老年安寧療護(hù)中的心理精神照護(hù)

馮婷婷王佳賀

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,醫(yī)生可以通過醫(yī)療技術(shù)來延長病人的生命,但卻并沒有充分考慮到這些措施所帶來的消極影響,有時(shí)也沒有顧及到病人本人及家屬的心理需求和精神狀態(tài)。然而,生命并不只有長度，安寧療護(hù)雖然不能延長病人的生存期,但卻是改善病人生命質(zhì)量的合理選擇。病人(特別是老年病人)由于長時(shí)間受疾病的困擾而產(chǎn)生的不良心理因素已經(jīng)嚴(yán)重影響到疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[1]。因此,在安寧療護(hù)中,對(duì)病人的心理精神照護(hù)以及相應(yīng)臨床癥狀的治療尤為重要。

1 老年人的安寧療護(hù)

世界衛(wèi)生組織(WHO)以及西方一些發(fā)達(dá)國家對(duì)老年人的定義為65周歲以上的人群。我國規(guī)定老年人是指60周歲以上的公民。根據(jù)1990～2012年和2012～2015年這兩個(gè)階段的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),老年人的預(yù)期壽命增長程度占所有年齡段人群預(yù)期壽命增長程度的比重在增高,由1990年的24.4%上升至2015年的40.0%[2],表明這25年間人口老齡化呈現(xiàn)快速發(fā)展和集中爆發(fā)。隨著老齡人口的不斷增多,老年人如何能夠有尊嚴(yán)地離世成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問題并引發(fā)了人們對(duì)安寧療護(hù)的關(guān)注。

WHO不斷對(duì)安寧療護(hù)進(jìn)行提倡和推廣。2002 年WHO將安寧療護(hù)定義為一門通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,包括軀體、社會(huì)心理和宗教的(心靈的)困擾,來預(yù)防和緩解身心痛苦,從而改善存在威脅生命疾病的病人及其家人生活質(zhì)量的方法[3]。在過去,安寧療護(hù)主要關(guān)注的是癌癥病人的臨終需求,減輕治療給病人帶來的痛苦。近年來全球的安寧療護(hù)迅速發(fā)展,安寧療護(hù)的治療群體和治療方式也在不斷豐富,醫(yī)學(xué)上也主張?jiān)诩膊〉脑缙陔A段和早期范圍內(nèi)就開展安寧療護(hù)[4]。

2 安寧療護(hù)中的精神心理照護(hù)

精神心理照護(hù)貫穿于安寧療護(hù)的整個(gè)階段。對(duì)老年病人進(jìn)行精神心理照護(hù)具體的界限時(shí)間很模糊,但是對(duì)處于疾病早期的病人進(jìn)行心理和精神照護(hù)往往可以得到較好的預(yù)后和更好的治療效果[5]。他們通常需要簡(jiǎn)單、較少的侵入性治療,病人的精神負(fù)擔(dān) (包括壓力、職業(yè)和社會(huì)功能障礙等) 程度較輕,同時(shí)病人自身也努力減少因疾病造成的額外損失,可以最大程度地保護(hù)自身利益。隨著疾病病程的不斷進(jìn)展,長期的心理精神負(fù)擔(dān)可能會(huì)降低病人自身的心理承受力,此時(shí)心理和精神照護(hù)的作用能真正的凸顯出來。在使用藥物進(jìn)行心理干預(yù)治療的同時(shí),心理和精神照護(hù)能夠?yàn)槔夏瓴∪藰淞⒔】档纳钚膽B(tài),加強(qiáng)與周圍人群的互動(dòng),提高心理防護(hù)的能力,提高對(duì)外界不良刺激的耐受程度。

精神心理照護(hù)要求醫(yī)生在整個(gè)治療過程中全面評(píng)估病人和家屬的心理需求,并給予心理干預(yù)。安寧療護(hù)中，心理精神照護(hù)的核心是對(duì)家屬喪親哀傷的干預(yù),幫助其接受現(xiàn)實(shí)并度過哀傷期。喪親后的人們情緒變化復(fù)雜,個(gè)體間差異大,表現(xiàn)出的情緒反應(yīng)各不相同。幫助家屬度過哀傷期需要進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)或者借助額外的幫助來釋放悲傷情緒并將情感轉(zhuǎn)回到?jīng)]有病人的日常生活中來[6]。Ghesquiere等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在與醫(yī)生干預(yù)無關(guān)的情況下,有宗教信仰的人們更能減輕自身的喪親哀傷,降低自身抑郁或焦慮的程度。

3 面對(duì)死亡的精神心理照護(hù)

對(duì)病人和家屬進(jìn)行心理教育(死亡教育) 是精神心理照護(hù)的必要環(huán)節(jié)。與之前的情況相比,現(xiàn)在更多的醫(yī)生趨于將病情告訴老年病人本人并同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。病人對(duì)于病情的了解使得病人愿意參與到疾病的治療當(dāng)中，并且其對(duì)死亡有了一定程度的認(rèn)識(shí),這將有助于提高病人的自主性和死亡質(zhì)量。病人的自主性是指病人能主動(dòng)地參與疾病治療的每一個(gè)過程,提高死亡質(zhì)量,影響死亡進(jìn)程,減輕病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

病人在面對(duì)死亡時(shí),首先的反應(yīng)是震驚和否認(rèn),他們會(huì)尋求其他的方式來試圖否定診斷,這是一種直接的心理逃避現(xiàn)象,接下來病人可能會(huì)出現(xiàn)憤怒、抑郁、焦慮等臨床癥狀,出現(xiàn)自殺等過激的想法,出現(xiàn)睡眠障礙、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等神經(jīng)問題,直到病人內(nèi)心完全接受了這一事實(shí)[8-10]。在病人接受死亡的這個(gè)過程中,醫(yī)生對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和判斷,可按照譫妄評(píng)定方法系統(tǒng) (confusion assessment method,CAM) 和抑郁等級(jí)量表 (depression rating scale, DRS) 進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估,必要時(shí)可給予藥物治療。病人完全接受了病情之后,醫(yī)生可同病人、參與照料的社會(huì)人士一起制定預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃 (advanced care planing, ACP)。

ACP是指?jìng)€(gè)體在意識(shí)清醒且有決定能力的情況下,對(duì)自己將來喪失表達(dá)能力且面臨無好轉(zhuǎn)可能的生命威脅的情境時(shí),表達(dá)自己愿意接受怎樣的醫(yī)療照護(hù)而事先做出的安排和指示[11]。ACP主要圍繞著治療目標(biāo)、生命支持和復(fù)蘇、臨終關(guān)懷選擇和決定醫(yī)療委托人等方面來制定具體內(nèi)容[12]。主要由預(yù)立醫(yī)療指示(advance directives, ADs)組成。ADs是指在病人意識(shí)清楚并且具有決策能力時(shí),病人預(yù)先選擇自己病情惡化后所要進(jìn)行的醫(yī)療照護(hù)[13]。ADs充分服從病人的真實(shí)感受和想法,也是鼓勵(lì)病人表達(dá)個(gè)人意愿,表達(dá)病人真實(shí)臨終需求的最佳表現(xiàn)方式。在ACP的制定過程當(dāng)中,病人和家屬會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒波動(dòng),對(duì)于疾病的治療效果很敏感。這種病人和家屬一起面對(duì)死亡的心理過程很復(fù)雜,需要醫(yī)生進(jìn)行心理精神照護(hù)。同時(shí),病人也需要根據(jù)自己的病情隨時(shí)更改ACP的內(nèi)容,使得ACP的內(nèi)容呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,這樣不僅提高了病人的生命質(zhì)量,也充分體現(xiàn)了對(duì)病人自主選擇權(quán)的尊重。ACP的制定使病人在生前指定從此刻到生命臨終時(shí)選擇使用怎樣的醫(yī)療照護(hù),明確干預(yù)措施和護(hù)理目標(biāo)。更重要的是,ACP是飽含人文情懷的精神心理照護(hù)措施,它從病人的需求和權(quán)利出發(fā),探討深層次的人文關(guān)懷,真正尊重了病人的知情同意權(quán)、自主權(quán),提倡“以人為本”,尊重并維護(hù)了病人生命末期的最高權(quán)益[14],使病人以自己選擇的方式有尊嚴(yán)地離去。

4 安寧療護(hù)的精神癥狀及控制

對(duì)病人的心理精神照護(hù)不僅僅通過疏導(dǎo)、關(guān)懷的方式,在病人出現(xiàn)心理精神疾病時(shí)還應(yīng)給予藥物治療。

4.1 抑郁 抑郁在臨終病人中常見,病人會(huì)出現(xiàn)心情低落,對(duì)生活喪失興趣,無助感,均會(huì)增加病人自身痛苦和醫(yī)療護(hù)理的難度。Fisher等[15]證實(shí)了用DRS對(duì)安寧療護(hù)過程中病人出現(xiàn)的抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估具有可靠性。抑郁的病人不能很好地進(jìn)行臨床配合和臨床決策,生命質(zhì)量降低,從而加速病人的死亡進(jìn)程。臨床上主要應(yīng)用抗抑郁藥進(jìn)行治療,針對(duì)不同的病人選擇適當(dāng)?shù)乃幬?同時(shí)結(jié)合病人自身病情合理選擇藥物[16]。

4.2 焦慮 在醫(yī)療實(shí)踐中,很難判斷引起焦慮的原因是軀體性的還是心理性的。在患有焦慮的臨終病人中,身體癥狀的表現(xiàn)可能在頻率和強(qiáng)度上有所不同。一旦病人表現(xiàn)出高頻率和高強(qiáng)度的身體癥狀,應(yīng)篩查情緒障礙,以便為這些病癥提供治療[17]。臨床上緩解焦慮首選苯二氮類藥物,長效的苯二氮類藥物能更加持久的化解焦慮的癥狀,還可以穩(wěn)定病人的情緒[18],但長期應(yīng)用不良反應(yīng)大。5-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮合用5-HT再攝取抑制劑帕羅西汀具有高度選擇性,臨床不良反應(yīng)少,病人長期服藥身體不會(huì)受到影響[19]。此外,護(hù)理工作在對(duì)焦慮的早期識(shí)別,甚至在特定的心理治療干預(yù)措施中,都可以發(fā)揮很大的作用。因此,鼓勵(lì)護(hù)士在焦慮治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用,對(duì)改善晚期癌癥病人的焦慮程度有較大的意義[20]。

5 總結(jié)

針對(duì)老年病人進(jìn)行的心理精神照護(hù)是安寧療護(hù)必不可少的一部分。病人的心理精神狀態(tài)直接影響了病人的身體感受和生命質(zhì)量。以緩和的理念為中心的心理照護(hù)是可行的、可接受的,并且能夠幫助病人更好地應(yīng)對(duì)死亡和死亡所固有的潛在的挑戰(zhàn)[21];以藥物為主的精神治療同樣能使病人維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的精神狀態(tài),能夠很好地配合治療。死不是生的對(duì)立,在生命的盡頭讓病人感受到尊嚴(yán)和舒適是對(duì)每一位病人的敬重。

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2017-09-12)