詹 媛 江錦良 蔡 勇 黃傳生 羅慶豐

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤4例臨床病理分析

詹 媛 江錦良 蔡 勇 黃傳生 羅慶豐

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；脾；骨；軟組織

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 (epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 亦稱為組織細(xì)胞樣血管內(nèi)皮瘤，多見于成年女性，可發(fā)生于肝臟、皮膚、肺、淋巴結(jié)等全身多部位。腫瘤由排列成巢的上皮樣或組織細(xì)胞樣內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，具有特殊的玻璃樣或軟骨樣間質(zhì)成分。EHE是1種以血管為中心的中間型腫瘤，具有轉(zhuǎn)移潛能[1]。因此我們搜集4例EHE患者的臨床資料，共同討論EHE臨床表現(xiàn)預(yù)后及病理組織學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，女性患者，40歲。2013年6月因左上腹部間斷性疼痛4月余入院。腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)脾臟體積增大，內(nèi)見不規(guī)則混雜密度腫塊影。最大層面約4.5 cm×4.0 cm。邊緣不清，內(nèi)見鈣質(zhì)密度影。診斷：脾臟良性病變，錯構(gòu)瘤可能。實驗室檢查：WBC:3.9×109/L,HGB:104 g/l,CA199:27.62 U/ml，TAM:102 U/ml。

例2，女性患者,62歲。2014年8月因上腹部隱痛不適2月入院。腹部CT提示脾臟巨大軟組織腫塊,大小約為11 cm×15.3 cm。內(nèi)部密度不均,見低密度壞死及不規(guī)則鈣化灶。診斷：脾臟占位性病變，考慮惡性腫瘤，血管肉瘤可能。實驗室檢查 RBC:3.44×1012/L，WBC:20.74×109/L，Plt:467×109/L?；颊咴?994年做過卵巢癌切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

例3，女性患者,44歲。2014年5月因腫塊并疼痛半年入院?；颊?013年底發(fā)現(xiàn)左前胸可捫及棗大包塊，觸之稍痛。未給予治療后腫塊逐漸增大，遂入院檢查。胸部CT發(fā)現(xiàn)左第9肋骨輕度膨脹性骨質(zhì)破壞伴軟組織影形成。診斷：考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性。同月于我院胸外科行“肋骨腫塊切除術(shù)”。

例4，女性患者,30歲。2014年7月因頦部腫塊1年入院。腫塊大小約2 cm×2 cm，質(zhì)中，不易推動。彩超檢查發(fā)現(xiàn)右頦部探及大小43 mm×17 mm等回聲腫物，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)探及豐富血管信號。診斷：實性腫物，不排外惡性可能。

1.2 方法

將組織切開置于10%中性福爾馬林液中固定。經(jīng)常規(guī)制片(脫水、包埋、切片、染色)后光鏡觀察。采用Max Vision染色法對組織進(jìn)行免疫組化標(biāo)記，所用抗體為CD34、CD31、FⅧ、Ki-67?？贵w試劑盒購自于福建邁新公司,按試劑說明書步驟操作。

2 結(jié)果

例1 巨檢，脾臟切除標(biāo)本1個，大小為20 cm×11 cm×2 cm。沿脾門切開，切面灰紅、質(zhì)中，見出血區(qū)域。例2巨檢，脾臟組織1個，大小為20 cm×15 cm×10 cm 。沿脾門切開，切面灰紅灰黃、質(zhì)中，呈多結(jié)節(jié)狀。例3 巨檢，肋骨一段，帶少許皮膚。肋骨長為9 cm，最大直徑3 cm。切開切面灰紅、質(zhì)硬，伴有骨質(zhì)破壞。例4 巨檢，組織2塊，大小共為5 cm×4 cm×2.5 cm，切開切面灰白灰黃、質(zhì)中。光鏡：腫瘤細(xì)胞排列成條索狀或巢團(tuán)狀，具有內(nèi)皮細(xì)胞分化特點。瘤細(xì)胞為含豐富胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，內(nèi)見明顯空泡且含有紅細(xì)胞。細(xì)胞核圓形呈空泡狀，核分裂象少見。間質(zhì)為淡藍(lán)色軟骨樣或深紅色玻璃樣，可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD34(+)、CD31(+)、FⅧ(+)、Ki-67(+,<10%)。

病理診斷：上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)與治療

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 (epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 是一種具有轉(zhuǎn)移潛能的中間型血管源性腫瘤，一般發(fā)生于肝臟、皮膚、骨、肺等部位，可見于任何年齡組，女性較多見[2-4]。腫瘤多位于表淺或深部軟組織的結(jié)節(jié)，因起源于血管而易于伴發(fā)水腫或血栓性靜脈炎，導(dǎo)致組織變性壞死。發(fā)生于肝、脾等實質(zhì)性臟器者往往以占位性病變?yōu)橹?，發(fā)生于骨時常伴有骨質(zhì)溶骨性破壞而易于骨折[2]。臨床上EHE的治療手段為手術(shù)切除、輔以放療。早期患者經(jīng)手術(shù)擴大切除后輔以放療較僅手術(shù)切除治療預(yù)后好。對于不可切除病灶的晚期患者可選用放療治療[2,5]。目前WHO分類已將EHE定義為中間型血管源性腫瘤，這提示部分患者在治療后仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此EHE預(yù)后與病理組織學(xué)關(guān)聯(lián)的研究顯得尤為重要。Sardaro等[6]發(fā)現(xiàn)，EHE預(yù)后與發(fā)生部位有關(guān)，表淺部位較內(nèi)部臟器預(yù)后好，而與腫瘤體積大小、組織學(xué)特點無關(guān)。Liu等研究卻認(rèn)為EHE預(yù)后與腫瘤大小、核分裂像、浸潤深度和有否累及周圍臟器等因素有關(guān)(核分裂像>3個/50HPF、直徑>3 cm 的EHE患者預(yù)后較差)[2,7-8]。

3.2 病理學(xué)及分子遺傳學(xué)

EHE的病理組織學(xué)特點為：腫瘤細(xì)胞起源于血管，早期使血管受累擴張膨脹，壓迫周圍軟組織。細(xì)胞排列成條索狀或巢團(tuán)狀，具有內(nèi)皮細(xì)胞分化特點。瘤細(xì)胞為含豐富胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，內(nèi)見明顯空泡且含有紅細(xì)胞。細(xì)胞核圓形，核分裂象少見。間質(zhì)為淡藍(lán)色軟骨樣或深紅色玻璃樣，可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤[9-10]。免疫組化內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物 CD31、CD34、FⅧ陽性。25%～30%的病例可散在表達(dá)上皮標(biāo)記物 CK、EMA，少數(shù)細(xì)胞可具有輕度異型性[7-8]。通過電鏡觀察可發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞表面有吞飲泡，可有weibel-palade小體，細(xì)胞內(nèi)含有豐富的中間絲。EHE發(fā)生與基因異常表達(dá)密切相關(guān)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的染色體異常：1號及3號染色體重排t(1;3)(p36.3;q25)、染色體12q12-13 與12q14-21的擴增及11q21的缺失等，因此在病理形態(tài)學(xué)上難以鑒別或免疫組化標(biāo)記判讀不確定時，分子遺傳學(xué)檢查也可作為一項診斷依據(jù)[8-12]。

3.3 鑒別診斷

上皮樣血管肉瘤：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，內(nèi)皮細(xì)胞不典型，核分裂像較EHE顯著增多，可形成血竇樣結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)含有實性瘤細(xì)胞區(qū)并可見壞死。上皮樣肉瘤：多發(fā)于遠(yuǎn)端肢體，可見嗜酸性上皮樣和梭形細(xì)胞增生。細(xì)胞核輕度異型，腫瘤內(nèi)有多結(jié)節(jié)組成，中心為壞死物，周邊有柵欄狀排列細(xì)胞，形成假肉芽腫性病變。轉(zhuǎn)移性腺癌：巢團(tuán)狀的上皮樣腫瘤細(xì)胞易被誤診為轉(zhuǎn)移性腺癌，特別是影像學(xué)也支持轉(zhuǎn)移癌可能時。病理學(xué)鑒別點則在于腺癌細(xì)胞可有腺樣分化區(qū)域且異型性更明顯，核分裂象多見，浸潤性生長。免疫組化腺癌細(xì)胞上皮性標(biāo)記陽性，而內(nèi)皮性標(biāo)記(CD34、CD31)等陰性。

綜上所述，EHE是1種具有轉(zhuǎn)移潛能的中間型血管源性腫瘤，因此病理學(xué)診斷中不僅要熟悉掌握其組織學(xué)特點、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，同時也要做好與其他血管源性腫瘤的鑒別。我們在搜集病例、撰寫論文過程中思考：是否可以從分子表型將EHE區(qū)分開來，為其預(yù)后提供參考。我們統(tǒng)計EHE發(fā)生部位、腫瘤體積大小、核分裂像及浸潤程度，并做好密切的病例術(shù)后隨訪方案，希望為下一步研究做準(zhǔn)備。

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330029 江西省腫瘤醫(yī)院(詹 媛，蔡 勇，黃傳生，羅慶豐);330006 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江錦良)

羅慶豐

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.053

R732.2

B

1001-5930(2017)11-1913-02

2017-06-06

2017-09-25)

(編輯：甘艷)