董 蕓，曾 珠*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022）

DebakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)修復術（EVAR）術后護理分析

董 蕓，曾 珠*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022）

目的總結DeBakeyⅢ型主動脈夾層（aortic dissecction，AD）患者行帶覆膜支架腔內(nèi)修復術后的系統(tǒng)化護理措施與并發(fā)癥預防要點。方法回顧性分析2016年1月～6月我科收治的11例行帶覆膜支架腔內(nèi)修復術的DebakeyⅢ型主動脈夾層患者臨床資料，術后進行生命體征監(jiān)測、血壓控制、病情觀察、呼吸道管理、并發(fā)癥預防、出院指導等系統(tǒng)化護理措施，觀察臨床預后。結果①11例患者支架均成功植入，術后動脈瘤搏動消失。②患者住院期間未發(fā)生內(nèi)漏、截癱、腎衰、下肢動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，均順利出院，平均住院日（22.5±3.4）天。結論帶覆膜支架腔內(nèi)修復術后系統(tǒng)化護理措施是提高手術成功率的重要保證；強化護理觀察、早期發(fā)現(xiàn)并給予及時處置是預防術后并發(fā)癥、做好術后護理的關鍵。

主動脈夾層；腔內(nèi)修復術；并發(fā)癥；病情觀察；護理

主動脈夾層（AD）也稱主動脈夾層動脈瘤，是指血液由主動脈內(nèi)膜撕裂處進入動脈壁中層，使內(nèi)、外層分離并沿縱向擴展形成“夾層”樣結構[1]。AD會帶來主動脈破裂、主動脈瓣關閉不全、急性心梗、腦梗塞、截癱等并發(fā)癥，病情兇險。帶覆膜支架血管腔內(nèi)修復術（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）通過把自膨式支架植入血管腔內(nèi)達到隔絕動脈瘤并提供血流通道的方式，開創(chuàng)了微創(chuàng)替代傳統(tǒng)開放手術治療DebakeyIII型AD的新途徑。對我科部分采用EVAR治療AD患者的術后護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自我科2016年1月～6月收治的行帶覆膜支架腔內(nèi)修復術的Debakey Ⅲ型AD患者11例。男9例，女2例；年齡54～67歲，平均（59.2±3.6）歲。所有患者入院均主訴突發(fā)胸背部或腰腹部撕裂樣劇痛，伴大汗淋漓，2例患者出現(xiàn)虛脫癥狀。經(jīng)檢查，11例患者均合并高血壓，血壓范圍（95～120）/（170～200）mmHg；伴冠心病患者2例，伴2型糖尿病3例，陳舊性心肌梗死患者2例，所有患者均經(jīng)多層螺旋CT心臟血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）確診為DebakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤[2]。

1.2 手術方法

所有患者行CTA進行術前評估與動脈夾層定位，根據(jù)評估結果選用適當口徑和長度的覆膜支架，肝素化并靜脈復合全身麻醉成功后，右側(cè)股動脈直視下穿刺，導入Terum超硬導絲至升主動脈，沿導絲送入多功能導管與帶膜支架至病變處，退出導管鞘，釋放帶膜支架，隔絕動脈夾層。最后，穿刺處皮下埋線縫合。整個手術靜脈泵入硝普鈉控制血壓在（60～80）/（110～130）mmHg，減少血流沖擊。

2 護理措施

2.1 心電監(jiān)護與血壓控制

患者術后轉(zhuǎn)入ICU，24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征，尤其需密切監(jiān)測患者血壓。術中覆蓋左鎖骨下動脈者，無創(chuàng)血壓監(jiān)測以右上肢為準，覆蓋右鎖骨下動脈者則以左上肢為準。積極控制血壓是防止夾層進一步撕裂，減少并發(fā)癥的重要措施。術后采用微量泵靜脈注入硝普鈉維持血壓在（60～80）/（110～120）mmHg；忌血壓過高或過低，過高易引起支架移位，過低則會導致脊髓的低灌注，反而加重脊髓缺血癥狀，心電監(jiān)護儀平均動脈壓以60～80 mmHg或等于“舒張壓+1/3脈壓差”為宜，待血壓穩(wěn)定后，減少靜脈用藥量，改口服降壓藥。

2.2 嚴密病情觀察

術后除做好常規(guī)生命體征監(jiān)測外，更要密切觀察患者病情演變。①神志觀察。通過觀察瞳孔反射、睫毛反射、神經(jīng)反射等了解患者麻醉深度。全麻患者麻醉蘇醒后2天內(nèi)常出現(xiàn)躁動或譫妄，主要表現(xiàn)為興奮、亂語、幻覺，此時要避免患者出現(xiàn)墜床、拔除氣管插管、輸液管、導尿管等意外，做好安全護理，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。本組有3例患者術后出現(xiàn)煩躁伴譫妄癥狀，遵醫(yī)囑用藥后好轉(zhuǎn)。若患者表現(xiàn)出面色蒼白、出冷汗、胸背部疼痛加劇、血壓下降、脈搏加快等現(xiàn)象，則提示有動脈瘤破裂的可能，此時要及時通知醫(yī)生處理。②肢體血運與肌張力觀察。EVAR術后有伴發(fā)截癱與動脈栓塞的風險，術后一周內(nèi)必須嚴密觀察患者四肢皮溫、皮色、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動等血運狀況與感覺運動狀況，并與對側(cè)進行比較。同時評估下肢感覺、肌張力以及是否出現(xiàn)病理性神經(jīng)反射，謹防術后動脈壁硬化斑塊脫落造成動脈栓塞或為栓塞。③體溫觀察。覆膜支架植入是侵入性有創(chuàng)手術，護士應密切觀察體溫的變化，50%以上的EVAR患者術后持續(xù)發(fā)熱7～10天[3]，可根據(jù)不同發(fā)熱程度采用不同降溫措施，體溫低于38.5℃者叮囑多飲水，并可給予物理降溫，38.5℃以上者物理降溫效果常不佳，可遵醫(yī)囑給予止痛栓或布洛芬行藥物降溫。本組患者有3例持續(xù)發(fā)熱超過5天，對其中2例行藥物降溫，效果良好。④切口觀察。觀察術側(cè)切口有無滲血、血腫、瘀血狀況，每天至少換藥1次，換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，敷料隨濕隨換，保持局部干燥，以防切口感染。對需用止血藥的患者了解其肝素化程度，遵醫(yī)囑合理用藥。術后遵醫(yī)囑進行抗炎治療，預防感染。⑤腎功能監(jiān)測。術后留置導尿管，48 h內(nèi)記錄每小時尿量，注意觀察尿液的顏色、性狀，必要時每日檢測尿常規(guī)評價腎功能，及早發(fā)現(xiàn)因支架位移導致的腎動脈堵塞等并發(fā)癥。

2.3 呼吸道管理

由于實施局麻手術，術后嚴密觀察患者RR與呼吸節(jié)律；患者術后絕對臥床休息，取舒適臥位，鼓勵患者深呼吸，及時咳出痰液，切忌用力咳嗽；遵醫(yī)囑使用化痰藥物，保持呼吸道通暢，期間給予鹽酸氨溴索靜脈滴注；地塞米松加慶大霉素加生理鹽水混懸液行霧化吸入，1次/6～8 h，預防肺部感染。

2.4 并發(fā)癥預防

①內(nèi)漏與血管破裂。EVAR手術初衷是重建真腔血液灌注，而持續(xù)嚴重內(nèi)漏可導致AD繼續(xù)增大甚至破裂，導致手術失敗[4]。術后除嚴密監(jiān)測并控制血壓外，應對患者予心理護理，指導患者穩(wěn)定情緒，軟化大便，降低腹壓；如發(fā)現(xiàn)血管破裂癥狀，及時遵醫(yī)囑輸注血液制品，進行次腔內(nèi)修復術。②脊髓缺血與截癱。帶膜支架可封堵脊椎動脈，造成脊髓缺血，可造成下肢癱瘓或截癱，是降主動脈EVAR術后神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥[5]。術后除做好四肢皮溫、皮色、血運、足部動脈搏動、肌力的記錄對比外，尚需注意評估四肢運動能力，要求伸直腿部在床上抬腿至少維持5s，肢體活動障礙者應高度懷疑脊髓缺血，可行腰椎穿刺引流腦脊液方式減輕腦脊液壓力，維持腦脊液壓力為10～15 mmHg，以增加脊髓灌注壓。③腎功能衰竭。EVAR術后的再灌注可能導致大量毒素釋放入血，引起急性腎功能衰竭。術后囑患者多飲水，保持穩(wěn)定的腎動脈灌注壓，增加尿量，減少造影劑對腎臟的損害；血壓過低者靜脈泵入多巴胺，以擴張腎血管防止痙攣。④下肢動脈栓塞。EVAR術中、術后均有可能出現(xiàn)夾層附壁斑塊脫落形成動脈栓塞的現(xiàn)象。術后長時間臥床，應給予抬高下肢處理，活動踝關節(jié)，做下肢肌肉舒縮運動，鼓勵早期下床活動，以促進血液循環(huán)。對于出現(xiàn)栓塞癥狀患者應及早予以抗凝溶栓處理，并監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間。本組資料有1例患者術后主訴右側(cè)肢體有麻、脹感，右下肢周徑大于對側(cè)2 cm，肌張力1～1+級，予低分子肝素并尿激酶用藥7天后，癥狀消失，肌張力恢復正常。

2.5 健康教育與出院指導

EVAR術后指導患者堅持服藥抗凝藥物3～6個月，長期口服降壓藥，保持情緒穩(wěn)定，穩(wěn)定血壓；做到適度活動，勞逸結合；強調(diào)飲酒、吸煙患者戒酒、戒煙，倡導多吃新鮮蔬菜、水果，低鹽、低脂飲食；保持大便通暢；并囑術后3、6、12、24月行CTA復查，檢查是否存在內(nèi)漏、支架位移、支架端動脈瘤形成等情況。

3 結 果

1I例行EVAR手術患者支架均成功植入，未發(fā)生支架位移，術后動脈夾層搏動消失。住院期間股動脈切口及時止血，未發(fā)生內(nèi)漏、截癱、下肢動脈栓塞病例，手術成功率100%。11例患者均順利出院，平均住院時間（22.5±3.4）天。

4 結 語

EVAR手術較之傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后康復快、死亡率低等優(yōu)點，但不能據(jù)此認為EVAR手術已具備100%的安全性。內(nèi)漏、脊髓缺血、截癱、腎功能衰竭、下肢栓塞等都是EVAR手術術后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。對患者而言，判斷手術的成功與否，除具備嫻熟的手術操作技巧外，術后的護理工作與并發(fā)癥的預防仍是確保手術成功的重要保證。新的手術方法也對護理人員的專業(yè)知識與素養(yǎng)提出更高的要求，術后護理工作中一要在積極控制血壓的基礎上，密切觀察病情進展，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；二要做好醫(yī)護配合，積極應對、處置可能或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，這是做好EVAR手術術后護理的關鍵。

[1] 汪忠鎬,張 建.實用血管外科與血管介人治療學[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,2004.

[2] 景在平.主動脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術應用指南[J].中國實用外科雜志2004,24(2):129-133.

[3] 王曉燕,李紅風,蔡曉麗.帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術患者的護理[J].護理研究,2009,23(12):3166-3167.

[4] 林麗霞,陳 凌,申鐵梅,等.Debakey Ⅲ動脈夾層腔內(nèi)修復術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9(8):48-49.

[5] 鄧娟麗,林麗霞,陳淑玲.2例主動脈夾層Debakey Ⅲ型腔內(nèi)修復術后并發(fā)脊髓缺血患者的護理[J].護理學報,2010,17(11B):60-61.

本文編輯：劉帥帥

Postoperative nursing care of endovascular repair of type Debakey aortic dissection (EVAR)

DONG Yun,ZENG Zhu＊
(Department of cardiac surgery; Union Hospital; Tongji Medical College; Huazhong University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo summarize the DeBakey type aortic dissection (aortic dissecction.AD) systematic nursing measures and prevention of complications in patients with stent after repair.MethodsA retrospective analysis from January 2016 to June in our hospital 11 cases with endovascular repair of Debakey type III aortic dissection in patients with clinical data, postoperative the vital signs, blood pressure control, illness observation, respiratory management, prevention of complications, and discharge guidance system of nursing measures, to observe the clinical prognosis.ResultsAll the 11 patients were successfully implanted, and the aneurysm disappeared. There were no severe complications such as internal leakage, paraplegia, renal failure, arterial embolism, and so on. All patients were discharged smoothly. The average length of stay was (22.5+3.4) days.Conclusionendovascular repair after systematic nursing measures is an important guarantee to improve the success rate of surgery; intensive nursing observation, early diagnosis and timely treatment is the key to prevent postoperative complications, postoperative nursing well.

Aortic dissection;Endovascular repair;Complication; Observation;Nursing

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.03.7.02

曾珠，女，本科，主管護師