魯媛媛 張茹梅 于悅 謝芳芳

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤。宮頸癌根治術(shù)是臨床上治療早期宮頸癌的主要手段，其主要手術(shù)術(shù)式包括廣泛子宮切除術(shù)和次廣泛子宮切除術(shù)等。然而，宮頸癌根治術(shù)因其手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)面大等特點(diǎn)，在術(shù)中易傷及膀胱副交感神經(jīng)，患者術(shù)后常會伴有不同程度的膀胱功能障礙，并導(dǎo)致術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥［1］。術(shù)后尿潴留不僅會給患者帶來痛苦和不便，且還會增加尿路感染風(fēng)險，加重原發(fā)疾病，延長住院時間及增加醫(yī)療費(fèi)用。國外研究報(bào)道宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為38% ～210%，國內(nèi)為 75% ～449%［2］。鑒于此，本研究回顧性收集128例在本院行宮頸癌根治術(shù)治療患者的臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸方法對尿潴留相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并提出有針對性的防治措施，以期降低宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。

對象與方法

1對象：回顧性收集2010年1月—2015年12月在本院行宮頸癌根治術(shù)治療的患者128例。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)尿潴留分為尿潴留組37例（術(shù)后出現(xiàn)尿潴留），和對照組91例（術(shù)后未出現(xiàn)尿潴留）。納入標(biāo)準(zhǔn)包括年齡18～80歲；行宮頸癌廣泛子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)；住院時間≥48 h；術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染及其他并發(fā)癥；術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)包括患者存在泌尿系統(tǒng)疾病可能導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生如尿路結(jié)石、膀胱腫瘤等；宮頸癌根治術(shù)后進(jìn)行放化療?；颊吣挲g40～73歲，平均（524±74）歲；住院時間 12～32 d，平均（151±35）d；術(shù)后導(dǎo)尿管置管時間4～21 d，平均（108±30）d；疾病分期，Ⅰ—Ⅱ期88例，Ⅲ—Ⅳ期40例；病理類型，腺癌98例，鱗癌30例；術(shù)前進(jìn)行放化療的患者100例（781%），未進(jìn)行放化療患者28例（219%）；手術(shù)范圍為次廣泛子宮切除97例，廣泛子宮切除31例；手術(shù)切口部位感染53例（414%），切口未感染患者75例（586%）。宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留發(fā)生率為 289%（37／128）。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)：研究中所有患者術(shù)后均留置尿管，并根據(jù)患者術(shù)后一般情況及手術(shù)情況決定拔管時間?；颊咝g(shù)后首次拔除尿管后，于當(dāng)日大量飲水并積極自主排尿，4～6 h后囑患者自主排尿并盡量排空膀胱后，行B超測量膀胱殘余尿量；拔出尿管后可自行排尿且膀胱殘余尿量＜100 m l判定為膀胱功能恢復(fù)，若不能自行排尿或殘余尿量≥100 ml者再次留置尿管，直至殘余尿量＜100 ml。術(shù)后2周以上仍不能自行排尿或雖能自行排尿，但殘余尿≥100 ml診斷為術(shù)后尿潴留［3］。

3分析指標(biāo)：查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，篩選出與宮頸癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生尿潴留相關(guān)的影響因素，并回顧性收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。收集的臨床資料：術(shù)前因素包括年齡（歲）、疾病分期（Ⅰ—Ⅳ）、病理類型、住院時間（d）、是否術(shù)前放化療；術(shù)中因素包括手術(shù)時間（h）、術(shù)中出血量（ml）、手術(shù)范圍（廣泛子宮切除、次廣泛子宮切除）；術(shù)后因素包括手術(shù)切口部位是否感染、導(dǎo)尿管置管時間（d）。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 190軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（珋x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的術(shù)前危險因素納入到多元Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝005。

結(jié)果

1單因素分析：尿潴留組患者年齡、住院時間、導(dǎo)尿管置管時間及廣泛子宮切除和手術(shù)切口感染的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及疾病分期、病理類型、術(shù)前放化療的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表1。

2多因素Logistic回歸分析：年齡大、導(dǎo)尿管置管時間長、手術(shù)切口感染和廣泛子宮切除是宮頸癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險因素，可以增加尿潴留的發(fā)生風(fēng)險，見表2。

表1 宮頸癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析

表2 宮頸癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生尿潴留的多因素Logistic回歸分析

討論

1影響因素分析：本研究宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留的發(fā)生率為289%，低于王利曉等［4］報(bào)道的357%，可能的原因是本研究中廣泛子宮切除術(shù)患者比例較低（占242%）；手術(shù)范圍越大患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險越高［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生與患者年齡、導(dǎo)尿管置管時間、手術(shù)切口感染及手術(shù)切除范圍（是否廣泛子宮切除）有關(guān)，但與患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疾病分期、病理類型及是否術(shù)前放化療無關(guān)。可能的原因?yàn)椋孩倌挲g，一般高齡患者常具有盆底肌肉松弛，肛提肌彈性差，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)慢等特點(diǎn)，因此高齡患者術(shù)后更加容易出現(xiàn)膀胱功能障礙［6］，從而術(shù)后尿潴留的發(fā)生率也會越高；②導(dǎo)尿管留置時間，宮頸癌根治術(shù)術(shù)后患者常規(guī)留置尿管以緩解術(shù)后暫時性排尿障礙，然而長時間留置尿管可引起膀胱張力減弱及逼尿肌收縮力降低，從而增加尿潴留發(fā)生率。此外，術(shù)后尿潴留會進(jìn)一步延長導(dǎo)尿管留置時間，增加尿路感染可能，而感染又可加重排尿障礙，從而形成惡性循環(huán)［78］；③手術(shù)切口感染，患者手術(shù)切口感染可并發(fā)或加重尿路感染，而尿路感染會造成膀胱逼尿肌炎性水腫，從而影響逼尿肌收縮功能，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生；④手術(shù)切除范圍，目前國際上普遍認(rèn)為神經(jīng)源性膀胱功能障礙是術(shù)后尿潴留發(fā)生的主要原因之一［9］，而宮頸癌根治術(shù)對膀胱側(cè)窩副交感神經(jīng)、輸尿管外神經(jīng)、盆叢神經(jīng)及周圍韌帶等組織的廣泛損傷破壞了膀胱交感神經(jīng)和副交感自主運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)，引起膀胱壁彈性肌肉纖維的特性下降，影響膀胱收縮、括約肌松弛而引起膀胱肌麻痹、尿潴留［4，10］。因此，手術(shù)范圍越大，相關(guān)神經(jīng)、韌帶損傷范圍越大，則術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時間越長，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率也就越大。

2防治策略：本研究表明，宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，因此在臨床上應(yīng)采取綜合的干預(yù)措施以降低尿潴留的發(fā)生率。①有效的膀胱功能訓(xùn)練：多項(xiàng)研究表明［1114］，采取個體化排尿訓(xùn)練、盆底肌肉訓(xùn)練、腹肌鍛煉、Valsalva屏氣法和Crede手壓法等干預(yù)方法對預(yù)防術(shù)后尿潴留具有良好的效果。②預(yù)防切口及尿路感染：術(shù)后加強(qiáng)尿道口及會陰部護(hù)理，保持清潔。選擇型號適合、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管，插管時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。注意保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合水平；妥善固定尿袋，防止尿管扭曲、受壓，保持引流管通暢，定期更換尿管及尿袋。如病情允許，囑患者多飲水，增加尿排出量，減少細(xì)菌入侵，以達(dá)到降低尿路感染風(fēng)險的目的。③合適的置管及拔管時機(jī)：留置尿管一方面可以緩解術(shù)后排尿障礙，另一方面長時間留置尿管會增加尿路感染及術(shù)后尿潴留的風(fēng)險。有研究［1516］認(rèn)為，留置尿管患者膀胱充盈時拔除尿管優(yōu)于膀胱空虛及患者無尿意時隨機(jī)拔管，能夠有效地提高排尿成功率，減少尿潴留的發(fā)生。因此，選擇合適的置管時間及拔管時機(jī)對降低術(shù)后尿潴留發(fā)生風(fēng)險具有十分重要的意義。④盡可能縮小手術(shù)切除范圍：本研究發(fā)現(xiàn)廣泛子宮切除患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險是次廣泛切除術(shù)患者的4倍（OR＝404，95%CI 146～1120），即手術(shù)切除范圍越大，則術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險越高。有研究［17］提出，保留神經(jīng)的手術(shù)切除可以在不影響患者總體生存率的前提下改善其術(shù)后膀胱功能。因此，在保證手術(shù)治療效果前提下，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征及控制手術(shù)切除范圍，減少手術(shù)對宮旁神經(jīng)和韌帶的損傷，以降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)術(shù)后尿潴留是多種因素共同作用的結(jié)果，其中年齡、導(dǎo)尿管置管時間、手術(shù)切口感染及廣泛子宮切除是患者術(shù)后尿潴留發(fā)生的獨(dú)立危險因素。為預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，在臨床上應(yīng)將綜合治療和個體化治療相結(jié)合，嚴(yán)格把握患者手術(shù)指征及手術(shù)切除范圍。術(shù)前對患者開展有效的膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后根據(jù)患者年齡、術(shù)前和術(shù)后具體情況，選擇合適的尿管留置時間及拔管時機(jī)。尤其對于年齡大、手術(shù)損傷大、抵抗力低等高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染及其他并發(fā)癥的防治?？傊瑢m頸癌根治術(shù)后患者應(yīng)采取綜合、有效地防治措施以降低尿潴留的發(fā)生概率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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