田海軍

整合醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐
——談癌癥臨床整合治療的進(jìn)展

田海軍

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院整合醫(yī)學(xué)研究院，遼寧沈陽(yáng)110034）

整合醫(yī)學(xué)；臨床整合治療；癌癥

癌癥不是單純局部病變的疾病，而是一種全身整體性疾病。現(xiàn)在的醫(yī)療思想仍用專(zhuān)科治療癌癥，這樣治療的結(jié)果經(jīng)常是只解決了局部病變，但機(jī)體的整體狀態(tài)卻不見(jiàn)好轉(zhuǎn)并有繼續(xù)惡化傾向。事實(shí)上，很多癌癥晚期患者雖然進(jìn)行了如此精準(zhǔn)可控制的先進(jìn)治療，其術(shù)后生存率仍不見(jiàn)提高、生活質(zhì)量仍不見(jiàn)改善，有時(shí)卻出現(xiàn)了術(shù)后不如術(shù)前的情況，或者是手術(shù)加速了死亡的情況。究其原因，臨床醫(yī)生往往沒(méi)有把癌癥患者作為一個(gè)“整體人”來(lái)看待，只針對(duì)局部病變，卻忽視整體，導(dǎo)致疾病治療未達(dá)到預(yù)期效果，愈后往往不理想。因此癌癥的多學(xué)科協(xié)同診療可以促進(jìn)臨床科系間交流，實(shí)現(xiàn)相互支持與協(xié)作，提高共同應(yīng)對(duì)疾病的能力，引入整合醫(yī)學(xué)思想，高效有機(jī)地整合醫(yī)療技術(shù)，最終以切實(shí)可行的治療方案為癌癥患者解決病痛，提高生活質(zhì)量。

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1 國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀

幾年前，美國(guó)有的醫(yī)院就開(kāi)展以疾病為中心的多學(xué)科整合。美國(guó)的Patient centered Medical Home模式，提出相關(guān)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交叉整合，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升，醫(yī)療費(fèi)用逐漸減少，患者健康顯著改善，取得良好效果。

1995年，Calman-Hine指出英國(guó)癌腫治療資源和組織機(jī)構(gòu)的弊端，其中在癌癥的診療中，規(guī)范設(shè)施的缺乏和專(zhuān)家診療不足等情況對(duì)疾病的預(yù)后影響極大。由此，推薦癌腫治療組織機(jī)構(gòu)的MDT框架［1］，目的在于整合多學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)，形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同治療患者。MDT目的在于加強(qiáng)多科交流協(xié)作、提高診治水平、降低醫(yī)療費(fèi)用，改學(xué)善醫(yī)療服務(wù)，增加患者滿意度，積極心理安撫，最終改善疾病預(yù)后。

英國(guó)的癌癥指南規(guī)定指出，所有確診腫瘤的患者必須經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作會(huì)診后才能進(jìn)行治療[2]。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)新理念明確提出重視多學(xué)科整合協(xié)作。

在對(duì)直腸癌多學(xué)科協(xié)作模式的研究中，Sharma等[3]得出結(jié)論：同意多學(xué)科協(xié)作模式有益于直腸癌患者治療的醫(yī)生占96.5%；其中78.6%的醫(yī)生對(duì)多學(xué)科協(xié)同整合模式表示贊同。Morris等[4]認(rèn)為對(duì)于從事在腫瘤標(biāo)本中檢測(cè)出12個(gè)以上淋巴結(jié)這項(xiàng)工作，多學(xué)科協(xié)作的病理學(xué)家比傳統(tǒng)的病理學(xué)家更具優(yōu)勢(shì)。專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員成為患者無(wú)形疾病的治療師，為醫(yī)患之間搭建橋梁，對(duì)瘺口、造口的護(hù)理等特殊技能使患者直接受益，是MDT中的骨干力量。Forties and Windsor于2006年提出IBDMDT[5]，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作會(huì)議(MDM)。

2國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

在我國(guó)，樊代明院士提出的“整合醫(yī)學(xué)”理念，為癌癥的多學(xué)科整合治療指明了方向。目前，國(guó)內(nèi)很多三甲醫(yī)院開(kāi)始探索嘗試整合多學(xué)科協(xié)作診治模式，其中專(zhuān)病醫(yī)院和專(zhuān)病中心的建設(shè)，就是整合醫(yī)學(xué)的一個(gè)有益嘗試。

南京軍區(qū)總醫(yī)院的肺癌綜合診治中心、廣東省人民醫(yī)院的肺癌研究所、上海胸科醫(yī)院的上海胸部腫瘤中心提供了一種切實(shí)可行的專(zhuān)病治療模式。肺癌的多學(xué)科整合治療逐漸變成一種固定的模式，實(shí)踐證明采取這種方式治療行之有效。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病醫(yī)院就是專(zhuān)病醫(yī)院的成功案例，在這里患者可以受到一站式多臨床科室的協(xié)同診治。在原消化內(nèi)科基礎(chǔ)上成立的消化病專(zhuān)科醫(yī)院，其中設(shè)有人工肝治療中心、超聲診斷治療中心、海扶刀治療中心等十個(gè)臨床科室。他們研究發(fā)現(xiàn)胃癌新抗原MGAgs，用其建立了先進(jìn)的胃癌早期診斷方法，得到了國(guó)際醫(yī)療界的矚目。

國(guó)家衛(wèi)生部制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中，明確要求新診斷的腫瘤病例必須接受醫(yī)院內(nèi)部組織的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診并制訂綜合治療方案。為此，腫瘤治療的多學(xué)科會(huì)診機(jī)制已成為很多醫(yī)院腫瘤治療的規(guī)范模式，正在推廣應(yīng)用[6]。

三、下一步發(fā)展方向

癌癥作為慢性病，在多學(xué)科整合治療中取得了一定成效，成功經(jīng)驗(yàn)推廣至其他慢性病的治療上。北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科就開(kāi)展了COPD的多學(xué)科整合模式治療慢性阻塞性肺疾病，并取得良好的臨床效果。著名心臟專(zhuān)家胡大一建議組建心臟中心，實(shí)現(xiàn)心臟內(nèi)外科、介入科、心理科和影像科無(wú)縫對(duì)接，就是將心內(nèi)外科為主導(dǎo)，相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員共同商討，以冠心病患者為中心來(lái)共同制定一個(gè)最好的方案[7]。

慢性病治療的多學(xué)科整合在要求臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)內(nèi)二級(jí)學(xué)科之間整合的同時(shí)，更期望臨床醫(yī)學(xué)和其他一級(jí)學(xué)科之間的整合，甚至醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科門(mén)類(lèi)之間的整合。多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)的建立可以由院前、院中和院后三部分組成。對(duì)有家族式的高發(fā)易感人群應(yīng)該早期進(jìn)行干預(yù)，體檢保健科、預(yù)防科和社區(qū)門(mén)診為這一人群建立健康檔案，定期體檢，使疾病在早期得到控制；院內(nèi)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者綜合評(píng)估形成最適宜的治療方案；對(duì)于回到社區(qū)的慢病患者，家庭病房、康復(fù)科和心理科合作進(jìn)行院外康復(fù)和心理疏導(dǎo)，使其適應(yīng)帶病生活，提高生活質(zhì)量。

［1］Windsor A，F(xiàn)orbes A.Is the multidisciplinary team essential for the future management of patients with inflammatory bowel disease？［J］.Colorectal Dis，2007，9（6）：478-479.

［2］劉正，王貴玉，王錫山.行醫(yī)原則與多學(xué)科醫(yī)療模式的思考［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（1）：52-54.

［3］Sharma A，Sharp DM，Walker IU，et al.Colorectal MDTs；the team's perspective［J］.Colorectal Dis，2008，10（1）：63-68.

［4］Morris EJ，Maughan NJ，F(xiàn)orman D，et al.Identifying stageⅢcolorectal cancer patients：the influence of the patient，surgeon, and pathologist［J］.J Clin Onco1，2007，25（18）：2573-2579.

［5］Nicholls J.The inflammatory bowel disease unit and the multidis ciplinary team meeting［J］.Colorectal Dis，2007，9（6）：477-479.

［6］梁敏，修燕，溫浩.中國(guó)整合醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.中國(guó)研究型醫(yī)院，2015，2（5）：36-41.

［7］胡大一.醫(yī)學(xué)整合全程關(guān)愛(ài)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（17）：6-7.

（馬明月編輯）

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1008-2344（2017）02-0083-01 d o i：10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.003

田海軍(1975—)，男（漢），副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科學(xué)、醫(yī)院管理及整合醫(yī)學(xué)的研究.E-mail：1910057574@qq.com

2017-03-10