蔡愛華

（福建中醫(yī)藥大學2015級研究生 福州350122）

肛裂是齒線下肛管黏膜縱形全層裂開后形成的缺血性潰瘍，好發(fā)于青壯年[1]。肛裂的臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇烈銳痛，可持續(xù)數(shù)小時，少量便血，色鮮紅，可伴有大便秘結(jié)，肛門分泌物、瘙癢等。早期肛裂為裂口新鮮，尚未形成慢性潰瘍，疼痛較輕者，Ⅰ期肛裂即新鮮肛裂或早期肛裂[2]。目前認為肛裂的病理本質(zhì)為缺血性潰瘍，肛裂是長期的、在多種誘因基礎(chǔ)上發(fā)生的一種疾病。所以肛裂的治療關(guān)鍵在于解除內(nèi)括約肌痙攣，改善局部缺血?，F(xiàn)以常用治療早期肛裂的中西醫(yī)治療方法綜述如下：

1 中醫(yī)治療

1.1 中醫(yī)藥外治療法 中醫(yī)治療肛裂由來已久，在《二十四痔》中肛裂被稱為鉤腸痔，該書記載有內(nèi)服和外用藥結(jié)合治療肛裂。目前常用的中醫(yī)藥外治法包括熏洗坐浴、膏藥外用、栓劑塞肛。臨床上多用專方、驗方，但藥物多以具有清熱燥濕、消腫止痛、活血化瘀藥物為主，熏洗法能使藥物的作用直接作用于肛周，溫水具有的熱效應能緩解括約肌的痙攣，膏藥外用能發(fā)揮局部藥效，起到潤滑及保護創(chuàng)面的作用，栓劑不僅能發(fā)揮局部藥效、潤滑及保護創(chuàng)面，而且短期緩解患者癥狀有獨特優(yōu)勢。因各自的治療效果不同，單獨一種治療方法愈合率低且復發(fā)率高，故常常將兩種或三種方法結(jié)合或結(jié)合西醫(yī)外治法治療肛裂，常用的例如聯(lián)合擴肛、硝酸甘油片或軟膏、注射療法、口服西藥等以提高療效。例如李春艷[3]將91例早期肛裂患者隨機分為對照組45例（采用2%鹽酸利多卡因5 ml和20 mg的亞甲藍混合后，對肛裂部位進行注射，聯(lián)合中藥熏洗治療，1次/周，4周為1個療程），實驗組46例（采用復方黃柏液加中藥熏洗治療，2次/d，4周為1個療程），對照組總有效率為82%，實驗組總有效率為92%。常明泉等[4]將76例早期肛裂患者隨機分為對照組和治療組，其中對照組涂抹龍珠軟膏，2次/d；治療組涂抹復方白及乳膏，2次/d；兩組患者同時口服邁之靈片，2片/次，2次/d，7 d為1個療程，治療2個療程。對照組和治療組的治愈率分別為78.9%、92.1%，認為復方白及乳膏聯(lián)合邁之靈片治療肛裂的療效較好。

1.2 口服中藥治療 中醫(yī)學認為肛裂的病機關(guān)鍵是腸燥便結(jié)，排便努責用力撐裂肛門，血脈損傷，藥物以清熱瀉火、通便潤腸、涼血止血為主。但中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一標準，雖然運用中醫(yī)理論為指導有一定的療效，但存在復發(fā)率高的缺點，故常需配合其他治療方法才能取得更加突出的治療效果。王永芳[5]以芍藥甘草湯（白芍、炙甘草）為基礎(chǔ)，加以辨證治療肛裂120例（其中早期肛裂65例），其中陰虛腸燥者合增液湯加味，屬血熱腸燥者合涼血地黃湯加減，氣滯血瘀者合桃紅四物湯加減。治愈97例，好轉(zhuǎn)23例，無效0例，治愈率80.8%，有效率100.0%。胡德明[6]用中醫(yī)辨證加熏洗治療肛裂，將肛裂辨證為血虛津乏、血熱腸燥、氣滯血瘀，并分別應用潤腸湯合增液湯加白芍及首烏、涼血地黃湯合脾約丸、桃紅四物湯合五鈴子散等治療。其治療早期肛裂12例，認為中醫(yī)藥辨證論治肛裂聯(lián)合熏洗在解除癥狀、早期控制病情、消除并發(fā)癥方面，有較高的臨床實用價值。

1.3 針灸治療 中醫(yī)認為肛裂屬“痔”的范疇，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“痔，會陰主之”，肛裂病機關(guān)鍵為不通則痛，而針灸可以疏通經(jīng)氣，通經(jīng)止痛，故各種針灸治療方法均能用于治療肛裂，包括有針刺、穴位注射、針刀、火針、穴位埋線、中醫(yī)挑治法等。無論何種方法，選穴上多以足太陽膀胱經(jīng)、督脈穴位及阿是穴為主。針灸雖然能有效緩解疼痛，松解痙攣的括約肌，療效確切，但因其痛苦性較大、患者依從性差、復發(fā)率高等缺點使得針灸的各種治療方法難以在臨床推廣。劉國軍[7]認為電針白環(huán)俞具有疏通氣機、祛瘀止痛、緩解平滑肌痙攣的作用，故采用解毒化瘀法結(jié)合電針白環(huán)俞治療26例Ⅰ期肛裂患者，結(jié)果治愈率達92.3%。曹平生等[8]用中醫(yī)挑割療法治療9例Ⅰ期肛裂患者取得良好療效，認為中醫(yī)挑割療法可以增加肛裂病損局部組織的營養(yǎng)，明顯改善患者肛門局部血液循環(huán)。鄧松華等[9]采用穴位埋線治療Ⅰ期肛裂。埋線組取雙天樞、長強、雙承山和提肛穴行穴位埋線治療，每周1次；西藥組采用0.2%硝酸甘油軟膏外涂創(chuàng)面治療，每日早晚各1次。兩組均連續(xù)治療4周，治療結(jié)束后隨訪3個月。兩組患者治療3 d后和7 d后的VAS和肛門疼痛持續(xù)時間均較治療前顯著降低（均P＜0.01），且治療前后的差值比較，埋線組優(yōu)于西藥組（P＜0.01，P＜0.05）。治療2周后和治療4周后，埋線組的臨床療效均優(yōu)于西藥組（均P＜0.05）。隨訪3個月，埋線組復發(fā)1例，西藥組復發(fā)6例。

2 西醫(yī)治療

2.1 溫水坐浴聯(lián)合高纖維飲食療法 西醫(yī)認為肛裂為在解剖缺陷基礎(chǔ)上由于各種原因?qū)е聝?nèi)括約肌痙攣而出現(xiàn)缺血性潰瘍，故治療肛裂以解除內(nèi)括約肌痙攣為主。對于早期肛裂，溫水坐浴可以解除痙攣，高纖維飲食可以改善便秘癥狀，從而減輕對括約肌的刺激。Stewart等[10]認為對于早期肛裂非手術(shù)治療更安全，副作用少，為早期肛裂的首選方法，其中坐浴聯(lián)合高纖維飲食比局部外用藥在改善疼痛方面更有優(yōu)勢。該方法對于早期新鮮裂口的肛裂能很快收效，但復發(fā)率高，故常作為肛裂治療的基礎(chǔ)方案。Dubhashi等[11]將60例早期肛裂患者分為實驗組A1（溫水坐浴+雙氯芬酸鈉、高纖維飲食）、實驗組A2（冷水坐浴+雙氯芬酸鈉、高纖維飲食）和對照組B（雙氯芬酸鈉、高纖維飲食）治療，提示溫水坐浴對緩解括約肌痙攣有明顯作用，值得臨床推廣。

2.2 化學性內(nèi)括約肌切斷術(shù) 西醫(yī)應用硝酸鹽類藥、鈣離子通道阻滯劑、肉毒桿菌毒素等通過不同途徑使內(nèi)括約肌得到化學性切斷從而起到緩解括約肌痙攣的作用。這些藥物廣泛應用于肛裂的治療，不僅用于早期肛裂，在陳舊性肛裂的治療中也發(fā)揮著巨大作用，但臨床對于使用時機及劑量等方面尚無統(tǒng)一標準。同時由于硝酸鹽類藥物、鈣離子通道阻滯劑存在頭痛等副作用，肉毒桿菌毒素導致肛門一過性失禁等副作用，多數(shù)學者認為使用化學性內(nèi)括約肌切斷術(shù)弊大于利，故用于早期肛裂的研究較少，但亦有學者認為只要掌握好時機及劑量，化學性內(nèi)括約肌切斷術(shù)也可以很好地治療早期肛裂。目前在早期肛裂的治療中使用最多的屬硝酸甘油軟膏，且副作用較少。秦志山等[12]對50例早期肛裂患者進行回顧性分析，其中26例治法為硝酸甘油60 mg碾碎，混合五倍子3 g和普魯卡因150 mg與高壓消毒冷卻后的凡士林30 g配成0.2%復方硝酸甘油軟膏，早晚各涂抹1次；另24例治法為馬應龍麝香痔瘡膏，早晚各涂抹1次。26例組總有效率為96.15%，復發(fā)率為11.54%；24例組總有效率為83.33%，復發(fā)率為20.83%。

2.3 局部封閉療法 局部封閉療法作為一種保守治療方法，因可以鎮(zhèn)痛、止血、抗炎而常用于治療早期肛裂。封閉的藥物常選用麻醉藥（例如利多卡因、普魯卡因、布比卡因等）、長效止痛劑（例如美蘭注射液）、維生素B12或維生素K1、糜蛋白酶、中藥注射液（例如當歸注射液），此外還有應用酒精、激素等。這些藥物?？梢韵嗷セ旌鲜褂茫M針部位及劑量無統(tǒng)一標準。臨床中采用封閉療法患者痛苦性較大，操作難度較高，常聯(lián)合其他方法，例如聯(lián)合中藥熏洗、擴肛、穴位封閉以提高療效。程凱旋等[13]用中藥熏洗聯(lián)合美蘭注射治療52例早期肛裂，治療組用亞甲藍注射術(shù)（1%的亞甲藍注射液與生理鹽水以1∶3的比例組成稀釋液，以截石位3、6、9、12點位距肛口約1.5 cm處括約肌的外側(cè)作為進針點，進針作肛管直腸環(huán)封閉，再做肛裂基底部及肛周皮內(nèi)扇形浸潤封閉）治療，術(shù)后中藥熏洗；對照組用中藥熏洗。治療組52例，治愈42例，好轉(zhuǎn)9例，未愈1例，總有效98.08%；對照組43例，治愈18例，好轉(zhuǎn)20例，未愈5例，總有效率88.37%。

2.4 擴肛療法 擴肛因可以使痙攣的括約肌松弛從而改善局部血液循環(huán)而應用于早期肛裂的治療。局麻后用擴肛器進行擴肛，但擴肛需掌握好力度，否則容易導致裂口增大。謝林峰[14]治療120例Ⅰ期肛裂，其中治療組用中號肛門鏡擴肛（方法：取中號肛門鏡對60例Ⅰ期肛裂患者進行擴肛，初次操作，患者疼痛明顯，則可只置入中號肛門鏡全長的1/3，第二次治療則置入肛門鏡全長2/3，其后治療則置入整個肛門鏡，置入肛門鏡后，維持擴肛5 min，1次/d。術(shù)后均予碘伏消毒裂口，并予少量膚痔清軟膏涂抹患處）；對照組用溫水熏洗坐浴。治療組60例，60例痊愈，愈合時間（4.23±1.19）d；對照組 60例，40例愈合，愈合時間（7.00±1.36）d。

2.5 物理療法 理療從上世紀50年代開始被應用于肛腸領(lǐng)域，因超短波能加速局部的血液和淋巴液的循環(huán)，從而緩解了病灶區(qū)的瘀滯狀態(tài)，使毛細血管壁的通透性增強[15]，故有學者用于治療早期肛裂。該方法操作簡便，但由于設(shè)備昂貴，占地較多，而早期肛裂患者多，難以臨床推廣。葉振等[16]采用超短波配合中藥熏洗坐浴治療73例早期肛裂患者與外用馬應龍痔瘡膏結(jié)合高錳酸鉀熏洗坐浴治療68例早期肛裂患者對比，結(jié)果治療組痊愈33例，顯效21例，有效15例，失效4例，總有效率94.52%；對照組痊愈17例，顯效18例，有效14例，無效19例，總有效率72.06%。馬春萊[17]采用微波凝固治療和痔寧洗劑坐浴治療56例肛裂患者，其中24例Ⅰ期肛裂，治療1個療程后治愈25例，顯效19例，有效8例，無效4例，總有效率92.86%。

2.6 康復新液外用 康復新液是美洲大蠊干燥蟲體提取物，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用，可內(nèi)服和外用，外用可用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。早期肛裂可見新鮮裂口，外用康復新液能保護創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合及改善局部血液循環(huán)。該藥使用方便，療效確切，值得臨床推廣。范茹英等[18]將早期肛裂患者分為實驗組和對照組各30例，實驗組坐浴后將康復新液涂于肛裂潰瘍面，對照組則用0.9%氯化鈉注射液涂于肛裂潰瘍面。實驗組痊愈19例（63%），好轉(zhuǎn)10例（33%），無效1例（3%），進展 0例；對照組痊愈9例（3%），好轉(zhuǎn)14例（47%），無效6例（20%），進展1例（3%）。

2.7 蛋黃油外用 中醫(yī)學認為蛋黃油具有清熱潤膚、消炎止痛、收斂生肌和保護瘡面的作用，現(xiàn)代藥理研究證明蛋黃油具有鎮(zhèn)痛和促進創(chuàng)面愈合的作用，因而它常被用于燒燙傷、外傷、瘡癰腫毒、潰瘍、痔瘡等疾病的治療[19]。近年來也有將蛋黃油應用于早期肛裂的報道，該方法目前國內(nèi)研究較少，國外報道療效確切，仍需更多的臨床研究。Masoumeh等[20]將126例急性肛裂患者隨機分為實驗組（蛋黃油外用，1次/d）和對照組（0.2%硝酸甘油軟膏外用，2次/d），療程為10 d，觀察10 d后患者疼痛程度及便血情況。實驗組在緩解疼痛和止血方面都優(yōu)于對照組，證明蛋黃油止痛效果和促進創(chuàng)面愈合作用明顯，且無明顯副作用，值得臨床推廣。

2.8 黃秋葵提取物的使用 黃秋葵提取物因具有抗氧化作用，使其具有類似肉毒桿菌毒素可逆性抑制肌肉細胞收縮的作用[21]，在除皺方面已代替肉毒桿菌毒素[22～23]。近幾年國外用黃秋葵為主要成分制成的膏劑治療急性肛裂或慢性肛裂都取得一定療效，在肛裂的治療中可算是目前為止最新研發(fā)的新藥 ， 常 用 的 如 Myoxinol、Levorag Emulgel。Martellucci等[24]將 2014年1～6月的 157例急性肛裂患者設(shè)為實驗組，外用Myoxinol，2次/d，療程30 d，觀察治療前后疼痛積分、癥狀緩解、潰瘍愈合、創(chuàng)面再上皮化程度、1年復發(fā)率、滿意度、是否需要進一步治療。103例完全治愈（65.6%），改善31例（19.7%），無效21例（13.4%），總有效率85.4%。說明Myoxinol能有效治療早期肛裂，在治愈率、減輕疼痛、降低復發(fā)率等方面具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。Digennaro等[25]聯(lián)合南意大利的9個肛腸中心進行了一項前瞻性多中心觀察性試驗，該實驗收集2013年6月～2014年1月以上中心收治的符合實驗標準的急性肛裂患者171例，通過外用Levorag Emulgel，2次/d，根據(jù)情況配合口服瀉藥及止痛劑。結(jié)果：急性肛裂的治療有效率達89.5%（完全治愈率64.3%，改善率25.1%），并且認為Levorag Emulgel治療早期肛裂較慢性肛裂有效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前最常用的治療早期肛裂的方法為中西醫(yī)結(jié)合治療。不管何種治療方法都存在復發(fā)率高的缺點，為降低復發(fā)率常采取中西醫(yī)結(jié)合的方法。例如中藥熏洗結(jié)合硝酸甘油外用、中藥熏洗結(jié)合美蘭注射、擴肛、西藥聯(lián)合膏藥等。在臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高療效，比單一使用一種治療方法更具優(yōu)勢，故臨床多選用緩解括約肌痙攣加上保護創(chuàng)面的方法聯(lián)合，該方法值得臨床推廣。杭春平[26]采用中藥熏洗聯(lián)合硝酸甘油、馬應龍麝香痔瘡膏外用治療早期肛裂，結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療比單純使用中藥熏洗療效更突出。

4 討論

早期肛裂裂口新鮮，痙攣的括約肌此時較易糾正，一旦發(fā)展為陳舊性肛裂則反復難愈，需手術(shù)才能根治，故及時有效地治療早期肛裂不僅能減少患者痛苦，且能節(jié)約醫(yī)療資源。對早期肛裂的治療，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)治療方法都以緩解括約肌痙攣及保護創(chuàng)面為主，雖然都能緩解患者癥狀，但若單一使用一種治療方法容易復發(fā)，故應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，個體化選擇合適的方法，中西醫(yī)結(jié)合，為患者造福。

[1]陳孝平,石應康,邱貴興,等.外科學[M].第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.597

[2]汪建平.中華結(jié)直腸肛門外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.760

[3]李春艷.復方黃柏液治療早期肛裂92例臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(5):85-86

[4]常明泉,戴全武,白晟.復方白及乳膏聯(lián)合邁之靈片治療肛裂的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(3):379-381

[5]王永芳.芍藥甘草湯加味治療肛裂療效觀察[J].中國民間療法,2010,18(6):35

[6]胡德明.中醫(yī)辨證加薰洗治療肛裂臨床體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,5(1):130-131

[7]劉國軍.解毒化瘀法結(jié)合電針治療肛裂87例療效觀察[J].國醫(yī)論壇,2013,28(6):29-30

[8]曹平生,巨紅霞.針刺治療肛裂[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(9):60

[9]鄧松華,莫黎,鄧文雯,等.穴位埋線治療Ⅰ、Ⅱ期肛裂:隨機對照研究[J].中國針灸,2017,37(4):377-380

[10]Stewart DB Sr,Gaertner W,Glasgow S,et al.Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures[J].Dis Colon Rectum,2017,60(1):7-14

[11]Dubhashi SP,Parmar J,Rege I.Evaluation of Different Sitz Bath Methods as a Treatment Modality in Acute Anal Fissure[J].JKIMSU,2016,5(1):54-60

[12]秦志山,劉紅波,魏文泰,等.復方硝酸甘油膏治療早期肛裂26例臨床體會[J].實用藥物與臨床,2012,15(8):531-532

[13]陳凱旋,席作武,孟若兮,等.中藥熏洗聯(lián)合美蘭注射治療早期肛裂52例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2014,12(5):62-63

[14]謝林峰.兩種保守療法治療Ⅰ期肛裂的臨床療效觀察[J].醫(yī)學信息,2016,29(10):51-52

[15]薛松,祁洪業(yè).物理治療在肛腸科的臨床應用[J].醫(yī)學信息,2015,28(6):258

[16]葉振,徐偉.超短波配合中藥熏洗坐浴治療早期肛裂73例療效分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(93):197-198

[17]馬春萊.“痔寧洗劑”聯(lián)合微波凝固治療肛裂56例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(9):38-39

[18]范茹英,張高高,康瑞,等.康復新液用于早期肛裂保守治療的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(6):665-666,667

[19]嚴建業(yè),王璐,李順祥,等.蛋黃油的現(xiàn)代研究進展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(3):106-110

[20]Masoumeh Salari,Roshanak Salari,Maliheh Dadgarmoghadam,et al.Efficacy of egg yolk and nitroglycerin ointment as treatments for acute anal fissures:A randomized clinical trial study[J].Electronic Physician,2016,8(10):3035-3041

[21]Benoit,Danoux,Gillon,et al.Oligopeptides from Hibiscus esculentus seedstosmoothexpressionlines[J].SofwJournal,2004,130(6):64-71

[22]Shammi SJ,Islam R,R.Ashraf-Uz-Zaman,et al.Comparative pharmacological studies of Abelmoschuse sculentus Linn.Fruits and seeds[J].Global Journal of Pharmacology,2014,8(1):98-106

[23]Vasudeva N,Sharma SK.Biologically active compounds from the genus Hibiscus[J].Pharmaceutical Biology,2008,46(3):145-153

[24]Martellucci J,Rossi G,Corsale I,et al.Myoxinol ointment for the treatment of acute fissure[J].Updates Surg,2017,8(2):1-5

[25]Digennaro R,Pecorella G,La Manna S,et al.Prospective multicenter observational trial on the safety and efficacy of Levorag Emulgel in the treatment of acute and chronic anal fissure[J].Tech Coloproctol,2015,19(5):287-292

[26]杭春平.中西醫(yī)結(jié)合治療早起肛裂的臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14(5):49-50