北京市懷柔區(qū)懷柔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（101400）習(xí)森 董小菊

北京市懷柔區(qū)牙病防治所（101400）唐英華

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓管理是全科醫(yī)生的基本工作之一。根據(jù)高血壓的危險(xiǎn)程度分級(jí)管理高血壓，血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)高危患者，一級(jí)管理3周隨訪一次，二級(jí)管理2周隨訪一次，三級(jí)管理1周隨訪一次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，一級(jí)管理3個(gè)月隨訪一次，二級(jí)管理2個(gè)月隨訪一次，三級(jí)管理1個(gè)月隨訪一次[1]。在高血壓的診治過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，平時(shí)血壓很高的患者，服用一種或幾種降壓藥物后血壓平穩(wěn)，達(dá)到理想血壓水平，但在某些環(huán)境因素的影響下，血壓會(huì)急劇升高。

1 病例資料

患者崔某，男，52歲，教師，5年前因頭暈頭沉、頭部不適在我院門(mén)診就診。頭暈無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳聾耳鳴耳悶，無(wú)眼漲眼痛。無(wú)勞累性呼吸困難、端坐呼吸，無(wú)夜間發(fā)作的呼吸困難，無(wú)心悸、易疲勞、胸部不適及胸部疼痛。沒(méi)出現(xiàn)過(guò)步態(tài)不穩(wěn)、記憶缺陷。吸煙每日20支，飲酒每周1～2次，每次200ml左右。

查體：體溫3 6.3℃，血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），體重80kg，體重指數(shù)27kg/m2；神志清楚，精神尚可。額紋對(duì)稱，雙眼裂等寬，眼瞼閉合有力，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中無(wú)偏斜。頸軟無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率92次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾觸及不滿意，無(wú)壓痛反跳痛。雙下肢對(duì)稱，無(wú)浮腫，無(wú)靜脈曲張。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)異常，B超示輕度脂肪肝，脾腎未見(jiàn)異常。頸部血管超聲示右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層局限性增厚。心臟超聲示輕度二尖瓣反流。血生化：AST 68U/L(正常0～40U/L)，白蛋白、血尿酸、血肌酐正常。血脂四項(xiàng)：甘油三脂2.6mmol/L，其余指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)。

診斷為高血壓病，二級(jí)，高危組，頭暈原因待查。勸患者戒煙，減少飲酒量，低鹽低脂清淡飲食，每日有氧運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，同時(shí)給予馬來(lái)酸依那普利片10mg，每日一次口服，酒石酸美托洛爾12.5mg口服。

一周后患者復(fù)診，訴頭暈減輕，輕度干咳，但能忍受。查體：血壓140/90mmHg，心率86次/min，調(diào)整酒石酸美托洛爾為25mg，每日2次，繼續(xù)口服治療，一周后復(fù)查血壓120/80mmHg，心率69次/min，該方案長(zhǎng)期服用維持治療3個(gè)月，血壓在110～140/60～90mmHg之間波動(dòng)。三個(gè)月后，進(jìn)入初冬季節(jié)，天氣突然變冷，氣溫下降10℃以上，患者出現(xiàn)頭暈，全身無(wú)力，咽痛，咳嗽加重，鼻塞流涕癥狀，自服復(fù)方鹽酸偽麻黃堿膠囊1粒，每日2次，清開(kāi)靈口服液30ml，每日2次，服藥2天，上呼吸道感染癥狀減輕，頭痛加重，測(cè)血壓200/120mmHg，體溫36.5℃，咽部充血，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心率88次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。停用復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，繼續(xù)服用清開(kāi)靈口服液，加用北京降壓0號(hào)一片口服，次日測(cè)血壓160/100mmHg，三天后測(cè)血壓120/80mmHg，停用北京降壓0號(hào)，繼續(xù)服用原先降壓藥物，一周后測(cè)血壓115/70mmHg。

半年后患者母親病重在醫(yī)院住院，患者在醫(yī)院陪床，20天后患者母親去世，患者料理母親后事，在料理后事期間，患者頭暈胸悶加重來(lái)社區(qū)站就診，測(cè)血壓210/120mmHg，心電圖示V1-V5ST段壓低，立即給予患者含服硝酸甘油0.5mg，卡托普利25mg，半小時(shí)后頭暈胸悶緩解，心電圖壓低的ST段恢復(fù)正常，血壓降至180/100mmHg，給予患者加服北京降壓0號(hào)1片，每日一次，復(fù)方丹參滴丸10粒，每日3次。10天后患者血壓逐漸降至120/80mmHg，停用北京降壓0號(hào)和復(fù)方丹參滴丸，建議患者三級(jí)醫(yī)院復(fù)查，患者在北京三級(jí)醫(yī)院住院8天，住院期間全面檢查，排除腎動(dòng)脈狹窄，原發(fā)性醛固酮增多癥，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等引起的繼發(fā)性高血壓。冠脈造影示：左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左竇，前降支管壁增厚，估計(jì)管腔狹窄25～50%，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右竇，主干及其分支管壁規(guī)則，管腔通暢，冠脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)為非杓型血壓，夜間血壓高于白天，睡眠監(jiān)測(cè)排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。上級(jí)醫(yī)院給患者服用替米沙坦片80mg，每日一次，調(diào)整服藥時(shí)間為晚上服用，阿司匹林100mg，每晚一次，酒石酸美托洛爾片25mg，每日2次，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓一周在110～130/60～90mmHg之間波動(dòng)。

一年后，患者因工作需要，開(kāi)始教高三年級(jí)。一天患者到社區(qū)站復(fù)診取藥，訴近一個(gè)月來(lái)睡眠差，睡眠輕，有輕微的響動(dòng)便可醒來(lái)，醒來(lái)后難以入睡，感覺(jué)勞累，全身無(wú)力。查體：患者神志清，精神差，測(cè)血壓180/110mmHg。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，上級(jí)醫(yī)院頭顱CT未見(jiàn)異常，心臟超聲未見(jiàn)異常，血脂血生化主要指標(biāo)在正常范圍，焦慮抑郁評(píng)估量表顯示患者中度焦慮。囑患者自己調(diào)節(jié)工作生活節(jié)奏，放松心情，在原先服用降壓藥的同時(shí)給予勞拉西泮2mg，每晚一次口服。一周后測(cè)血壓150/90mmHg，睡眠及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，一個(gè)月后測(cè)血壓130/80mmHg。

2 討論

我國(guó)正推行分級(jí)診療工作，今后大量常見(jiàn)病，多發(fā)病將在社區(qū)就診，由全科醫(yī)生完成診療工作。高血壓，糖尿病，冠心病，腦卒中四種慢病的管理是全科醫(yī)生工作的重要內(nèi)容。高血壓發(fā)病隱蔽、病程遷延和需終生治療的特點(diǎn)決定其防治必須以社區(qū)為陣地，依靠廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生為主力軍力量。

做好高血壓管理，首先做好患者的健康教育工作，只有患者認(rèn)識(shí)到了高血壓的危害，了解了降血壓使血壓達(dá)標(biāo)的重要性，醫(yī)生才容易和患者達(dá)成一致，才能取得患者的配合。朱建霞等[2]報(bào)道移動(dòng)健康管理用于社區(qū)原發(fā)性高血壓防控能有效控制患者血壓，降低事件發(fā)生率，提高患者依從性及生命質(zhì)量。在我們管理的高血壓患者中，對(duì)于年輕的高血壓患者，如果使用蘋(píng)果手機(jī)，我們建議患者下載慢病管理的APP，讓患者自己購(gòu)買符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)（患者血壓計(jì)測(cè)得血壓，每三個(gè)月和全科醫(yī)生診所測(cè)得血壓進(jìn)行校對(duì)，每半年在區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)），每天清晨起床前測(cè)量血壓，并記錄入手機(jī)APP，患者每月開(kāi)降壓藥時(shí)醫(yī)生就可以了解患者每天的血壓情況。對(duì)使用安卓手機(jī)的患者，我們建一個(gè)高血壓患者的微信群，通過(guò)和社區(qū)健康檔案的結(jié)合，指導(dǎo)患者檢測(cè)血壓，臨床癥狀的識(shí)別和處理，督促患者及時(shí)吃藥[5][6]。

在高血壓的管理中我們還要注意高血壓的波動(dòng)，高血壓的波動(dòng)有生理性波動(dòng)，心動(dòng)周期間的變異，女性月經(jīng)期波動(dòng)，血壓的晝夜節(jié)律，季節(jié)變化引起的變異等。病理性波動(dòng)：夜間高血壓，晨峰高血壓，發(fā)作性高血壓，體位性高血壓或低血壓。藥物所致的波動(dòng)，如哮喘患者使用沙丁胺醇?xì)忪F劑引起的瞬時(shí)高血壓，服用感冒藥復(fù)方鹽酸偽麻黃堿膠囊引起的短時(shí)高血壓，以及某些藥物引起的長(zhǎng)時(shí)間高血壓等。情緒的變化與血壓高低有密切關(guān)系[3]。負(fù)性情緒反應(yīng)如憤怒、抑郁、焦慮、苦悶等，可導(dǎo)致血漿腎素水平升高，引起血壓升高。全科醫(yī)生管理高血壓患者，平時(shí)平穩(wěn)的血壓突然升高，除調(diào)整降壓藥物外，要注意患者的情緒變化，患者是否有近期的過(guò)度勞累，是否易怒，情緒低落，與社會(huì)孤立？酗酒、藥物依賴？懷疑、絕望、自殺傾向？發(fā)現(xiàn)這些不良情緒，應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)，如不能處理，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療[7][8]。

社區(qū)高血壓患者絕大部分在社區(qū)醫(yī)院就診；社區(qū)就診的高血壓患者的服藥依從性、血壓控制率優(yōu)于不在社區(qū)就診者[4]。老年高血壓患者常合并多種疾病，需要服用多種藥物，經(jīng)常誤服和漏服降壓藥物，致使血壓不穩(wěn)定，全科醫(yī)生在管理這類高血壓患者時(shí)，要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的作用，兩周一次或更短時(shí)間隨訪患者，詢問(wèn)吃藥情況，有無(wú)臨床癥狀，血壓數(shù)值等。對(duì)于獨(dú)居老人，失能老人，要將患者每天每頓吃的藥物分別包好，放到患者容易拿到的地方，讓患者服用[9][10]。

患者的依從性是做好高血壓管理的前提，在我們管理的患者中，中老年女性患者依從性最高，老年男性次之，年輕男性患者依從性最差。高血壓管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)也是這些年輕的高血壓患者，由于高血壓的隱蔽性，無(wú)癥狀，大部分人存在抽煙，喝酒，熬夜等不健康的生活方式，患者不到社區(qū)中心或社區(qū)站看病，不愿意吃藥，如何管理好年輕男性患者的高血壓，是需要全科醫(yī)生進(jìn)一步探索的課題。