文/那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

頸椎病是發(fā)生在頸段脊柱的慢性退行性疾病，是由頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤退行性改變以及頸部損傷引起脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、脊髓或交感神經(jīng)而引起的一組綜合征，又稱頸椎綜合征。當(dāng)頸椎病導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)受壓,可以引起心臟癥狀及心電圖變化，臨床上稱之為頸心綜合征。若不注意鑒別，易誤診為冠心病。

病例

患者反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)悶痛7 年,無(wú)明顯誘因，伴有雙側(cè)肩背部疼痛，每天發(fā)作1 ～2 次，每次發(fā)作5 ～10 分鐘不等，疼痛時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油5 分鐘后才能夠緩解。近半個(gè)月來(lái)，癥狀發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯。心電圖檢查示：胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V5ST 段下移約0.15mV?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，均診斷為冠心病。后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄。X 線片:C3-6 椎間隙變窄，骨質(zhì)增生。建議中醫(yī)治療，經(jīng)6 次手法治療后，胸前區(qū)疼痛基本消失；12 次治療后臨床癥狀完全消失。多次復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常，隨訪1 年，上述癥狀未復(fù)發(fā)。

誤診教訓(xùn)

該患者是典型的頸心綜合征，屬于交感神經(jīng)型頸椎病?；颊叨啻尉驮\，醫(yī)生僅僅根據(jù)患者癥狀及心電圖改變?cè)\斷為冠心病。做冠狀動(dòng)脈造影否定冠心病后才做頸椎病相關(guān)檢查。建議對(duì)心絞痛伴肩背不適的患者做常規(guī)頸椎病的相關(guān)檢查。

目前對(duì)頸心綜合征的認(rèn)識(shí)

臨床的特點(diǎn) ①頸心綜合征多見(jiàn)于中老年患者。②該疾病有心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣、心悸、氣短等癥狀，心電圖出現(xiàn)心肌ST-T 缺血性改變，可有室性早搏或房性早搏等心律失常,還可引起血壓升高等癥狀；心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖及心功能正常。③有各種典型的頸椎病及(或)胸椎病變的癥狀、體癥及影像學(xué)改變。④可能因?yàn)閴浩阮i及(或)胸椎椎旁壓痛區(qū)出現(xiàn)疼痛或頸、背部活動(dòng)而誘發(fā)或致癥狀加重,或自覺(jué)改變頭頸姿勢(shì)癥狀加重或減輕其不適。⑤用冠心病及抗心律失常的藥物治療經(jīng)常無(wú)效,或者療效不佳。⑥針對(duì)頸椎病、胸椎病變的各種有效治療可解除或緩解其疼痛等癥狀及心律失常。

發(fā)病機(jī)制 頸椎病引起冠心病、心絞痛癥狀及心電圖改變與支配心臟的神經(jīng)解剖相關(guān),心臟、冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈神經(jīng)叢是由交感神經(jīng)干的C3-T4-5節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)的纖維和迷走神經(jīng)的分支一起組成, 發(fā)出心上、心中和心下神經(jīng)構(gòu)成心叢分布于心臟, 支配心臟的活動(dòng)和冠狀動(dòng)脈的舒縮功能。頸椎病導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)受壓, 而引起心臟癥狀及心電圖變化。位于頸椎及(或) 胸椎椎旁的交感神經(jīng)節(jié)受到刺激時(shí), 或椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓, 由于物理或繼發(fā)化學(xué)性的刺激, 可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí), 心率加快, 房室傳導(dǎo)增快, 表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常；當(dāng)交感神經(jīng)受到抑制時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，抑制房室傳導(dǎo)，降低心臟收縮力, 并且使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血，可表現(xiàn)出心前區(qū)疼痛、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等類似冠心病的癥狀。此外，頸髓或頸髓血管引起側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞功能障礙或椎基底動(dòng)脈供血不足，使延髓內(nèi)心血管調(diào)節(jié)中樞缺血，導(dǎo)致頸交感神經(jīng)綜合征，使冠狀動(dòng)脈供血不足、心律失常，傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，引起心電圖變化及心絞痛、胸悶、氣短等癥狀。

頸椎病要與三種疾病區(qū)分

風(fēng)濕病 包括關(guān)節(jié)炎與肌肉筋膜炎。有頸肩痛、頸部活動(dòng)受限及手部麻木等現(xiàn)象，有多發(fā)部位疼痛史，但無(wú)放射性疼痛，腱反射無(wú)改變，麻木區(qū)不按脊神經(jīng)節(jié)段分布，服用抗風(fēng)濕藥物癥狀可明顯減輕。

頸肋綜合征 為肩部下垂時(shí)，前斜角肌壓迫臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈而產(chǎn)生的癥狀。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側(cè)手指發(fā)麻。有血管癥狀，例如：手部發(fā)涼、發(fā)白或發(fā)紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。X線正位片可提示有頸肋或C7 橫突過(guò)長(zhǎng)。

心絞痛 頸椎病有左上肢或雙側(cè)上肢尺側(cè)疼痛，同時(shí)合并有右側(cè)胸大肌筋膜炎時(shí)，應(yīng)與心絞痛相鑒別。前者在壓痛局部封閉后可以止痛;后者則無(wú)肌肉的壓痛點(diǎn)，發(fā)作時(shí)多感覺(jué)胸悶、氣短，心電圖有改變，服用硝酸甘油可以緩解。