黃臨凌

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乳腺外科, 廣西 柳州, 545006)

保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的遠期療效對比

黃臨凌

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乳腺外科, 廣西 柳州, 545006)

保乳手術(shù); 改良根治術(shù); 早期乳腺癌; 遠期療效

乳腺癌的患病率居女性惡性腫瘤之首，嚴重危害女性的生理及心理健康[1]。及時的手術(shù)切除能控制早期乳腺癌進展，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[2]。但乳房作為女性的第二性征，傳統(tǒng)的根治性乳房切除手術(shù)創(chuàng)面大且影響形體美觀，給患者帶來巨大的心理傷害。近年來，保乳手術(shù)治療乳腺癌因兼顧療效、形體美觀及生活質(zhì)量的優(yōu)勢，已成為臨床治療早期乳腺癌的備選方案之一[3-4]。本研究回顧性分析了行保乳手術(shù)、改良根治術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2009年12月本院收治的早期乳腺癌女性患者88例，將其分為觀察組和對照組。其中觀察組(n=43)行保乳手術(shù)，年齡25～47歲，平均(36.7±3.2)歲; 浸潤性癌24例，其他類型19例; 雌激素受體陽性25例，陰性18例。對照組(n=45)行改良根治術(shù)，年齡30～67歲，平均年齡(37.4±3.8)歲; 浸潤性癌27例，其他類型18例; 雌激素受體陽性26例，陰性19例。2組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者行保乳手術(shù)，麻醉選用全麻或硬膜外麻醉。乳房和腋窩各取一切口，切口大小與方向根據(jù)腫瘤部位確定，盡量保證術(shù)后美容效果。根據(jù)腫瘤所在部位，切除距離腫瘤≥3 cm的腺體組織，冷凍切片病理，分別檢查切緣內(nèi)、外、上、下、基底，呈陽性則擴大切除，直至切緣上述部分均為陰性。鈣化灶活檢時，切除的標本鉬進行靶射片術(shù)中，以明確病灶是否切除完全。淋巴結(jié)清掃通過腋窩順皮紋小切口，清掃完畢后置入橡膠負壓引流管。建議放入4～6枚惰性金屬夾作為放療瘤床加量照射的定位標記，但要提前與患者及其家屬交代清楚。逐層縫合皮下組織、皮膚，并加壓包扎。

對照組患者給予改良根治手術(shù)。根據(jù)腫瘤所在部位、乳房大小形態(tài)選擇切口形狀，切口距腫瘤邊緣≥3 cm, 切開皮膚后游離皮瓣，分離乳腺及其深面的胸大肌筋膜。淋巴結(jié)清掃主要包括胸大肌間淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)，清掃胸大肌間淋巴結(jié)：將已分離的乳腺翻起向外拉緊，將胸大肌肉、胸小肌向內(nèi)牽拉，縱向切開胸大肌外緣與乳腺分界處，暴露胸大肌、胸小肌間的淋巴組織，將其連同周圍的脂肪組織一起清除。清掃腋淋巴結(jié)：將胸小肌向內(nèi)向上提起，暴露鎖骨及腋下血管，以鎖骨下靜脈入胸處為起點，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下的分支。清除腋靜脈周圍的淋巴組織連同脂肪組織及同側(cè)肩胛下肌群的筋膜。也可選擇行切除胸小肌手術(shù)，注意保護好胸神經(jīng)外側(cè)支。清掃淋巴結(jié)完畢后用45℃無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面5 min, 接負壓吸引。加壓包扎，并于腋下置膠管引流。術(shù)后3～5 d內(nèi)，胸帶每天重新包扎，并檢查皮下、腋下有無感染或積液。

1.3 術(shù)后綜合治療

2組患者均進行3～6周期的CEF化療：環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈輸注，第1天: 5-氟尿嘧啶(5-FU)500 mg/m2靜脈輸注，第1、8天：表阿霉素 50～100 mg/m2靜脈輸注。開始化療當天為第1天, 3周為1個周期。若術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加用紫杉類藥物?；颊咝g(shù)后均行常規(guī)放療，全乳照射劑量為50 Gy, 5次/周, 1次/d, 每次劑量約2.0 Gy, 治療5周。絕經(jīng)期雌激素受體呈陽性患者給予三苯陽胺3～5年，絕經(jīng)后患者則給予來曲唑。

1.4 隨訪

2組患者術(shù)后2年內(nèi)，每3～4個月進行1次B超檢查及臨床全面普查，以避免手術(shù)疤痕與腫瘤復(fù)發(fā)混淆。術(shù)后1年進行X線檢查，術(shù)后3年每半年復(fù)查1次，術(shù)后5 年每年復(fù)查1次。除常規(guī)B超檢查外，可增加女性腫瘤標志物、全胸片及健側(cè)乳腺彩超檢查，必要時進行放射性核素掃描(ECT)、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)檢查?；颊咝g(shù)后均獲得5年隨訪，方式有電話隨訪、信訪及上門回訪，觀察隨訪期間2組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、病死率及5年生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液2例，皮瓣壞死1例，患側(cè)上肢水腫2例; 對照組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，皮下積液2例，皮瓣壞死3例，患側(cè)上肢水腫2例。2組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 隨訪情況

對照組45例患者均完成隨訪，其中局部復(fù)發(fā)3例，分別發(fā)生于術(shù)后第3、4、5 年，給予TAC化療3個周期加局部胸壁放療3個周期后好轉(zhuǎn); 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移2例，分別發(fā)生于術(shù)后第3、4年，給予帕米磷酸加TAC化療，患者均因肝肺轉(zhuǎn)移于3年后死亡; 其余患者存活。

觀察組43例患者中2例失訪，隨訪率達95.3%(41/43)。出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)2 例，分別發(fā)生于術(shù)后第2、4 年，之后進行改良根治術(shù)且未出現(xiàn)明顯遠處轉(zhuǎn)移; 肝轉(zhuǎn)移死亡患者1 例，發(fā)生于術(shù)后第3年; 肺轉(zhuǎn)移并放棄治療而死亡患者1例，發(fā)生于術(shù)后第5 年; 骨轉(zhuǎn)移患者2 例，分別發(fā)生于術(shù)后第 3、5年，現(xiàn)繼續(xù)進行帕米磷酸加TAC方案化療; 其余患者均存活。

2.3 2組遠期療效比較

失訪者按死亡計算，觀察組局部復(fù)發(fā)率4.7%(2/43), 遠處轉(zhuǎn)移率9.3%(4/43), 病死率4.7%(2/43), 5年生存率90.7%(39/43)。對照組局部復(fù)發(fā)率6.7%(3/45), 遠處轉(zhuǎn)移率4.4%(2/45), 病死率4.4%(2/45), 5年生存率95.6%(43/45)。2組復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、病死率及5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著乳腺癌診治技術(shù)及治療觀念的不斷更新，經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)在世界范圍內(nèi)已被摒棄，取而代之的是保乳手術(shù)與改良根治術(shù)，需切除整個乳腺組織的改良根治術(shù)，創(chuàng)面大的同時影響女性的形體美觀，患者難以主動接受[5-6]。當今社會，女性對乳房的認識不只停留在哺育后代的層面，其是否健康還影響患者的心理狀態(tài)和日常生活。越來越多的乳腺癌患者希望在控制腫瘤發(fā)展的同時，能保留乳房。因此，保乳手術(shù)治療的宗旨是不增加復(fù)發(fā)率和不降低生存率。

行保乳手術(shù)應(yīng)具備以下條件[7]: ① 為單發(fā)性腫瘤，且遠離乳頭、乳暈，距離>3 cm; ② 腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié); ③ 原發(fā)性腫瘤直徑<3 cm。禁忌證包括: ① 多中心性乳腺癌; ② X線鉬鈀片提示出現(xiàn)彌散分布的惡性鈣化; ③ 早、中期妊娠; ④ 有乳腺放療史。本研究中行保乳術(shù)患者的腫瘤狀況均符合保乳適應(yīng)證。

本研究中, 2組患者隨訪率均較高。同時, 2組治療后的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率及5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與李彬等[8-9]研究結(jié)果一致，提示這2種治療方式的遠期療效相當。本研究行保乳術(shù)患者均接受了完整切除腫瘤及周圍3 cm正常乳腺組織及其基底的胸肌筋膜的手術(shù)方式，確保了切緣陰性。多數(shù)研究[10-12]表明，原發(fā)病灶切除不徹底是腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險因素, 70%～80%的局部復(fù)發(fā)灶在原發(fā)病灶周圍，提示手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握腺體組織的切除范圍，在不影響乳房外形和避免局部復(fù)發(fā)的條件下，切除一定范圍的正常乳腺組織。保乳手術(shù)術(shù)后結(jié)合綜合治療，尤其是存在中、高度全身轉(zhuǎn)移危險的患者，先化療再放療[13-14]。根據(jù)患者病期采取正規(guī)化療，配合放療殺滅乳腺中可能殘留的癌細胞。研究[15-16]表明，放化療同時進行可獲得放化療協(xié)同作用，療效更加確切，同時進行相應(yīng)的內(nèi)分泌治療。及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶、早期轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后的密切隨訪至關(guān)重要，為二次手術(shù)治療或放化療提供了最佳治療時間。

綜上所述，保乳手術(shù)結(jié)合放化療、內(nèi)分泌治療可獲得與改良根治術(shù)相似的遠期療效，而保乳手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短，最重要的是能保留乳房的美觀外形，臨床應(yīng)用價值更高。

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