韓春英，郭維秀

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

宮腔鏡在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

韓春英，郭維秀

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700）

目的探討宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值。方法回顧分析2008年1月～2015年12月在我院應(yīng)用宮腔鏡治療的宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠患者的病例資料，對其妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數(shù)下降時間、宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間、用藥前后血紅蛋白水平比較、藥物毒副作用、手術(shù)效果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果9例宮頸妊娠手術(shù)全部成功，14例子宮瘢痕妊娠2例因術(shù)中出血較多，止血困難，轉(zhuǎn)為開腹行病灶切除術(shù)。結(jié)論掌握適應(yīng)癥，術(shù)前進(jìn)行殺胚預(yù)處理，宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中安全、有效，值得推廣應(yīng)用。

宮腔鏡；宮頸妊娠；子宮瘢痕妊娠

宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均是臨床上少見、危險性極大的異位妊娠，在臨床上容易誤診、漏診?？赡軐?dǎo)致子宮破裂以及難以控制的大出血而威脅婦女的生命與健康[1]。近幾年宮腔鏡廣泛應(yīng)用于婦科臨床，其在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用顯示出強(qiáng)大優(yōu)勢。現(xiàn)選取我院2008年1月～2015年12月收入治療的患者應(yīng)用宮腔鏡治療的9例宮頸妊娠和14例子宮瘢痕妊娠病例進(jìn)行總結(jié)分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2015年12月在我院應(yīng)用宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠患者14例，年齡25～42歲，平均31.5歲，妊娠次數(shù)2～6次，生產(chǎn)次數(shù)2～4次，停經(jīng)天數(shù)6～10周，平均54天。發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時間間隔8個月～6年，皆為自然受孕。應(yīng)用宮腔鏡治療宮頸妊娠的患者9例，年齡26～39歲，患者平均年齡34.2歲，患者妊娠次數(shù)3～6次，生產(chǎn)次數(shù)1～3次，停經(jīng)天數(shù)42～68天，平均55天，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史者4例。

1.2 宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠的診斷

主要依據(jù)陰道超聲檢查確診。宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)無孕囊，子宮頸異常增大，其內(nèi)可見不均質(zhì)實(shí)性或混合性低回聲區(qū)或見孕囊組織回聲，是本病的特征性超聲圖像表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，超聲檢查可為臨床提供可靠的診斷信息；子宮瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)主要有3種類型[2]。（1）瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，宮腔和頸管內(nèi)均無妊娠囊，妊囊生長在子宮峽部前壁；（2）瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊部分伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。（3）混合回聲包塊型，子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)，子宮下段常見局部隆起，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，一般伴有陰道流血。此兩種妊娠診斷不明確時，均可以宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔鏡可以直視孕囊的準(zhǔn)確位置。

1.3 方法預(yù)處理

經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤50 mg，術(shù)后5～10天復(fù)查血HCG及彩超，血HCG降至3000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號后宮腔鏡電切術(shù)。若血HCG小于3000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號，則無需進(jìn)行預(yù)處理。手術(shù)方法：硬膜外麻醉或者靜脈麻醉下，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10.5號，使用5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)定壓力為100 mmHg，流量為400 ml/min，置入宮腔鏡，首先觀察宮腔形態(tài)及妊娠囊病灶部位大小，以環(huán)形電極輕柔剝離并切除病灶，滾球電極電凝出血創(chuàng)面，縮宮素20單位宮頸注射。必要時Foley尿管球囊壓迫止血。

1.4 觀察指標(biāo)

妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數(shù)下降時間；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間；用藥前后血紅蛋白水平比較；藥物毒副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

9例宮頸妊娠：妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數(shù)下降時間4～14天，平均6.2天；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間 6～14天，平均8.8天；宮腔鏡手術(shù)過程中出血量為10～80 mL，平均（42±4.5）mL；治療前血紅蛋白水平（95±5.8）g/L，治療后血紅蛋白水平（85±5.9）g/L；有1例患者術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，口服保肝藥物后恢復(fù)正常。14例子宮瘢痕妊娠：妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數(shù)下降時間6～17天，平均7.8天；宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間7～14天，平均7.9天；宮腔鏡手術(shù)過程中出血量為15～80 mL，平均（39±6.5）mL，2例因術(shù)中出血大于100 mL，術(shù)中止血困難，轉(zhuǎn)為開腹行病灶切除術(shù)；治療前血紅蛋白水平（94±7.1）g/L，治療后血紅蛋白水平（86±6.2）g/L；有2例患者術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，口服保肝藥物后恢復(fù)正常。兩組患者比較術(shù)前妊囊內(nèi)注入甲氨蝶呤后血HCG呈對數(shù)下降時間，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腔鏡電切后血HCG降至100 mIU/mL的時間兩組患者的無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療前及治療后血紅蛋白水平分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠近幾年有明顯增加趨勢，其病因尚不完全明確，可能與以下多個因素有關(guān)：[3]胚胎發(fā)育延遲或游走誤入“歧途”，或者孕卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步影響著床；子宮畸形、發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)造成子宮異形；多次進(jìn)行剖宮產(chǎn)、刮宮導(dǎo)致宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜損傷，不利于孕卵種植；子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育缺陷，致使絨毛植入瘢痕，因此，選擇合適的終止妊娠方式，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療非常必要。

近幾年隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識的提升，使得宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域廣泛關(guān)注和應(yīng)用[4]。宮腔鏡可以直視胚胎組織以及其種植部位的血管分布，可以準(zhǔn)確的分離并切除胚胎組織而不傷及正常宮腔內(nèi)膜，同時術(shù)中可以快速電凝止血，較其他手術(shù)方式有出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。特別是針對子宮瘢痕內(nèi)的妊娠組織，普通清宮術(shù)難以清除干凈，交易發(fā)生術(shù)中宮縮不良大出血，宮腔鏡則可以直視下定于搔刮組織。臨床上在使用宮腔鏡時應(yīng)注意選擇恰當(dāng)病例，如B超下瘢痕妊娠病灶妊囊較大，凸向漿膜層，妊囊附著處肌層薄弱，血流豐富，術(shù)中有止血困難、子宮穿孔風(fēng)險[5]。宮腔鏡下僅電凝止血無法縫合止血，是不足之處。因此，選擇宮腔鏡電切時，一定要選擇經(jīng)甲氨蝶呤預(yù)處理血HCG降至5000 miu/mL且彩超提示妊囊周圍無明顯血流信號后方可進(jìn)行，若一次甲氨蝶呤預(yù)處理血HCG下降不理想則進(jìn)行第二次預(yù)處理或者加用米非司酮口服。本研究中9例宮頸妊娠手術(shù)全部成功，14例子宮瘢痕妊娠2例因術(shù)中出血較多，止血困難，轉(zhuǎn)為開腹行病灶切除術(shù)，考慮這兩例患者胚胎植入瘢痕組織過深可能。術(shù)前殺胚預(yù)處理非常重要，若術(shù)前血HCG已經(jīng)較低考慮胚胎已經(jīng)死亡，可以直接行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中除血不多，手術(shù)效果良好。本研究還表明術(shù)前血HCG數(shù)值越低，宮腔鏡術(shù)中出血越少。

綜上所述，宮腔鏡在宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中安全、有效，值得推廣應(yīng)用。

[1]袁 巖,戴 晴,蔡 勝,等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(4):321.

[2]朱 楠,楊 清.宮腔鏡電切術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(9):940.

[3]劉玉昆,劉穎琳,等.宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2014,29(1):146-148.

[4]Kim Js,Nam KH,Kim TH,et al .Hysteroscopic manage-ment of cervical pregnancy with intrauterine irrigation with H2O2[J].J Minim Inrasive Gynecol ,2008,15(5):627.

[5]祝洪瀾,梁旭東,關(guān) 箐,等.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡在宮頸妊娠中的應(yīng)用[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(1):35.

本文編輯：劉帥帥

R713.6

B

ISSN.2095-8803.2017.01.050.02