劉齊貴，郭 蕾，侯飛飛，張文滔，段 娟，田 成，楊月月，楊 凡，趙 謙，夏富林，張新元，周慶余，王躍力

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032)

輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石及腎相關疾病的經(jīng)驗體會

劉齊貴，郭 蕾，侯飛飛，張文滔，段 娟，田 成，楊月月，楊 凡，趙 謙，夏富林，張新元，周慶余，王躍力

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，醫(yī)生及患者更傾向于微創(chuàng)手術，輸尿管軟鏡已成為治療腎臟疾病的一項重要技術，軟鏡結合鈥激光治療腎臟疾病更具有獨到之處，尤其對一些特定人群，其優(yōu)勢更為突出，目前已廣泛應用。現(xiàn)將我科近年來的治療經(jīng)驗進行總結分析。

輸尿管軟鏡；腎結石；鈥激光；康醫(yī)博專利鞘

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，醫(yī)生及患者都傾向于選擇微創(chuàng)手術。輸尿管軟鏡技術是經(jīng)人體自然通道治療腎臟疾病的先進技術，目前治療腎結石已廣泛應用，在治療診斷一些特殊疾病方面也有獨到之處，如腎囊腫內(nèi)切開引流、腎內(nèi)黏膜出血的檢查與止血治療等。我科自2003年7月在國內(nèi)較早引進該技術以來，已完成4000余例手術，具有較深入的認識，現(xiàn)將經(jīng)驗及體會總結如下。

1 病例選擇

腎結石患者入選標準[1～5]：①年齡一般為10～90歲，對于高齡身體狀況良好者也可納入手術，我科行軟鏡碎石的最小年齡為8歲，最大年齡為96歲，因此年齡大小并不是絕對的硬性條件；妊娠期腎結石也可入選，我科孕婦行軟鏡碎石者共有15例，未見不良反應。②特殊類型、特殊部位、特殊體型、特殊合并病的結石。③ESWL與PCN無法處理或無法繼續(xù)處理的結石。④需多鏡聯(lián)合處理的結石。以上腎結石大小應≤2 cm，對于技術熟練者，在結石疏松硬度較低、設備齊全的情況下，3 cm左右的腎結石也可以一期獲得較為滿意的手術效果。我科軟鏡治療腎結石>2 cm者共326例，大于3 cm者共78例，最大者約3.5 cm，結石均粉碎清除，未出現(xiàn)不良反應。腎結石患者排除標準：出血性疾病不能控制，抗凝藥物不能停藥，重度心肺功能不全，腎積水>4 cm，未能控制的嚴重泌尿系統(tǒng)感染者[1～5]。除此之外，還應該根據(jù)術者經(jīng)驗技術水平，結合患者經(jīng)濟條件及患者本人意愿來決定具體手術方案。

2 術前準備

2.1患者準備術前常規(guī)行B超、KUB+IVP、CT及血尿常規(guī)等檢查。B超是一種經(jīng)濟、方便的無創(chuàng)性檢查，對于直徑≥2 mm的結石，無論X射線陽性或陰性均可做出明確診斷，還可以很清楚的了解腎積水及輸尿管擴張程度。KUB可確定結石位置、形態(tài)、大小及數(shù)目，判斷結石成分；IVP可了解分腎功能及各腎盞大致解剖結構，能很好的顯示腎積水、尿路狹窄及陰性結石。CT可進一步明確腎結石大小、形態(tài)及腎積水的程度，根據(jù)CT值判斷結石成分及硬度，評估手術難易程度及術后并發(fā)癥，CT值>1200提示碎石較為困難。血尿常規(guī)檢查，判斷患者有無感染跡象，對于存在泌尿系感染的患者術前應及時控制感染[1]。

2.2儀器設備的準備目前市場上的軟鏡及其他設備種類繁多，選用何種設備可根據(jù)個人習慣而定。我科有美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E，末端直徑6.75F，工作通道3.6F，具有2 級彎曲，一級彎曲上下兩個方向達180°，二級彎曲達130°；Olympus輸尿管軟鏡URF-P5，上角度180°，下角度275°。德國Wolf 輸尿管硬鏡(F9.5)，美國科醫(yī)人100 W 大功率鈥激光，200 /360 μm光纖，COOK 輸尿管推送鞘及專利康醫(yī)博軟鏡鞘(35/45/55 cm，F(xiàn)14/12)[6，7]，COOK 0.025/0.035inch 鎳鈦合金超滑導絲，斑馬導絲，美國0.035inch鎳鈦合金超滑泥鰍導絲，Copper 雙J管。

2.3術者的準備術者應對腎盂腎盞解剖結構有充分認識，并參加過軟鏡技術的培訓學習；每次手術之前應掌握患者身體狀況，詳細閱讀患者術前影像資料，設計好手術思路，評估手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及緊急應對措施。

3 手術方法

我們主張的手術方法及流程[3～5]。首先，硬鏡行下尿路檢查，把雙J管拔除，再次置入硬鏡沿患側輸尿管上行至腎盂，檢查全程輸尿管有無異常情況；若發(fā)現(xiàn)結石，可先行硬鏡下鈥激光碎石；若輸尿管狹窄，繼續(xù)留置雙J管擴張。退出硬鏡時循工作通道在腎盂輸尿管內(nèi)留置導絲，最后準備軟鏡進鏡：方法1導絲指引下直接“裸露”進鏡法，往軟鏡工作通道中套入已留置在輸尿管內(nèi)的導絲，一邊推送軟鏡，一邊控制操作桿調(diào)節(jié)軟鏡方向，沿導絲進入尿道、膀胱，在加大灌注量及壓力的情況下循導絲穿過輸尿管膀胱壁段，直視下逐步進鏡至腎盂；方法2輸尿管推送鞘進鏡法：先依患者身高選擇合適長度的推送鞘，同樣將導絲套入推送鞘內(nèi)，推送鞘循導絲緩慢插入患側輸尿管內(nèi)，退出鞘芯及導絲后在鞘內(nèi)置入軟鏡。軟鏡置入腎盂后先行全面檢查：確定腎盂輸尿管連接部，沿腎盂外上壁尋找腎上盞，再按上下順序逐步找到中下盞。進入各盞的檢查方法：拉開鏡子與腎盞口間距離確定腎大盞，往大盞內(nèi)推送鏡子進入腎小盞，沿盞壁旋轉鏡體進行檢查，每檢查完一個小盞后再拉開鏡子至腎小盞口，沿盞壁旋轉鏡體按順序依次檢查其他各小盞，確保無遺漏；在檢查過程中記住結石具體位置及數(shù)量，最后回到有結石的腎盞準備碎石。沿工作通道置入200 μm光纖，調(diào)整激光能量為10～40 W(0.5～1.0 J，20～40 Hz)，光纖緊貼結石將結石各個擊碎。

碎石后有兩種留置雙J管的方法，①沿軟鏡工作通道在目標腎盞內(nèi)留置導絲后退鏡，再沿導絲將雙J管留置在目標腎盞內(nèi)；②直接退出軟鏡，從推送鞘內(nèi)放入導絲，再循導絲將雙J管留置在任意腎盞或腎盂內(nèi)。

4 術后重點檢查與處理

術后最致命的并發(fā)癥應屬尿源性膿毒血癥、感染性休克，一旦發(fā)生其死亡率可高達20%～40%[8]。術后常規(guī)給予抗感染治療，并監(jiān)測患者生命體征、血尿常規(guī)及感染相關指標，當患者出現(xiàn)體溫升高、心率加快、血壓下降應引起高度重視，一旦確定感染性休克應立即唯一選擇去甲腎上腺素進行搶救，并快速補充晶體抗休克同時給予碳青霉烯類抗感染及配合血必清等治療。術后4周返院拔除雙J管，并行相關檢查評估術后療效[6，7]。

5 經(jīng)驗總結

5.1術前留置雙J管術前是否有必要留置雙J管仍存在爭議[2，9]，我科患者均一期留置雙J管預擴張輸尿管2周，為二期手術時順利放入輸尿管推送鞘做準備，以減少輸尿管損傷，提高手術成功率，我科曾統(tǒng)計留置雙J管2周后置鞘成功率達99.4%，而無輸尿管損傷發(fā)生[9]。對于輸尿管扭曲者常需要留置雙J管2～3周，輸尿管腎盂連接處角度大扭曲者需要留置雙J管3～4周；輸尿管極度狹窄者，可先嘗試留置F3雙J管2周，再逐步擴大至F4、F5雙J管各2周，每次拔管后根據(jù)輸尿管硬鏡檢查再決定是否繼續(xù)置管，直至可順利插入輸尿管推送鞘[5]。軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在適應癥方面有部分交叉，但與經(jīng)皮腎鏡不同的是軟鏡要求患者腎積水越少越好；中重度腎積水患者腎盂腎盞空間大，對于小視野的軟鏡易迷失方向，給尋找目標盞及結石帶來困難，因此對于重度腎積水者多不能選擇軟鏡碎石，但對于不能或不愿行經(jīng)皮腎鏡的中度積水者可嘗試放置雙J管引流積水2～4周，再根據(jù)腎積水好轉情況選擇具體手術方案[5，9]。

5.2硬鏡的使用硬鏡在拔除雙J管后行全程輸尿管檢查是非常必要的，其作用有一下幾點：①能及時發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)有無結石、息肉、狹窄等并作出相應處理；②硬鏡的外徑為F9.8，其本身有擴張輸尿管作用；③硬鏡與雙J管相比更硬、更直，能起到理順拉直輸尿管的作用；這些均為輸尿管推送鞘的順利置入奠定了基礎[5]。

5.3導絲選擇0.035英寸鎳鈦合金超滑導絲硬度強，術中可順利將推送鞘導入輸尿管內(nèi)，應作為首選；0.025英寸導絲較細、軟，斑馬導絲表面光滑度較差，推送鞘插入均較困難，作為次選[5]。

5.4推送鞘的使用推送鞘并非必用工具，但它可與腎盂建立一個硬性“隧道”，此“隧道”可允許軟鏡自由進出而不損傷輸尿管或損壞鏡體，還可輔助灌注液回流，因而被廣發(fā)應用[5]。推送鞘表面一層起潤滑作用的涂層，術中因注意對該涂層保護，切勿用紗布等用力擦拭，術中我們習慣用奧布卡因凝膠再次潤滑來減少該涂層的損耗；若發(fā)現(xiàn)非輸尿管原因導致的置鞘困難，則有可能是該涂層已磨損，應予以更換。置鞘長度應該根據(jù)患者身高而定，我們的經(jīng)驗是當體外剩余長度為10～15 cm時停止推送，置入軟鏡后直視下將推送鞘尖端調(diào)整送至腎盂，這可避免因置入過深損傷腎盞及腎實質(zhì)；推送鞘盡量達到腎盂的目的是保證灌注液回流通暢、降低腎盂壓力，可減少含內(nèi)毒素和細菌的灌注液吸收，減少尿源性膿毒血癥發(fā)生[5，8]。基于這一因素，我們研發(fā)出一種可監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力同時負壓吸引的輸尿管推送鞘，即康醫(yī)博鞘[6，7](專利號：201520062247.6)，作用有①時刻監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，術者可根據(jù)腎盂壓變化調(diào)整灌注量及負壓吸引力；②可將灌注液及時吸出，最大效度地減少內(nèi)毒素和細菌的吸收，明顯減少術后膿毒血癥發(fā)生；③還可將絮狀物、血液等干擾視線的物質(zhì)吸出，維持手術視野清晰，避免損傷腎實質(zhì)，確保手術安全快速進行，減少灌注液吸收在時間上的積累；④邊碎石邊吸石，減輕患者術后排石負擔，提高無石率。我科近年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，使用此專利鞘共600例僅3例出現(xiàn)術后發(fā)熱(38～39 ℃)，無尿源性膿毒血癥等嚴重感染出現(xiàn)，2月后患者清石率達97.4%[6，7]。

5.5碎石技巧及術中相關重要問題找到結石后不要急著碎石，我們的經(jīng)驗是先行全面檢查，記住結石具體位置數(shù)量，并與影像資料核對，最后再行碎石，碎石完后再行系統(tǒng)檢查，查看是否有結石移位，保證結石徹底清除無遺漏殘留[4]。如果發(fā)現(xiàn)光纖指示燈未亮或突然熄滅，禁止踩踏激光開關，若指示燈未亮或熄滅是光纖在軟鏡內(nèi)被折斷引起，此時踩踏開關將造成軟鏡嚴重損壞；這種情況下，應檢查鈥激光主機或抽出光纖徹底檢查，必要時更換光纖，確保安全使用。激光碎石理想功率為20～40 W，但200 μm光纖(特別是多次使用的舊光纖)功率一般不能超過40 W，因為能量太高光纖可能不能承受或出現(xiàn)折射現(xiàn)象損壞軟鏡，我科曾有使用80 W功率導致鈥激光主機、光纖及軟鏡同時受損的慘痛教訓[2～4]，365 μm光纖雖可達100 W的大功率，但其限制軟鏡彎曲，灌注不暢影響視野[4，10]。大能量爆破法碎石可使結石碎成較大塊，并有可能“逃出”目標腎盞，這會使再次找結石延長手術時間同時可能導致結石殘留[4，5]。我們習慣采用小能量高頻蠶食法碎石，從結石周邊開始逐漸將結石擊碎，可達到目前主張的“沙化與粉末化”理念(沙化≤3 mm，粉末化≤2 mm)，提高清石率[11，12]。當同一盞內(nèi)多發(fā)結石或結石碎成多塊，應先處理近盞口者，這可避免在處理盞內(nèi)結石時盞口結石被灌注液沖走；對于盞頸狹窄的腎盞結石，先將盞頸粘膜切開，見黏膜下層后用鏡體擴張，切勿再用激光切開黏膜下層，以免導致大出血[5]。

5.6工作通道合理使用與軟鏡保護光纖、導絲、套石籃等進入軟鏡工作通道都會因摩擦力作用增加軟鏡的損壞風險，如必須使用，一定先將軟鏡退回推送鞘內(nèi)，確保鏡體被拉直后再使用，這可防止在插入上述工具時因鏡體彎曲幅度過大造成軟鏡內(nèi)部構造被刺破損壞，倘若光纖因此折斷出現(xiàn)能量折射還會造成更嚴重損壞；工作通道被占用還可明顯降低軟鏡彎曲度、灌注流量及工作效率，故除必須使用外應盡量少用[5，10]；留置雙J管的方法A，雖然可將雙J管近端留在目標盞內(nèi)，更好輔助排石，但這與軟鏡進鏡的方法1同理，會增加軟鏡的損壞概率，因此推薦使用方法B與方法2。國外一條軟鏡一般完成20次左右手術就需要維修，國內(nèi)高小峰最高為56次，我科最多可完高達189次手術，這與術前術后的保養(yǎng)及術中愛護是分不開的[13～15]。

5.7出血、血塊、結石斑、膿苔的處理原則雙J管拔除和推送鞘置入都可損傷腎盂黏膜及腎組織導致出血，在無水沖洗情況下極易形成血塊，因此從拔出雙J管到軟鏡進入腎盂這一過程要快；若發(fā)現(xiàn)大出血，立即加大灌注壓與灌注量，保持使視野清晰，在出血點用0.2～0.5 J，5～10 Hz進行止血[5]；負壓吸引鞘在此種情況下能體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，我科35例均止血成功。碎石后發(fā)現(xiàn)較大血塊，應盡量將其汽化，因為血塊排出相對困難同時會影響結石排出，還可成為新的結石核心。結石斑是附著于腎盞黏膜的鈣化斑塊，是結石形成的根源，另外一些腎盞口結石被黏膜覆蓋后可偽裝成結石斑，如不處理易導致結石復發(fā)或漏診漏治。我科曾有14例將結石斑碎除后發(fā)現(xiàn)隱藏的腎盞結石[4，5]。術中發(fā)現(xiàn)大量膿苔，如是使用一般鞘應立即退鏡終止手術，并給予抗感染治療；若是使用康醫(yī)博鞘則可盡量吸盡膿苔、清洗集合系統(tǒng)。軟鏡碎石強調(diào)快，術者不能戀戰(zhàn)，不能一度追求完美，更不能挑戰(zhàn)自己戰(zhàn)勝結石大小的極限，應時刻想著安全第一的原則。因此結石體積、數(shù)量及密度越小越好，手術時間越短，灌注液反流吸收就越少，術后膿毒血癥發(fā)生率就越低，同時損壞鏡子可能性就越小。我科手術時間基本控制在30 min以內(nèi)，時間長者也不超過60 min。

6 腎相關疾病的處理

腎盂腎盞新生物、黏膜糜爛出血，可通過軟鏡診斷、取活檢送檢和激光燒灼切除，我科使用鈥激光燒灼切除或止血治療共16例，而無嚴重并發(fā)癥；腎盂旁囊腫28例行軟鏡下內(nèi)切開切除內(nèi)引流，手術療效滿意；以上因康醫(yī)博鞘可保持腎內(nèi)負壓，故比普通鞘更好、更清晰地找到病變部位而確診[6]。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術的重要地位毋庸置疑，隨著技術進步、各式各樣的軟鏡出現(xiàn)，其價格也不斷降低，為軟鏡的普及奠定基礎，日后將會是每個泌尿外科醫(yī)生必須具備的技能之一。

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Experiencesinflexibleureteroscopycombinedwithholmiumlaserforthetreatmentofrenalcalculusandrenalrelateddiseases

LIUQi-gui，GUOlei，HOUfei-fei，ZHANGwen-tao，DUANjuan，TIANCheng，YANGYue-yue，YANGFan，ZHAOQian，XIAFu-lin，ZHANGXin-yuan，ZHOUQing-yu，WANGYue-li

(DepartmentofUrology，KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand，Kunming650032，China)

With the development of the minimally invasive techniques，doctors and patients prefer minimally invasive surgery.Flexible ureteroscopy has become an important technology for the treatment of kidney disease and been widely used.It combined with holmium laser in the treatment of renal diseases，which is unique，especially for some specific population.Now，we will summarize our treatment experiences in recent years.

Flexible ureteroscopy；Holmium laser；Kidney calculi；Patent ureteral access sheath

劉齊貴，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會泌尿外科專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)學裝備協(xié)會醫(yī)用鈥激光裝備與技術專業(yè)委員會全國委員，中國泌尿男科醫(yī)學技術與裝備創(chuàng)新聯(lián)盟委員，全軍泌尿外科專業(yè)委員會常委，云南省醫(yī)學會泌尿外科學分會及醫(yī)師學分會副主任委員。研究方向：腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術。

R692.4；R699.2

A

1672-6170(2017)06-0024-04

2017-05-30；

2017-09-01)