區(qū)自發(fā)斷裂行掌長肌腱游離移植修復(fù)指伸肌腱，13年后左側(cè)中環(huán)小指 VI 區(qū)自發(fā)斷裂，食指固有肌腱有部分?jǐn)嗔亚也±硇該p傷，斷端回縮缺損大，行橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)，中環(huán)小指聯(lián)動伸指。

3 術(shù)后處理 術(shù)后給予石膏托或支具固定于伸腕、四指過伸10～20°位4周，去除外固定后行腕關(guān)節(jié)、掌指的主、被動功能鍛煉。記錄并觀察術(shù)后患者手指背伸功能恢復(fù)時(shí)間和掌指活動程度及術(shù)后并發(fā)癥等。

4 觀察指標(biāo) 分別采用ELISA法對掌指關(guān)節(jié)活動程度、對指功能、伸指肌力、手指背伸功能恢復(fù)時(shí)間、根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行測定。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后功能評定標(biāo)準(zhǔn)，31例術(shù)后優(yōu)良率達(dá)85%。環(huán)指伸指肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端與中指固有肌腱編織縫合，環(huán)指與中指聯(lián)動伸指。食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位重建小指伸指肌腱，術(shù)后小指掌指關(guān)節(jié)可單獨(dú)伸直。掌長肌腱游離移植修復(fù)重建中環(huán)小指伸指肌腱斷裂，中環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)聯(lián)動伸直。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肌腱重新斷裂，8周后拇指屈伸、對掌功能恢復(fù)正常。1例行掌長肌腱游離移植發(fā)生肌腱黏連，行二次手術(shù)松解，29例患指功能屈伸功能恢復(fù)，無疼痛無術(shù)后斷裂、術(shù)后粘連。術(shù)中標(biāo)本病理檢驗(yàn)提示：大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤充斥于肌腱束與滑膜間，呈肌腱膠原纖維樣變伴局灶性壞死，以慢性滑膜炎為主。

經(jīng)肌腱修復(fù)重建手術(shù)治療后，患者手指背伸功能恢復(fù)時(shí)間下降；患者掌指關(guān)節(jié)活動程度、背伸肌力均增加。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析關(guān)節(jié)活動程度、手指背伸肌力、手指背伸功能恢復(fù)時(shí)間差異顯著(P<0.01)。

討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、全身性、進(jìn)行性、侵蝕性的以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的免疫性疾病，滑膜異常增生侵蝕、破壞肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)畸形和掌指關(guān)節(jié)背伸功能喪失。RA 并發(fā)手指伸肌腱病理性斷裂發(fā)生率高，病理基礎(chǔ)是慢性滑膜炎，滑膜異常增生主要以腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6 等細(xì)胞因子和T、 B 淋巴細(xì)胞等多種免疫復(fù)合物的侵蝕、破壞[2]，使肌腱變性壞死、斷裂。其次，長病史RA患者腕關(guān)節(jié)破壞、增生，致使局部粗糙，骨纖維鞘管基底粗糙不平，肌腱在腕管內(nèi)屈伸活動造成局部滑膜充血、水腫、黏連、瘢痕組織形成，張力及滑動摩擦阻力增加，囊腫破裂內(nèi)容物腐蝕，造成肌腱斷裂；滑膜炎癥累及下尺橈關(guān)節(jié)，蝕破壞尺骨頭，環(huán)小指肌腱斷裂后，中指伸指肌腱向尺側(cè)滑脫，尺骨遠(yuǎn)端骨贅與受損的肌腱之間的物理磨損加速了肌腱的損壞[3]。第三，長期反復(fù)發(fā)作的滑膜炎使手指伸肌支持帶下的滑膜充血、水腫，因腕管壓力增大致肌腱缺血、缺氧、變性壞死、斷裂[4]。第四，既往有多次局部封閉治療，肌腱內(nèi)注射藥物，使肌腱水腫、充血、瘢痕形成，影響肌腱的血運(yùn)、減弱細(xì)胞的生存能力，減少膠原蛋白合成，致使腱周組織纖維化、缺乏肌腱營養(yǎng)、彈性減退，發(fā)生黏連，導(dǎo)致肌腱結(jié)構(gòu)紊亂、變性，脆弱、硬化易斷裂[5]。

伸指肌腱的修復(fù)重建主要采用肌腱移位和肌腱移植。采用食指固有伸肌腱重建環(huán)小指肌腱斷裂，小指可獨(dú)立伸指，食指固有伸肌移位后食指原有伸指功能仍能維持，對伸指、伸腕功能影響較??；編織縫合環(huán)指與中指伸直肌腱，中指環(huán)指伸指聯(lián)動，手指背伸功能正常。橈側(cè)伸腕短肌腱肌力強(qiáng)，與原有肌腱力線一致，移位后，伸腕肌力量可靠，常被用作移植動力腱[6]。同側(cè)掌長肌腱游離移植的方法修復(fù)也是較常用的方法。術(shù)中修整增厚的斷端，徹底切除肌腱周圍增生的滑膜及炎性組織，清理了肌腱滑移軌道，避免了肌腱再斷裂，不影響鄰近肌腱功能，早期積極適度功能鍛煉。手指背伸肌腱修復(fù)重建是一種徹底的能恢復(fù)手指背伸功能的手術(shù)治療方式，主要是通過手指背伸肌腱修復(fù)重建，術(shù)后積極適度功能鍛煉，促進(jìn)手指背伸肌力恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)手指的背伸功能。

肌腱斷裂早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療。早期應(yīng)用藥物治療4～6個(gè)月，滑膜炎仍然持續(xù)不緩解者，行肌腱周圍滑膜切除術(shù)治療是預(yù)防有肌腱斷裂前兆的關(guān)鍵，積極控制RA病情發(fā)展，阻止炎癥對肌腱的侵蝕破壞。長期伸肌腱腱鞘炎、肌腱周圍滑膜炎并懷疑有伸肌腱部分?jǐn)嗔?，或者有斷裂可能的?yīng)及時(shí)手術(shù)治療。既往有伸指肌腱斷裂史的，肌腱周圍腫塊持續(xù)增大，肌腱周圍滑膜炎持續(xù)不緩解，藥物療效欠佳，必須及時(shí)手術(shù)治療，預(yù)防肌腱斷裂再次發(fā)生。術(shù)后積極適度的功能訓(xùn)練可促進(jìn)手指功能恢復(fù)。

肌腱修復(fù)重建治療RA并發(fā)手伸指肌腱病理性斷裂，手術(shù)是安全有效的；RA滑膜炎期，藥物預(yù)防是有效且非常重要的；早期手術(shù)治療是預(yù)防手伸指肌腱病理性斷裂的關(guān)鍵；封閉治療避免肌腱間隙注射，藥量適當(dāng)，連續(xù)治療不宜超過3次。

肌腱修復(fù)重建治療RA并發(fā)手指伸指肌腱斷裂是安全、有效的，聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療效果更佳。同時(shí)合理控制藥物劑量，減少不良反應(yīng)，安全性更好，臨床效果肯定。

[1] 孫天斌，閆相斌.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)手指伸肌肌腱斷裂一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2002，6(1)：24.

[2] 丁漢飛，閆相斌.40例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，21(13)：3828-3829.

[3] 雷林革，沈美華，何如祥,等，自發(fā)性伸拇長肌腱斷裂的臨床診治[J].實(shí)用骨科雜志，2012，1(18)：1064-1066.

[4] 沈尊理，賈萬新，侯明鐘,等，自發(fā)性伸指肌腱斷裂臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1064-1066.

[5] 張紅星，朱一慧，張麗君,等，自發(fā)性手指伸肌腱斷裂的修復(fù)重建[J].實(shí)用手外科雜志，2008，(22)3:72-74.

[6] 張建平，張傳蕓，王凌椿,等，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致自發(fā)性手部伸指肌腱斷裂的臨床治療與分析 [J].中外醫(yī)療，2007，(23)51:22-23.

(收稿：2016-09-17)

關(guān)節(jié)炎, 類風(fēng)濕/外科學(xué) @肌腱斷裂 @修復(fù)重建

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.031