韋媛媛

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

?個(gè)案護(hù)理?

5例Ⅲ級急性放射性腸炎的護(hù)理

韋媛媛

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

目的 總結(jié)5例Ⅲ級急性放射性腸炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，討論營養(yǎng)支持對放射性腸炎的影響。方法 回顧性統(tǒng)計(jì)我院放療科2016年1至12月份放療過程中出現(xiàn)的5例中、重度放射性腸炎伴肛周皮損的患者，護(hù)理人員在放療一般護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，針對此5例患者放療過程中并發(fā)的特殊情況實(shí)施詳細(xì)的個(gè)案護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)3周左右的治療和護(hù)理，這5例急性放射性腸炎患者的急性放射性腸炎癥狀得到有效的控制。討論 早期、充足的營養(yǎng)支持對Ⅲ級急性放射性腸炎的控制和預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，而如何做好營養(yǎng)支持護(hù)理是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

放射性腸炎；護(hù)理；放射治療

隨著放射治療在腫瘤治療中的地位日益提高，各期別腫瘤患者需行放射治療的比重愈來愈高，其中腹腔、盆腔、腹膜后腫瘤的放射治療也越來越多，而上述部位患者放療最常見并發(fā)癥即為：急放射性腸炎（acute radiation enteritis，ARE），也是婦科腫瘤及腸道腫瘤放療后的最常見放射性損傷，多發(fā)生放療期間至放療后2月內(nèi)。由于腸道較其他組織對對放射線的敏感性更高，所以有文獻(xiàn)報(bào)道，盆腔放療的患者急性放射性腸炎的發(fā)生率可高達(dá)70～80%[1]。其臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、便次增多、黏液膿血便甚至鮮血便。急性放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，研究報(bào)道的也比較多，西醫(yī)認(rèn)為：急性放射性腸炎主要損傷粘膜層，早期腸黏膜細(xì)胞更新受到抑制，之后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛[2]。

本文總結(jié)了我院放療科2016年1～12月份盆腔放療過程并發(fā)的5例Ⅲ級急性放射性腸炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病歷概況

1.1 入組患者

本組5例患者，其中女2例，男3例；宮頸癌2例，直腸癌2例，前列腺癌1例，患者年齡在43～85歲之間，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，4例為術(shù)后放射治療的，1例直腸癌患者因瘤體較大，故先行放療縮小瘤體以減少手術(shù)創(chuàng)傷及改善預(yù)后。

1.2 放射治療

5例患者根據(jù)腫瘤類型、部位、手術(shù)類型、病理分期及全身狀況等指標(biāo)制定不同的照射野和不同劑量的個(gè)性化盆腔放療計(jì)劃。在模擬定位機(jī)下定位，均采用6MV直線加速器，單用外照射或外照射+腔內(nèi)放療，照射總劑量為45Gy-70Gy，體外照射均為每次2Gy，每周5次，腔內(nèi)照射為每次5Gy，每周一次，共4～6次。2例宮頸癌患者為外照射+腔內(nèi)照射。

1.3 入組患者放療前情況

根據(jù)病情不同，同期/輔助配合化療。放療前患者大便基本正常，日行1～2次，直腸癌術(shù)前放療的患者大便每日2～3次，大便為粘液便血便，排便無痛感，伴里急后重感，5例患者會(huì)陰部皮膚均完好無破損。

2 病情特點(diǎn)及治療要點(diǎn)

2.1 病情特點(diǎn)

經(jīng)過3周左右的放療，放射劑量達(dá)30Gy以上時(shí)，2位宮頸癌患者和直腸癌術(shù)后放療患者突發(fā)急性腹瀉、腹痛、里急后重，大便每日4～10次左右，為稀水樣。前列腺癌和直腸癌術(shù)前放療的患者便次增多，每日3～10次，偶解鮮血便，量約30～150 mL，其中直腸癌術(shù)前放療患者的粘液血便加重，這5位患者排便時(shí)肛門刺痛、灼熱，疼痛VRS評分達(dá)Ⅱ-Ⅲ級，2例宮頸癌患者會(huì)陰部同時(shí)并發(fā)了Ⅱ度皮損反應(yīng)，表現(xiàn)為會(huì)陰部水腫，潮濕，小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜可見散在破皮，創(chuàng)面發(fā)白。5位患者精神癥狀均較前欠振，出現(xiàn)不同程度的焦慮，納食欠馨，白細(xì)胞減少；前列腺癌和直腸癌術(shù)前放療的2位患者紅細(xì)胞、血小板也降低，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制反應(yīng)，并出現(xiàn)肛門瘙癢、潮濕、局部破皮，排便時(shí)肛門疼痛等感染現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 治療要點(diǎn)

2.2.1 做好放療相關(guān)健康教育，按盆腔放療一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2.2.2 放療期間配合使用輔助抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力及升白細(xì)胞等藥物，5位患者出現(xiàn)急性腹瀉后均予以靜脈營養(yǎng)支持、中藥保留灌腸、口服止瀉藥及營養(yǎng)腸道等對癥治療。2位解血便患者活動(dòng)性出血期予禁食、止血、完全腸外營養(yǎng)支持，并予生血小板、促紅細(xì)胞生成素對癥治療，宮頸癌患者會(huì)陰部破損處皮膚及粘膜使用康復(fù)新液濕敷治療，黃芩油膏外涂。肛周感染的患者予痔瘺熏洗液熏洗，最后使用黃芩油膏外涂。肛門刺痛較甚的患者，予以復(fù)方角菜酸酯栓（太寧）每日一次塞肛止痛處理。

3 護(hù)理過程

3.1 心理護(hù)理

這5例患者因嚴(yán)重腹瀉、腹痛及會(huì)陰部皮損疼痛不適導(dǎo)致納差乏力、加之頻繁如廁影響休息，使患者感到煩躁，焦慮，我們在護(hù)理過程中經(jīng)常詢問患者腹瀉、腹痛的情況，及用藥效果，盡可能的鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的想法，幫助樹立信心。

3.2 健康指導(dǎo)

放療前向患者介紹盆腔放療的相關(guān)注意事項(xiàng)并發(fā)放健教單張，囑患者放療前后半小時(shí)勿進(jìn)食、放療前排空大小便，以降低胃腸道反應(yīng)和腸道、膀胱受到的輻射劑量，降低組織的損害程度。放療過程中出現(xiàn)急性放射性腸炎時(shí)，床邊宣教讓患者掌握以下幾種自我防護(hù)方法：①暴露照射野皮膚，穿寬大、柔軟、吸水性強(qiáng)的純棉內(nèi)褲②大便時(shí)使用用柔軟便紙擦拭，便后用溫水軟毛巾沾洗肛周皮膚，保持清潔干燥，禁用堿性肥皂搓洗；不可涂擦對皮膚有刺激性的藥物。

3.3 腸外營養(yǎng)的護(hù)理

直腸癌術(shù)前放療的患者和前列腺癌患者由于間斷解鮮血變，為避免加重潰瘍面出血，予禁食，完全腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液為全營養(yǎng)混合液，由糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)和維生素組成，藥液濃度較高，輸注時(shí)刺激性大易損傷血管，輸注時(shí)首選中心靜脈滴入。2位患者輸注前均已留置PICC管，采用循環(huán)輸注法，即輸液時(shí)間維持在12小時(shí)左右。患者腸外營養(yǎng)期間定期復(fù)查患者血清前白蛋白顯示較前升高，對比測量發(fā)生急放射性腸炎前后患者肱三頭肌皮膚褶折厚度變化微小。

3.4 飲食護(hù)理

本組中除2位便血的患者禁食外，其余3位患者由于放療后的胃腸道反應(yīng)進(jìn)食量明顯較前較少，加之擔(dān)心排便時(shí)肛周及創(chuàng)面疼痛，不愿進(jìn)食，為保證患者三大營養(yǎng)素的攝入，改善腸粘膜情況及全身營養(yǎng)狀況，我們?yōu)榛颊叻謩e制定自身的飲食計(jì)劃。飲食計(jì)劃中除了常規(guī)的食物，還提供了以下幾種食療方：百合粳米雞、藕花生煲骨頭湯、山藥栗子粥、馬齒飲、薏苡仁粥。2位解血便的患者活動(dòng)性出血期禁食，予完全腸外營養(yǎng)，待復(fù)查大便隱血試驗(yàn)陰性時(shí)開始進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，米湯，藕花生煲骨頭湯，每日6～7次，每次200～300 mL，并服用馬齒飲，每日3次以達(dá)清熱解毒、涼血止血之功效。這2位患者流質(zhì)飲食3天后未再解血變及腹瀉加重，予改進(jìn)食山藥栗子粥、薏苡仁粥、蒸蛋、果泥、菜泥，每日5～6次，每次250 mL左右，無不適后予逐漸過渡到軟食、普食。其余3位解稀水便患者直接從流質(zhì)飲食開始，飲食方法同上，依據(jù)患者的胃口喜好，食物品種略有差異，但保證患者每天至少能進(jìn)食兩至三種以上食療方的食物。5位患者在家屬的監(jiān)督和患者的配合下，能夠完成每日的進(jìn)食計(jì)劃，患者面色較前好轉(zhuǎn)。

3.5 會(huì)陰部及肛周皮膚的護(hù)理

由于放射線的灼傷及頻繁腹瀉糞便刺激和機(jī)械性摩擦導(dǎo)致本組中2例宮頸癌患者并發(fā)了Ⅱ度皮損反應(yīng)和2例患者出現(xiàn)肛周感染。護(hù)理時(shí)讓患者每日飲水量達(dá)2000 mL左右，便后清洗肛周及會(huì)陰部，肛周感染的患者使用痔瘺熏洗液熏洗，再予康復(fù)新液外敷，最后外涂黃芩油膏，并使用婦科鵝頸燈照射患處，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，每日2次，每次15 min，燈與皮膚距離45～50 cm。兩周后患者肛周皮膚損傷情況已明顯好轉(zhuǎn)，水腫減輕，小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜破損處已基本愈合，患者自訴瘙癢、腫痛情況較前減輕，局部未發(fā)生未燙傷。

3.6 中藥保留灌腸的護(hù)理

中藥保留灌腸可使藥液直達(dá)患處，改善局部血運(yùn)，促使創(chuàng)面愈合，收縮血管，達(dá)到止血的作用。選用吸痰管，用50 mL注射器吸取煎制好的中藥灌腸液，溫度為40°C左右，將針頭帽與一次性吸痰管連接，吸痰管末端插入肛門約13 cm，緩慢灌入中藥后囑咐患者繼續(xù)保持原的臥姿約20 min，然后再改為平臥、俯臥、側(cè)臥等幾種姿勢交替，每日2次。吸痰管管徑細(xì)，對肛門括約肌刺激性小，因此保留灌腸時(shí)比使用一次性灌腸袋灌腸的效果好，患者保留時(shí)間更久，[4]臨床證明給藥后藥物在腸內(nèi)保留時(shí)間越長，療效越佳，一般情況下是保留4 h。解鮮血便的2位患者禁止灌腸，以免加重出血，待出血控制以后才開始中藥保留灌腸。保留灌腸一周后1例直腸癌患者解軟便，其他4位患者大便每日3～4次，直腸癌及前列腺癌患者出血不顯。5位患者的腹瀉癥狀均得到有效控制，焦慮癥狀較前也有所緩解。

3.7 骨髓抑制的護(hù)理

骨髓抑制的患者多自感疲乏，易出現(xiàn)感染，尤其多見口腔感染和皮膚感染。本組中的5例患者以臥床休息為主，減少外出，堅(jiān)持飯后溫開水漱口，并使用生理鹽水及匯涵口泰漱口每日3次，每次20 mL。使用升白細(xì)胞和升血小板藥物治療時(shí)，有2位患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，予及時(shí)擦干患者腋窩、腹股溝等褶皺處汗液，并更換清潔衣服。2例Ⅳ度骨髓抑制反應(yīng)的患者因粒細(xì)胞和血小板重度缺乏，采取保護(hù)性隔離，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前先用消毒液洗手，房間每日紫外線燈消毒2次，并囑患者絕對臥床休息，避免磕碰，每日更換內(nèi)褲，使用匯涵口泰每日三次漱口，禁止摳鼻，靜脈穿刺后后局部壓迫時(shí)間>5 min。

4 疑難護(hù)理問題分析與討論

急性放射性直腸炎患者的腸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，腸道功能出現(xiàn)異常導(dǎo)致各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，而局灶性的潰瘍使腸道滲出增加，患者丟失大量的蛋白質(zhì)和消化液。腸道功能的損害導(dǎo)致患者的營養(yǎng)丟失過多，攝人不足，同時(shí)由于頻繁腹瀉繼而加重的周圍皮損也越來越重，加之骨髓抑制使粒細(xì)胞缺乏，免疫力下降，加重感染，三者相互影響，使皮損和肛周感染愈合時(shí)間延長，甚至影響治療，這給臨床護(hù)理帶來很多困擾。因此在護(hù)理急性放射性腸炎的患者時(shí)，無論是腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)，我們都需要保證患者真正攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，且盡量早期從腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，認(rèn)真督促患者配合執(zhí)行。并且要及早處理骨髓抑制情況的發(fā)生，防止向Ⅲ、Ⅳ度發(fā)展。本文中這5例Ⅲ級急性放射性腸炎患者的營養(yǎng)支持治療方案周詳、升白和升血治療及時(shí)有效、護(hù)理措施落實(shí)到位，受損的腸粘膜屏障得到及時(shí)的恢復(fù)，腹瀉、便血癥狀得到有效控制，繼而會(huì)陰部皮損及肛周感染也漸漸愈合。目前急性放射性腸炎以綜合治療為主，而護(hù)理的難點(diǎn)重在如何預(yù)防，如何通過有效的護(hù)理措施來減少腸粘膜受到的輻射量，Wiesendanger-Wittmer[5]等學(xué)者提出通過改變體位來減少小腸受輻射的體積大小，從而減少急性放射反應(yīng)及晚期放射性損傷的發(fā)生率。他指出側(cè)臥位優(yōu)于俯臥位，俯臥位優(yōu)于仰臥位，但側(cè)臥位是需要特殊放療固定裝置來改變體位的。所以放療前還應(yīng)向患者仔細(xì)強(qiáng)調(diào)放療時(shí)三位（畫野時(shí)、定位時(shí)、放療時(shí)）的重要性，放療時(shí)保持?jǐn)[放的體位，切勿私自移位，防止因移位加重腸粘膜及其他組織的輻射損傷。

5 結(jié) 果

經(jīng)3周左右的治療和護(hù)理，這5例患者的腹瀉癥狀得控制，大便次數(shù)明顯減少，平均每日2-4次，成形軟便，出血不顯，偶見粘液血便。皮損患者的創(chuàng)面也基本愈合，會(huì)陰部皮膚干燥，患者排便時(shí)疼痛減輕，疼痛VRS評分達(dá)0-Ⅰ級，瘙癢潮濕癥狀不顯。

6 總 結(jié)

Ⅲ級急性放射性腸炎的損傷程度已經(jīng)較重，如不早期預(yù)防和及時(shí)控制很容易轉(zhuǎn)化為慢性放射性腸炎并引起其他并發(fā)癥，給患者帶來極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在護(hù)理時(shí)應(yīng)運(yùn)用整體護(hù)理觀念對患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，制定詳細(xì)的護(hù)理方案，采取有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者的康復(fù)。本文中5例患者恢復(fù)較為滿意，并發(fā)癥未再進(jìn)一步發(fā)展，順利完成放射治療。

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[2] 張 霆,李 彥.放射性腸炎辨治心得[J].吉林中醫(yī)藥,2005,25(8):7-8.

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.37.110.02