急性缺血性卒中靜脈溶栓：中國卒中學會科學聲明

近年來，急性缺血性卒中(AIS)的急性期治療取得長足進展，自2015年靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療被美國和中國相關(guān)指南推薦以來，靜脈溶栓方式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。為進一步規(guī)范我國AIS靜脈溶栓方式，提高靜脈溶栓率，使更多AIS患者通過靜脈溶栓獲益，中國卒中學會發(fā)布了此科學聲明。

1 AIS患者靜脈溶栓時間和用藥推薦

AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，推薦具備靜脈溶栓適應(yīng)證的患者采用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進行靜脈溶栓治療，且溶栓越早，獲益越大、風險越小(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；用法用量：rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。如無條件使用rt-PA且在發(fā)病6.0 h內(nèi)，具備靜脈溶栓適應(yīng)證的AIS的患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)；用法用量：UK(100～150)萬U+0.9%氯化鈉溶液100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min(Ⅱ類推薦，B級證據(jù))。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對出血風險較高的患者可選擇靜脈給予低劑量rt-PA；用法用量：rt-PA 0.6 mg/kg(最大劑量為60 mg)，其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。

2 特殊情況下rt-PA的使用

2.1 高齡患者 高齡AIS患者整體預(yù)后差，出血風險和病死率均高于年輕患者，但這并不改變靜脈溶栓獲益。推薦發(fā)病3.0 h內(nèi)的80歲以上AIS患者采用rt-PA進行靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；發(fā)病3.0～4.5 h的80歲以上AIS患者采用rt-PA進行靜脈溶栓治療的獲益尚不明確(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。

2.2 重癥AIS或輕型AIS、快速緩解AIS 建議重癥AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)采用rt-PA進行靜脈溶栓治療，雖然會導(dǎo)致出血風險增加，但仍可獲益(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。建議輕型致殘性AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)采用rt-PA進行靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；輕型非致殘性AIS患者發(fā)病3.0 h內(nèi)可選擇rt-PA治療進行靜脈溶栓治療(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。中重度AIS并出現(xiàn)早期癥狀改善、但仍有神經(jīng)功能缺損者，建議采用rt-PA進行靜脈溶栓治療(Ⅱa類推薦，A級證據(jù))。發(fā)病至治療時間是影響AIS患者預(yù)后的主要因素，不推薦為了觀察癥狀是否會改善而延遲rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療適用于伴有輕中度早期缺血改變(而非單純低密度病灶)的AIS患者(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。廣泛低密度病灶提示不可逆性損傷(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))，但目前對于重度廣泛低密度病灶是否會影響rt-PA靜脈溶栓治療效果尚不明確，因此不推薦經(jīng)CT檢查證實存在廣泛低密度病灶的患者采用rt-PA靜脈溶栓治療。關(guān)于輕型AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療的研究報道較少，其獲益程度尚不明確，可能主要取決于有無致殘性功能缺損(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。

2.3 AIS卒中亞型 rt-PA靜脈溶栓治療適用于AIS各亞型患者(Ⅱa類推薦，A級證據(jù))，無須為了鑒別是否為心源性卒中而延遲rt-PA靜脈溶栓治療。既往有腦血管淀粉樣病變、嚴重腦白質(zhì)病變的AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療獲益尚不明確(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))?；讋用}閉塞患者可積極考慮rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))；超出溶栓時間窗但臨床癥狀嚴重的基底動脈閉塞患者可適當延長時間窗進行rt-PA靜脈溶栓治療(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。

2.4 正在服用抗栓藥物的患者 rt-PA靜脈溶栓治療可用于曾服用過阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板藥物及服用華法林且國際標準化比值(INR)≤1.7的AIS患者(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))，但rt-PA靜脈溶栓治療不適用于服用華法林且INR>1.7的患者(Ⅲ類推薦，B級證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療不適用于近24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量(Ⅲ類推薦，B級證據(jù))。rt-PA靜脈溶栓治療是否適用于使用過直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。不推薦rt-PA靜脈溶栓治療用于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，除非實驗室檢查指標均正常或距最后1次服用時間已超過48 h的患者(假設(shè)腎代謝功能正常)。

(來源：丁香園)