陳劍偉，潘凡，陳永標，江藝

（福建醫(yī)科大學?？偱R床醫(yī)學院/中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

肝臟是腹部最大的實質性臟器，因其組織脆弱，面積較大，在腹部外傷中發(fā)生率位于第2位，肝臟血管豐富，且多為多發(fā)傷，損傷后病死率高。肝外傷的治療標準不統(tǒng)一，以往多數(shù)認為肝外傷出血一確診應立即手術探查，研究[1]表明肝外傷手術治療并發(fā)癥高達38%，病死率達8%～14%，且肝外傷行手術時常需游離肝臟相關韌帶，因此破壞肝臟傷口凝血塊，增加出血量及感染機會，給傷者帶來更多的創(chuàng)傷及麻醉打擊?，F(xiàn)在隨著腹部影像學技術的發(fā)展與應用，創(chuàng)傷病理生理學的深入研究，血管介入技術、材料及介入醫(yī)生的技能的發(fā)展，肝外傷的治療觀念發(fā)生了改變，近80%肝外傷患者首選非手術治療[2]，在非手術治療中血管介入動脈栓塞術具有重要的作用，歐美等發(fā)達國家80%～90%的肝外傷出血患者都采用肝動脈栓塞術（HAE）[3]，可有效的控制肝外傷動脈出血，成功率達82%～100%，且并發(fā)癥少[4]?，F(xiàn)對我院19例III、IV級肝外傷首選行肝動脈介入栓塞治療與手術治療進行回顧性分析對比比較，旨在探討其臨床意義。

1　資料與方法

1.1　一般資料

福州總醫(yī)院2006年1月—2016年10月收治的208例肝外傷患者中有19例III、IV級肝外傷行肝動脈介入栓塞治療，按以下納入標準選取31例III、IV級肝外傷行手術治療的患者，并采用損傷等級相同、年齡相近（最大相差13歲）、入院時間相近（最長相差1年零5個月）配對的方法配成19對患者臨床資料進行回顧性分析。病例納入標準：⑴ 血流動力學穩(wěn)定，或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學穩(wěn)定；⑵ 經(jīng)CT診斷Becker分級[5]為III、IV級肝外傷；⑶ 閉合性肝外傷；⑷ 患者及家屬自愿簽署了知情同意書。病例排除標準：⑴ 經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學仍不穩(wěn)定；⑵ 腹部其他臟器嚴重損傷需開腹者，如空腔臟器損傷；⑶ 肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷，引起腹腔大量積血者；⑷ 合并肝臟自身疾?。ㄈ绺斡不?、肝癌破裂、肝血管瘤破裂等）以及其它可能；納入患者均為急診入院，均有明確的外傷史，均有腹痛表現(xiàn)?；颊呤軅寥朐簳r間為0.5～24 h，入院時伴不同程度休克17例，腹腔穿刺抽出不凝血27例。納入患者按入院后首選治療方法不同分為兩組：采用選擇性肝動脈介入栓塞治療組（介入組）19例，其中男13例，女6例；年齡15～68歲，平均年齡35.3歲。入院均通過CT明確診斷，行CT影像學Becker分級，Becker等[5]研究顯示CT的診斷準確性高、并認為該分級標準能很好的指導治療方法的選擇和監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生，與ASST分級一致性好，故按Becker分級III級17例，Ⅳ級2例。采用開腹探查手術治療（開腹組）19例，其中男15例，女4例；年齡15～55歲，平均年齡37.0歲。入院完善相關后，急診行剖腹探查手術治療，術中按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）[6]肝損傷分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級2例。兩組在年齡、性別、受傷至就診時間、外傷原因，入院時血壓、血紅蛋白（HB）、血細胞壓積（HCT）、合并傷等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　介入組與開腹組患的一般資料比較（n=19）Table 1　Comparison of general data between patients in intervention group and laparotomy group (n=19)

1.2　治療方法

1.2.1介入組入院后詳細問病史，體格檢查，明確致傷因素，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，備輸血、止血、補液、擴容治療，急抽血，對于合并休克者積極抗休克治療，必要時予以血管活性藥物使用，完善床邊彩超及CT檢查，評估病情，對生命體征平穩(wěn)、或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學穩(wěn)定、CT示肝包膜下血腫、肝實質裂傷深度淺、征得患者及家屬知情同意后術前均行CTA檢查后再行肝動脈造影并栓塞治療。操作方法在局麻下采用Seldinger穿刺法選擇右側股動脈穿刺插管，將5 F Cobra導管超選擇至腹腔干動脈，行DSA造影（碘佛醇，30 mL，6 mL/s），判斷有無肝總動脈出血，后導管置于肝固有動脈內(nèi)，造影觀察動脈期、門靜脈期，確定肝動脈損傷的部位及程度，必要時再行腸系膜上動脈造影并延遲至靜脈期，觀察門靜脈有無損傷情況，然后依據(jù)不同的造影表現(xiàn)選擇相應的栓塞材料。一般的靶血管常用明膠海綿碎塊及細條或PVA（聚乙烯醇顆粒栓塞劑）顆粒（500 μm），較粗的血管則采用適當直徑的彈簧圈。栓塞成功后10～20 min造影復查，原異常血管染色未見顯示，未見對比劑溢出，證實栓塞止血效果后，常規(guī)拔管，穿刺點加壓包扎，患者安返病房。

1.2.2開腹組和介入組一樣明確外傷，建立血管通道輸血、補液、抗休克、止血，完善相關檢查床邊彩超及CT檢查后，告知患者及家屬病情及可行的治療方案，在征得患者及家屬知情同意后在全麻下給予剖腹探查術。具體術式根據(jù)術中探查而定：本組中單純清創(chuàng)縫合術4例，15例肝組織毀損傷或邊緣肝葉裂傷行部分肝切除術；依據(jù)徹底清創(chuàng)止血、消滅死腔、縫合創(chuàng)緣、充分引流等原則，并注意全面仔細探查，避免遺漏腹腔內(nèi)其他臟器損傷。

1.3　統(tǒng)計學處理

對患者資料數(shù)據(jù)用EXCEL 2003進行整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料采用Wilcoxon U檢驗；近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，組間比較采用t檢驗、配對t檢驗、Wilcoxon U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　兩組患者手術情況及相關指標比較

介入組介入成功率100%（19/19），治療成功率94.7%（18/19）；開腹組順利完成手術操作治療。操作中無意外損傷，術后無院內(nèi)死亡。兩組患者輸血例數(shù)比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；介入組手術時間、禁食時間、住院時間、住院費用均明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2）。

表2　兩組患者手術相關指標及術后一般情況比較（n=19）Table 2　Comparison of the surgical variables and postoperative conditions between the two groups of patients (n=19)

2.2　兩組患者手術前后紅細胞計數(shù)（RBC）及血清生化指標的變化

兩組患者術前血清RBC、HB、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及術后血清RBC、HB比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；開腹組術前血清肌酐（C r）水平高于介入組（P＜0.05），但因Cr均值均＜115 μmol/L，達不到腎功能不全診斷標準，無實際臨床意義。術后第1天，兩組患者RBC、HB均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；介入組血清ALT、AST、Cr水平均明顯低于開腹組，且ALT回復正常時間明顯短于開腹組（均P＜0.05）（表3）。

表3　兩組手術前后RBC血清生化指標的變化（n=19）Table 3　Changes in RBC and the serum parameters of the two groups of patients before and after operation (n=19)

2.3　兩組術后并發(fā)癥及預后

介入組患者術后1例監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定，行床邊彩超提示腹腔積液增多，予介入栓塞術后5.5 h急診行剖腹探查術，術中見肝右葉栓塞后肝組織水腫明顯，肝右后葉成粉粹性碎裂伴右肝靜脈損傷破裂出血，予局部壓迫后清創(chuàng)切除部分壞死肝組織暴露肝靜脈出血點，5-0普利林線縫合靜脈破口，直至觀察未再出血后，手術結束，術后恢復可好轉出院；另1例介入術后1個月出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱不適，返院就診行彩超及CT示右肝膿腫形成，予住院行肝膿腫穿刺引流并抗感染治療后好轉出院。開腹組術后腹腔引流管淡紅色液體，引流量＞50 mL/d，24 h血色素下降10 g/L，考慮術后腹腔出血5例，均經(jīng)藥物止血保守治療好轉；膽汁漏1例，予B超引導穿刺引流、控制飲食、加強抗感染后好轉；肺部感染伴胸腔積液3例，腹腔感染（膈下）1例，切口液化1例均予保守藥物治療后好轉；無二次開腹手術及死亡病例。介入組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組[10.5%（2/19）vs. 57.9%（11/19）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討　論

創(chuàng)傷性肝破裂的治療手段多種，包括非手術治療和手術治療，手術治療包括肝縫合修補術、肝切除術、紗布填塞、肝臟網(wǎng)片包裹術、選擇性肝動脈結扎術、肝移植術、微創(chuàng)治療（微波凝固治療、腹腔鏡治療、介入治療）等；但其治療標準不統(tǒng)一，以往多數(shù)認為肝外傷出血一確診應立即手術探查，術中對于無法完整切除且較大面積粉碎性肝破裂只能行紗布填塞，術后4～5 d再取出紗布，術后可能出現(xiàn)膿毒癥、膽瘺和繼發(fā)性出血等嚴重并發(fā)癥，研究[1]表明肝外傷手術治療并發(fā)癥高達38%，且病死率達8%～14%，且肝外傷行手術時常需游離肝臟相關韌帶，因此破壞肝臟傷口凝血塊，增加出血量及感染機會，給傷者帶來更多的創(chuàng)傷及麻醉打擊。迅速控制出血是肝外傷治療的關鍵，但多數(shù)患者通常因出血部位不明、責任血管不明確或存在低血容量休克，從而影響術中及時準確的找到出血部位及責任血管，因此手術探查具有較大的盲目性，術中在探查的同時可能會帶來醫(yī)源性的副損傷。另外因破裂斷面血管、膽管回縮，結扎不確切，存在術后再次出血的風險。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)觀念逐步深入外科臨床。血管介入技術（造影與栓塞）已成為閉合性肝外傷的安全和有效的治療手段[7-8]，能準確判斷責任血管，又可減少輸血和與肝臟相關的手術[9]。Letoublon等[10]報道9年期間（1999—2008年）治療肝臟閉合性損傷183例的經(jīng)驗，其中對23例行選擇性肝動脈栓塞術，II、III、IV級損傷分別占3%、38%、59%。栓塞技術成功率100%。Kanakis等[11]報道V級肝損傷行介入栓塞成功的案例；Hagiwara等[12]的研究，所有血流動力學穩(wěn)定的III級或更高肝損傷患者行血管造影，其中近一半的III級受傷和幾乎所有IV級受傷都顯示存在活動出血，行血管栓塞控制肝損傷后出血有效率高達83%，有些患者需要重復血管造影，表明閉合性肝外傷伴動脈出血可以完全由肝動脈栓塞止血。Poletti等[13]發(fā)現(xiàn)CT檢查提示肝損傷級別在AAST分級為III級或更高，證據(jù)顯示伴有動脈損傷（造影劑外溢）的高?；颊?，這些征象的患者行肝血管造影栓塞以限制持續(xù)性或延遲出血或其他延遲并發(fā)癥必是受益的；Asensio等[14]則認為外傷性肝破裂出血的患者應盡早施行血管造影及動脈栓塞，這樣可降低病死率，尤其對損傷程度為V級的患者；Mohr等[7]報告36例重度肝損傷使用經(jīng)動脈栓塞治療結果，其中11例CT確診后即刻應用經(jīng)動脈栓塞治療（早期），而15例是在手術后或住院期間約傷后2周應用經(jīng)動脈栓塞治療（晚期），結果發(fā)現(xiàn)早期應用動脈栓塞治療對重度肝損傷是一項安全有效的治療方法，經(jīng)動脈栓塞治療外傷性肝破裂出血與外科手術相比具有操作簡單、止血及時、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，并避免了開腹手術和術后并發(fā)癥。

本研究結果顯示：19例III、IV級肝外傷早期首選肝動脈介入栓塞治療，介入成功率100%（19/19），治療成功率94.7%（18/19），并發(fā)癥發(fā)生率10.5%（2/19），病死率0%（0/19），且與開腹手術探查治療組對比，術后血清ALT、AST比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）且兩組術后ALT恢復時間組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其統(tǒng)計值為（6.06±0.97）d、（10.95±2.25）d（t=-8.714，P＜0.05），故動脈介入治療創(chuàng)傷小，術后肝功能恢復快；兩組手術時間、術后禁食時間、住院天數(shù)、住院費用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），介入組比開腹手術治療組手術時間短、術后早期恢復飲食、住院天數(shù)短、住院費用低，故筆者認為：肝動脈栓塞對III、IV級肝外傷出血治療是一種安全、有效、可行的治療方式，相對于開腹手術治療可以減少創(chuàng)傷、快速恢復、減少住院天數(shù)及住院費用，建議對于血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學穩(wěn)定的III、IV級肝外傷出血可選擇介入造影栓塞治療，早期診斷、明確責任血管并同時及時干預治療，一舉兩得，不必像單純藥物保守治療期間盲目觀察延誤病情而造成可能的不良后果。若合并有肝靜脈損傷時介入治療與手術治療結合使用也可獲得滿意效果[12]。本研究中1例因肝靜脈損傷出血導致介入術后中轉開腹探查手術治療，先介入栓塞后控制動脈出血，在聯(lián)合手術修補肝靜脈，避免術中出血量大，無法及時找出出血點和有效控制出血。

并發(fā)癥是嚴重肝外傷不可避免的，隨著肝外傷等級的加重并發(fā)癥也會隨之增多，評價肝動脈栓塞的療效就得評估栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)病率。有臨床意義并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%[15]，包括嚴重缺血（肝壞死、膽囊梗死）、肝膿腫、膽瘺及延遲性肝出血等。需要外科干預的并發(fā)癥較少。Misselbeck等[16]（美國多中心資料）報道8年期間（1997—2005年）診療707例肝臟外傷的經(jīng)驗，其中79例做血管造影術，40%（31例）需要做栓塞治療。栓塞相關并發(fā)癥發(fā)生率為11%（9例次）：肝臟壞死19.4%、膽囊梗死19.4%、肝膿腫12.9%、膽瘺3.2%、肝衰竭3.2%。本研究結果顯示：肝介入栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率（2/19，10.5%），與國外報道相近，與手術治療組比較（11/19，54.89%）明顯降低（P＜0.05），因此，筆者認為：介入栓塞治療肝外傷相對于手術治療有其明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，選擇性肝動脈介入栓塞術治療III、IV級肝外傷是一種安全、有效的方法，建議對于血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學穩(wěn)定的III、IV級肝外傷出血可選擇介入造影栓塞治療，早期診斷、明確責任血管并同時及時栓塞止血治療。

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