河南省偃師市中醫(yī)院（471900）張俊雅

米索前列醇是經(jīng)過人工合成所獲得的前列腺素E1衍生物，在臨床工作中被廣泛應(yīng)用。該藥最先在美國SEACLE藥廠研發(fā)出來。在上世紀(jì)80年代的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)了米索前列醇能夠治療消化性潰瘍[1]。特別是由于非甾體抗炎藥所導(dǎo)致的胃十二指腸潰瘍患者的治療具有突出的療效，而在應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生也具有十分明顯的預(yù)防效果。在臨床使用階段也發(fā)現(xiàn)，米索前列醇能夠?qū)е禄颊弋a(chǎn)生腹瀉，因此對于便秘的患者該藥也具有一定的治療意義。在米索前列醇的臨床應(yīng)用當(dāng)中，隨著使用范圍的擴(kuò)展逐漸發(fā)現(xiàn)了該藥能保護(hù)肝腎的功能，而且該藥還能夠促進(jìn)機(jī)體抗過敏、抗炎，在婦產(chǎn)科的研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用米索前列醇的患者在使用其他抗早孕藥物治療的過程中能夠提升完全流產(chǎn)的幾率，人工流產(chǎn)的患者在術(shù)前使用時發(fā)現(xiàn)該藥能夠?qū)m頸軟化并擴(kuò)張孔徑，能有效降低擴(kuò)宮時產(chǎn)生的痛苦，保證手術(shù)得以順利完成。在對米索前列醇的一期實驗研究表明，該藥的毒副作用報告僅在消化系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)有反饋，而且副反應(yīng)的強(qiáng)度很低，而其他系統(tǒng)的副反應(yīng)沒有明顯的表現(xiàn)。因此在臨床上米索前列醇具有高效、低毒的優(yōu)勢，在臨床工作中具有一定的使用意義。但是在男性患者使用該藥的過程中應(yīng)注意用藥量和用藥時間，避免對男性生殖系統(tǒng)的不良影響，對孕婦也應(yīng)嚴(yán)格禁忌。

在藥物動力學(xué)的研究顯示，米索前列醇經(jīng)過口服給藥，0.5h就能夠達(dá)到血壓濃度峰值，在血漿中的半衰期為1.5h。服藥后的機(jī)體子宮收縮頻率和強(qiáng)度都能大幅增加。在目前對于早孕期的流產(chǎn)治療應(yīng)用最為廣泛。對于宮頸發(fā)育和孕晚期引產(chǎn)也有一定的作用，在產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療工作中也能凸顯出積極的作用。

1 米索前列醇應(yīng)用于早期流產(chǎn)的研究

早期流產(chǎn)也稱藥物流產(chǎn)，米索前列醇在該階段具有明顯的應(yīng)用意義。在服用米索前列醇后機(jī)體能夠?qū)ν庠葱郧傲邢偎氐姆置诋a(chǎn)生刺激，并導(dǎo)致宮頸膠原蛋白的分解，使宮頸纖維組織軟化，造成宮頸變軟，子宮口松弛，產(chǎn)生擴(kuò)張宮頸的效果。臨床上通常采用口服給藥的方式，因其具有方便且安全有效的優(yōu)勢并能夠?qū)m頸擴(kuò)張，在婦產(chǎn)科吸宮、節(jié)育器的放置與摘除、診斷性刮宮等治療階段，能夠有效降低患者因機(jī)械擴(kuò)張宮頸而產(chǎn)生的不適反應(yīng)，同時能夠減少醫(yī)源性宮頸損傷的概率。

在藥物流產(chǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)米非司酮和米索前列醇的搭配方式可以使藥物的效果最大化，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)該搭配方法能夠獲得97.6%的成功率。在臨床產(chǎn)科醫(yī)生的不斷研究中還發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)雖然有不同的給藥途徑，但是具有相似的效果。通常臨床上給藥方式是150mg米非司酮分2日口服，第3天服用600μg米索前列醇。該用法適用于閉經(jīng)49天之內(nèi)，且孕囊大小低于3cm的孕婦。該用藥方法在給藥3h之后，孕囊經(jīng)過陰道完整排出的幾率為90.5%，大約有80%的患者能夠在服藥后5h之內(nèi)完全排出，少量患者在服藥一天之內(nèi)排出，在患者早期流產(chǎn)的階段單一服用米非司酮的成功率很難保證，這表明在早期流產(chǎn)的階段米索前列醇能夠發(fā)揮巨大的作用。

2 米索前列醇應(yīng)用于中期引產(chǎn)的研究

前列腺素用于妊娠中期引產(chǎn)的工作始于上世紀(jì)70年代，并在臨床上得到了一定的肯定。在目前米索前列醇廣泛應(yīng)用于該階段的治療工作中，其配伍方法主要有兩種。

2.1 米索前列醇搭配米非司酮的應(yīng)用 在妊娠12～16周的患者引產(chǎn)工作中，應(yīng)在術(shù)前3日的前2日服用150mg米非司酮，在第3日口服600μg米索前列醇，在服藥3h后仍無反應(yīng)時刻繼續(xù)服用200μg米索前列醇，米索前列醇的單日給藥劑量不能超過1200μg，研究顯示其成功率可達(dá)90.71%。

2.2 陰道給藥 在術(shù)前3日的前2日進(jìn)行米非司酮口服給藥之后，在第3天經(jīng)過陰道后穹窿處給藥200μg米索前列醇，在臨床上可以發(fā)現(xiàn)局部給藥具有很小的副作用，在放置1天之后繼續(xù)重復(fù)給藥，可以在2天之內(nèi)獲得88.6%的成功率。

3 米索前列醇在死胎流產(chǎn)的應(yīng)用

對于死胎引產(chǎn)的給藥方法基本同孕中期給藥的方式相似，但是在死胎孕婦的身體內(nèi)孕激素的分泌水平更低，子宮體對前列腺素的敏感性更高，因此單一使用米索前列醇就能獲得引產(chǎn)的效果。在Bugaho的研究中表明[2]，單獨使用米索前列醇的劑量應(yīng)為50μg，分18h、24h、30h三次給藥，每次給藥劑量為前一次的一倍，隨后每6h給藥200μg，每天給藥總量不超過800μg，可以在服藥后的49h之內(nèi)獲得100%的引產(chǎn)成功率。研究還發(fā)現(xiàn)無論是引產(chǎn)效果、醫(yī)療花銷、還是副反應(yīng)強(qiáng)度和醫(yī)務(wù)工作者工作強(qiáng)度，使用米索前列醇的患者都優(yōu)于使用催產(chǎn)素的患者。

4 米索前列醇促進(jìn)分娩和宮頸發(fā)育

在1991年Margulies曾經(jīng)使用米索前列醇進(jìn)行陰道給藥[3]，對于足月妊娠引產(chǎn)的患者能夠獲得生存的胎兒。在以往的研究當(dāng)中對于引產(chǎn)和促進(jìn)宮頸發(fā)育的藥物中主要是依靠催產(chǎn)素和前列腺素E2進(jìn)行治療，前者的使用十分繁瑣，而后者則有很大的醫(yī)療花銷。因此在臨床上不常用。米索前列醇是最近開發(fā)的具有促進(jìn)宮頸發(fā)育的藥物。在妊娠晚期引產(chǎn)的患者中宮頸是否發(fā)育成熟與引產(chǎn)成功的概率息息相關(guān)，在過去的研究中認(rèn)為宮頸是分娩中起到被動地位的器官，但是在最新的研究顯示妊娠期宮頸的生理并不是靜止的，其發(fā)展是具有周期性的，最主要表現(xiàn)是能夠變短、消失、軟化。宮頸是大量結(jié)締組織發(fā)育而成的器官，膠原纖維是宮頸的主要成分。在服用前列腺素后的宮頸能夠增加膠原蛋白分解酶的活性，并促進(jìn)膠原纖維分解。馬玲[4]的研究顯示對患者使用陰道后穹窿給藥的米索前列醇患者，在每4h進(jìn)行一次，直到出現(xiàn)滿意的宮縮為止時，宮頸的Bishop評分增加了2～4分。由于藥物能夠?qū)m頸局部進(jìn)行作用促進(jìn)宮頸軟化，使得宮口的容受性提升，為引產(chǎn)提供了有利的條件。相對而言雖然催產(chǎn)素也是安全有效的宮縮藥物，但是這種藥物的實際效果對宮頸的發(fā)育程度有著極其嚴(yán)重的依賴，對于沒有發(fā)育成熟的宮頸通常需要首先提升宮頸的發(fā)育水平。而米索前列醇則既可以促進(jìn)宮頸的發(fā)育也能夠促進(jìn)宮體產(chǎn)生宮縮。該藥比催產(chǎn)素而言不但可以提升計劃分娩的成功率，而且還能夠有效縮短產(chǎn)程。