魏曉平，胡明道，于恒海，朱偉，朱榮松，田大廣

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科一病區(qū)，云南 昆明 650101）

肝細(xì)胞肝癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）的發(fā)病率在惡性腫瘤中占第5位[1]，世界范圍內(nèi)每年診斷肝癌超過(guò)70萬(wàn)例[2]。同時(shí)，肝癌是病死率最高的腫瘤之一，中位生存期僅11.9個(gè)月[3-4]。目前，治療肝癌最有效的方法仍為手術(shù)[5-6]。其中，精準(zhǔn)肝切除術(shù)已證實(shí)在減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生存率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術(shù)[7]。但這一優(yōu)勢(shì)是否與患者機(jī)體免疫功能的改變有關(guān)？筆者回顧分析2015年1月—2016年10月間分別采用精準(zhǔn)肝切除及常規(guī)肝切除治療肝癌患者47例臨床資料，探討不同手術(shù)方式對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組患者47例，男28例，女19例；年齡38～72歲，平均（49.5±1.3）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 原發(fā)性肝癌患者，男女不限，年齡30～75歲；⑵ 評(píng)估心肺功能可耐受手術(shù)；⑶ 肝功能 Child A或Child B期；⑷ 腫瘤分期：按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T3期及以?xún)?nèi)病例；⑸ 肝切除范圍：肝段切除數(shù)量≤4個(gè)。簽訂知情同意書(shū)后，將患者隨機(jī)分為精準(zhǔn)肝切除組及常規(guī)肝切除組，其中精準(zhǔn)肝切除組26例，平均年齡（48.7±3.5）歲；常規(guī)肝切除組21例，平均年齡（49.6±6.7）歲，兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)及肝段/葉切除情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組患者一般資料比較[n（%）]Table 1　Comparison of the general data between the two groups of patients [n (%)]

1.2　手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估常規(guī)肝切除組行B超、CT和/或MRI檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及切除范圍。精準(zhǔn)肝切除組為精確評(píng)估肝臟耐受性及精密規(guī)劃手術(shù)切除范圍，具體檢查包括：⑴ 超聲造影；⑵ 智能256CT，CT血管三維呈像；⑶ 模擬肝切除殘肝體積測(cè)定；⑷ 吲哚菁綠15 min潴留率（indocyanine green retention test at 15 minutes，ICG R15）。

1.2.2手術(shù)情況常規(guī)肝切除組術(shù)中阻斷第一肝門(mén)后，大塊鉗夾，結(jié)扎肝組織，縫扎肝創(chuàng)面組織。精準(zhǔn)肝切除組在充分游離肝周韌帶后，行精密手術(shù)規(guī)劃及精細(xì)手術(shù)操作：⑴ 術(shù)中B超檢查，以進(jìn)一步了解腫瘤深度、范圍；有無(wú)肝內(nèi)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移；是否壓迫或侵犯重要脈管；有無(wú)癌栓及癌栓長(zhǎng)度范圍；肝門(mén)淋巴結(jié)是否侵犯轉(zhuǎn)移。從而在術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)上再次確認(rèn)手術(shù)范圍。⑵ 據(jù)病變所在肝段/葉，決定第一、二、三肝門(mén)游離程度，充分游離相應(yīng)部分肝臟。⑶ 結(jié)扎或橫斷相應(yīng)肝段/葉Glisson鞘，待出現(xiàn)血運(yùn)分界線(xiàn)后，用超聲乳化吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）或超聲刀逐步切除病變所在肝組織。⑷ 肝創(chuàng)面用4-0或5-0血管縫合線(xiàn)縫扎止血，盡量敞開(kāi)創(chuàng)面，通暢引流。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后兩組均給予抗炎、保肝、對(duì)癥支持治療。精準(zhǔn)肝切除組據(jù)術(shù)后肝功能檢測(cè)結(jié)果給予20%人血白蛋白10～40 g/d輸注，通常引流前提下，盡早拔除腹腔引流管。

1.3　觀(guān)察指標(biāo)

⑴ 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率；⑵ 術(shù)后3、7、14 d肝功能變化；⑶ 術(shù)前及術(shù)后7、14 d外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。多個(gè)時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

與常規(guī)肝切除組比較，精準(zhǔn)肝切除組手術(shù)失血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后膽汁漏及腹腔出血率低（均P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.05）（表2）。

2.2　手術(shù)前后兩組肝功能結(jié)果比較

兩組術(shù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組術(shù)后3、7 d ALT、AST水平明顯上升，但精準(zhǔn)肝切除組上升程度低于常規(guī)肝切除組（均P＜0.05）；ALB水平常規(guī)肝切除組術(shù)后3 d較術(shù)前及精準(zhǔn)肝切除組明顯下降（P＜0.05），術(shù)后14 d兩組各指標(biāo)均接近術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2　Comparison of surgical variables between the two groups

表3　兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）Table 3　Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

表3　兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）Table 3　Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與常規(guī)肝切除組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. prerogative level; 2) P＜0.05 vs. conventional hepatectomy group

指標(biāo)　精準(zhǔn)肝切除組（n=26）常規(guī)肝切除組（n=21）　P ALT（U/L）術(shù)前　45.6±5.9　43.8±6.5　0.89術(shù)后3 d　207.7±11.31),2)　421.1±15.41)　0.01術(shù)后7 d　97.6±8.71),2)　207.1±13.71)　0.02術(shù)后14 d　48.7±1.8　74.5±8.2　0.38 AST（U/L）術(shù)前　50.9±9.2　52.3±7.2　0.76術(shù)后3 d　330.5±13.71),2)　380.5±9.81)　0.01術(shù)后7 d　108.6±14.21),2)　193.5±16.31)　0.02術(shù)后14 d　45.1±3.6　58.4±4.3　0.43 ALB（g/L）術(shù)前　38.3±3.2　42.9±2.9　0.65術(shù)后3 d　37.6±2.42)　20.1±1.81)　0.04術(shù)后7 d　34.5±1.9　29.6±4.1　0.21術(shù)后14 d　45.1±3.6　39.1±4.3　0.54

2.3　兩組T細(xì)胞亞群水平比較

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；術(shù)后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平兩組均明顯下降（均P＜0.05），但精準(zhǔn)肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組（P＜0.05）。術(shù)后14 d兩組各指標(biāo)均接近術(shù)前水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

表4　兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 4　Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

表4　兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 4　Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與常規(guī)肝切除組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. prerogative level; 2) P＜0.05 vs. conventional hepatectomy group

觀(guān)察指標(biāo)　精準(zhǔn)肝切除組（n=26）常規(guī)肝切除組（n=21）　P C D 3+（%）術(shù)前　61.7±6.5　64.6±7.3　0.76術(shù)后7 d　55.6±8.9 1),2)　50.1±4.8 1)　0.04術(shù)后14 d　59.3±1.8　60.7±2.8　0.36 C D 4+（%）術(shù)前　34.3±3.5　36.4±6.2　0.63術(shù)后7 d　26.6±5.4 1),2)　19.9±4.7 1)　0.04術(shù)后14 d　33.8±8.3　31.9±7.6　0.71 C D 8+（%）術(shù)前　27.6±4.8　27.1±2.6　0.83術(shù)后7 d　29.6±4.3　31.4±4.5　0.79術(shù)后14 d　28.9±2.9　29.3±6.5　0.73 C D 4+/C D 8+術(shù)前　1.2±0.1　1.3±0.3　0.69術(shù)后7 d　0.9±0.2 1),2)　0.6±0.1 1)　0.04術(shù)后14 d　1.2±0.3　1.1±0.2　0.58

3　討　論

近年來(lái)，精準(zhǔn)肝切除在肝癌治療中的應(yīng)用日益廣泛，與傳統(tǒng)肝切除比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)[7-8]：⑴ 減少創(chuàng)傷；⑵ 確保剩余肝臟的結(jié)構(gòu)完整性；⑶ 減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；⑷ 降低腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究中，精準(zhǔn)肝切除組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后肝功能變化等各方面均優(yōu)于常規(guī)肝切除組，與既往研究一致。為更好的實(shí)施精準(zhǔn)肝切除，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴ 術(shù)前精確規(guī)劃。筆者結(jié)合三維CT模擬肝切除后的殘肝體積測(cè)定[9-10]及ICG-R15殘留率[11]，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，判斷肝臟耐受性。三維CT成像可提供腫瘤與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系信息[12]，預(yù)估手術(shù)是否可剝離后保留脈管。超聲造影有助于了解是否存在肝內(nèi)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移（直徑＜1 cm）及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量[13]。⑵ 精細(xì)手術(shù)操作。術(shù)中B超進(jìn)一步確定腫瘤的深度及大小，了解腫瘤與重要脈管的關(guān)系[14]，再次確定手術(shù)范圍。相應(yīng)肝段Glisson的尋找及橫斷是精準(zhǔn)肝切除手術(shù)操作的核心步驟。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：⑴ 第一肝門(mén)處切開(kāi)肝門(mén)板，將肝內(nèi)Glisson鞘下降1～2 cm，可快速有效阻斷左、右肝蒂。若發(fā)生出血，可填入紗布角壓迫，待數(shù)分鐘后出血可停止。⑵ 右肝的二級(jí)Glisson蒂游離可從膽囊床層面進(jìn)入。沿膽囊床中線(xiàn)近肝門(mén)處切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)1～2 cm，可尋及右前、右后肝蒂。但若腫瘤侵犯肝蒂，不可強(qiáng)行用直角鉗分離后鉤扎相應(yīng)肝蒂，以免撕裂血管引起大出血。若腫瘤壓迫，可通過(guò)精細(xì)手術(shù)器械將兩者仔細(xì)分離；若腫瘤侵犯，可放棄該Glisson蒂的游離。⑶ 待相應(yīng)Glisson蒂橫斷后，沿血運(yùn)分界線(xiàn)逐步切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，直徑＜2 mm管道可直接凝斷；2～3 mm管道可用Ligsure血管閉合系統(tǒng)切斷；＞3 mm管道在判斷其性質(zhì)前，盡量不要隨意結(jié)扎或切斷。結(jié)合術(shù)中B超判斷管道性質(zhì)，明確不會(huì)影響殘余肝臟功能后在予以處理。⑷ 術(shù)中若遇出血，可用精細(xì)無(wú)損傷鑷盡量夾住破口，吸盡出血后，用4-0或5-0血管縫合線(xiàn)縫扎止血。⑸ 切除完畢，用注射器采用脈沖方式?jīng)_洗肝斷面，沖去細(xì)小血凝塊后，準(zhǔn)確判斷有無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁漏。⑹ 術(shù)中CVP盡量保持在1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可有效減少術(shù)中出血。

精準(zhǔn)肝切除的諸多優(yōu)勢(shì)，從肝功能恢復(fù)，技術(shù)的改善等方面已進(jìn)行了方法的研究[15-16]。但針對(duì)肝臟這一特殊的免疫特惠器官，是否可從免疫角度來(lái)探討精準(zhǔn)肝切除的優(yōu)勢(shì)機(jī)理？細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤的主要免疫機(jī)制，CD3+淋巴細(xì)胞是其主要的活性細(xì)胞，是腫瘤免疫反應(yīng)的重要效應(yīng)器，可分為CD4+及CD8+亞群。CD4+主要通過(guò)分泌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)其它細(xì)胞活性，對(duì)免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和強(qiáng)弱起關(guān)鍵作用。CD4+/CD8+的穩(wěn)態(tài)維持機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，是反映機(jī)體免疫損害的敏感指標(biāo)[17-18]。CD4+/CD8+下降，機(jī)體免疫功能低下，提示預(yù)后不良，而免疫功能恢復(fù)首先表現(xiàn)為CD4+/CD8+上升。本研究中，術(shù)后7 d，兩組CD3+水平均降低，說(shuō)明機(jī)體遭受手術(shù)打擊后均處于免疫低下?tīng)顟B(tài)。這一改變以CD4+及CD4+/CD8+為主，但精準(zhǔn)肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組；術(shù)后14 d，兩組水平均恢復(fù)正常。這一變化趨勢(shì)，與肝功能變化保持高度一致，從而說(shuō)明免疫功能的改善與肝臟功能的恢復(fù)密切相關(guān)，而精準(zhǔn)肝切除對(duì)免疫功能的恢復(fù)無(wú)論從時(shí)間還是強(qiáng)度均優(yōu)于常規(guī)肝切除，相應(yīng)地對(duì)肝臟功能帶來(lái)的打擊小，恢復(fù)快。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組CD8+水平雖較術(shù)前升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且常規(guī)肝切除組CD8+水平甚至略高于精準(zhǔn)肝切除組。CD8+又稱(chēng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，是腫瘤細(xì)胞殺傷作用的重要效應(yīng)細(xì)胞。結(jié)合各淋巴細(xì)胞亞群的功能是否可推斷，在手術(shù)對(duì)機(jī)體打擊造成的免疫功能整體下降的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)肝切除通過(guò)延緩CD4+的降低及CD8+的上升，提升CD4+/CD8+比例，在一定程度上促進(jìn)了機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，從而改善了肝臟功能。但能否就此說(shuō)明肝功能改善僅與免疫因素有關(guān)呢？

研究[19]發(fā)現(xiàn)，間隔30 min的2次失血20%，刺激T細(xì)胞分裂，抑制T細(xì)胞增殖。在嚴(yán)重失血后，CD4+細(xì)胞數(shù)量明顯減少，CD4+/CD8+比例降低甚至倒置，引起細(xì)胞免疫功能下降，這也是導(dǎo)致失血后免疫應(yīng)答表現(xiàn)紊亂的原因之一[20-21]。術(shù)中出血減少是精準(zhǔn)肝切除的一大特征[22]，相應(yīng)的對(duì)機(jī)體造成的免疫打擊也減少，這從另一方面解釋了精準(zhǔn)肝切除組術(shù)后肝功能更好的恢復(fù)。同時(shí)，精準(zhǔn)肝切除組術(shù)后膽汁漏，腹腔出血發(fā)生率顯著降低，相應(yīng)地在手術(shù)基礎(chǔ)上給機(jī)體帶來(lái)的二次打擊減少，也促進(jìn)了術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。精準(zhǔn)肝切除要求之一就是最大程度地保留具有有效功能的剩余肝臟[23]。而關(guān)于肝臟切除的范圍，一直存在著爭(zhēng)議，切除范圍過(guò)大，術(shù)后易出現(xiàn)肝功能失代償；切除范圍不足，則又可能增加復(fù)發(fā)[24-25]。目前的策略是在保留有效殘肝的基礎(chǔ)上保證切緣陰性。精準(zhǔn)肝切除的術(shù)前精確規(guī)劃，術(shù)中精細(xì)操作從理論和實(shí)際操作上保證了這一點(diǎn)的實(shí)施。有效殘肝保留越多，則機(jī)體免疫功能及肝功能恢復(fù)越好，相應(yīng)地預(yù)后也更好。

因此，筆者認(rèn)為，精準(zhǔn)肝術(shù)后免疫功能的恢復(fù)與肝功能的改善兩者變化趨勢(shì)保持一致，互為因果，相互作用，而非單純的單向作用。精準(zhǔn)肝切除免疫功能及肝功能恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)肝切除組的原因在于：⑴ 術(shù)中出血量的減少；⑵ 盡量保留了殘余肝臟功能，減少了無(wú)效肝的存在；⑶ 對(duì)功能性管道的保護(hù)，如肝靜脈，膽管等，保證了殘余肝的有效灌注及回流；⑷ 術(shù)后并發(fā)癥的減少，降低了對(duì)機(jī)體的二次打擊。

綜上所述，針對(duì)肝癌的手術(shù)治療，精準(zhǔn)肝切除在術(shù)后免疫功能的恢復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)肝切除，而這一變化與肝臟功能的恢復(fù)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的改變一致，這從免疫學(xué)角度結(jié)合手術(shù)具體操作解釋了精準(zhǔn)肝切除給患者帶來(lái)的諸多受益。但本研究?jī)H探討了T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化，是免疫系統(tǒng)改變的基礎(chǔ)性指標(biāo)，若需進(jìn)一步了解精準(zhǔn)肝切除對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，尚需擴(kuò)大研究范圍，深入探討。

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