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        精準(zhǔn)肝切除與常規(guī)肝切除對(duì)肝癌患者T細(xì)胞亞群變化影響的比較

        2017-04-02 02:26:08魏曉平胡明道于恒海朱偉朱榮松田大廣
        中國(guó)普通外科雜志 2017年7期
        關(guān)鍵詞:亞群肝功能機(jī)體

        魏曉平,胡明道,于恒海,朱偉,朱榮松,田大廣

        (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科一病區(qū),云南 昆明 650101)

        肝細(xì)胞肝癌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)的發(fā)病率在惡性腫瘤中占第5位[1],世界范圍內(nèi)每年診斷肝癌超過(guò)70萬(wàn)例[2]。同時(shí),肝癌是病死率最高的腫瘤之一,中位生存期僅11.9個(gè)月[3-4]。目前,治療肝癌最有效的方法仍為手術(shù)[5-6]。其中,精準(zhǔn)肝切除術(shù)已證實(shí)在減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生存率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術(shù)[7]。但這一優(yōu)勢(shì)是否與患者機(jī)體免疫功能的改變有關(guān)?筆者回顧分析2015年1月—2016年10月間分別采用精準(zhǔn)肝切除及常規(guī)肝切除治療肝癌患者47例臨床資料,探討不同手術(shù)方式對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組患者47例,男28例,女19例;年齡38~72歲,平均(49.5±1.3)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為:⑴ 原發(fā)性肝癌患者,男女不限,年齡30~75歲;⑵ 評(píng)估心肺功能可耐受手術(shù);⑶ 肝功能 Child A或Child B期;⑷ 腫瘤分期:按TNM分期標(biāo)準(zhǔn),T3期及以?xún)?nèi)病例;⑸ 肝切除范圍:肝段切除數(shù)量≤4個(gè)。簽訂知情同意書(shū)后,將患者隨機(jī)分為精準(zhǔn)肝切除組及常規(guī)肝切除組,其中精準(zhǔn)肝切除組26例,平均年齡(48.7±3.5)歲;常規(guī)肝切除組21例,平均年齡(49.6±6.7)歲,兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)及肝段/葉切除情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

        表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients [n (%)]

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1術(shù)前評(píng)估常規(guī)肝切除組行B超、CT和/或MRI檢查,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及切除范圍。精準(zhǔn)肝切除組為精確評(píng)估肝臟耐受性及精密規(guī)劃手術(shù)切除范圍,具體檢查包括:⑴ 超聲造影;⑵ 智能256CT,CT血管三維呈像;⑶ 模擬肝切除殘肝體積測(cè)定;⑷ 吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention test at 15 minutes,ICG R15)。

        1.2.2手術(shù)情況常規(guī)肝切除組術(shù)中阻斷第一肝門(mén)后,大塊鉗夾,結(jié)扎肝組織,縫扎肝創(chuàng)面組織。精準(zhǔn)肝切除組在充分游離肝周韌帶后,行精密手術(shù)規(guī)劃及精細(xì)手術(shù)操作:⑴ 術(shù)中B超檢查,以進(jìn)一步了解腫瘤深度、范圍;有無(wú)肝內(nèi)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移;是否壓迫或侵犯重要脈管;有無(wú)癌栓及癌栓長(zhǎng)度范圍;肝門(mén)淋巴結(jié)是否侵犯轉(zhuǎn)移。從而在術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)上再次確認(rèn)手術(shù)范圍。⑵ 據(jù)病變所在肝段/葉,決定第一、二、三肝門(mén)游離程度,充分游離相應(yīng)部分肝臟。⑶ 結(jié)扎或橫斷相應(yīng)肝段/葉Glisson鞘,待出現(xiàn)血運(yùn)分界線(xiàn)后,用超聲乳化吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)或超聲刀逐步切除病變所在肝組織。⑷ 肝創(chuàng)面用4-0或5-0血管縫合線(xiàn)縫扎止血,盡量敞開(kāi)創(chuàng)面,通暢引流。

        1.2.3術(shù)后處理術(shù)后兩組均給予抗炎、保肝、對(duì)癥支持治療。精準(zhǔn)肝切除組據(jù)術(shù)后肝功能檢測(cè)結(jié)果給予20%人血白蛋白10~40 g/d輸注,通常引流前提下,盡早拔除腹腔引流管。

        1.3 觀(guān)察指標(biāo)

        ⑴ 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率;⑵ 術(shù)后3、7、14 d肝功能變化;⑶ 術(shù)前及術(shù)后7、14 d外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。多個(gè)時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

        與常規(guī)肝切除組比較,精準(zhǔn)肝切除組手術(shù)失血量少,住院時(shí)間短,術(shù)后膽汁漏及腹腔出血率低(均P<0.05),但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)(表2)。

        2.2 手術(shù)前后兩組肝功能結(jié)果比較

        兩組術(shù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);兩組術(shù)后3、7 d ALT、AST水平明顯上升,但精準(zhǔn)肝切除組上升程度低于常規(guī)肝切除組(均P<0.05);ALB水平常規(guī)肝切除組術(shù)后3 d較術(shù)前及精準(zhǔn)肝切除組明顯下降(P<0.05),術(shù)后14 d兩組各指標(biāo)均接近術(shù)前水平,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

        表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of surgical variables between the two groups

        表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較(±s)Table 3 Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

        表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較(±s)Table 3 Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

        注:1)與術(shù)前比較,P<0.05;2)與常規(guī)肝切除組比較,P<0.05Note: 1) P<0.05 vs. prerogative level; 2) P<0.05 vs. conventional hepatectomy group

        指標(biāo) 精準(zhǔn)肝切除組(n=26)常規(guī)肝切除組(n=21) P ALT(U/L)術(shù)前 45.6±5.9 43.8±6.5 0.89術(shù)后3 d 207.7±11.31),2) 421.1±15.41) 0.01術(shù)后7 d 97.6±8.71),2) 207.1±13.71) 0.02術(shù)后14 d 48.7±1.8 74.5±8.2 0.38 AST(U/L)術(shù)前 50.9±9.2 52.3±7.2 0.76術(shù)后3 d 330.5±13.71),2) 380.5±9.81) 0.01術(shù)后7 d 108.6±14.21),2) 193.5±16.31) 0.02術(shù)后14 d 45.1±3.6 58.4±4.3 0.43 ALB(g/L)術(shù)前 38.3±3.2 42.9±2.9 0.65術(shù)后3 d 37.6±2.42) 20.1±1.81) 0.04術(shù)后7 d 34.5±1.9 29.6±4.1 0.21術(shù)后14 d 45.1±3.6 39.1±4.3 0.54

        2.3 兩組T細(xì)胞亞群水平比較

        兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);術(shù)后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平兩組均明顯下降(均P<0.05),但精準(zhǔn)肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組(P<0.05)。術(shù)后14 d兩組各指標(biāo)均接近術(shù)前水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表4)。

        表4 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群水平比較(±s)Table 4 Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

        表4 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群水平比較(±s)Table 4 Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

        注:1)與術(shù)前比較,P<0.05;2)與常規(guī)肝切除組比較,P<0.05Note: 1) P<0.05 vs. prerogative level; 2) P<0.05 vs. conventional hepatectomy group

        觀(guān)察指標(biāo) 精準(zhǔn)肝切除組(n=26)常規(guī)肝切除組(n=21) P C D 3+(%)術(shù)前 61.7±6.5 64.6±7.3 0.76術(shù)后7 d 55.6±8.9 1),2) 50.1±4.8 1) 0.04術(shù)后14 d 59.3±1.8 60.7±2.8 0.36 C D 4+(%)術(shù)前 34.3±3.5 36.4±6.2 0.63術(shù)后7 d 26.6±5.4 1),2) 19.9±4.7 1) 0.04術(shù)后14 d 33.8±8.3 31.9±7.6 0.71 C D 8+(%)術(shù)前 27.6±4.8 27.1±2.6 0.83術(shù)后7 d 29.6±4.3 31.4±4.5 0.79術(shù)后14 d 28.9±2.9 29.3±6.5 0.73 C D 4+/C D 8+術(shù)前 1.2±0.1 1.3±0.3 0.69術(shù)后7 d 0.9±0.2 1),2) 0.6±0.1 1) 0.04術(shù)后14 d 1.2±0.3 1.1±0.2 0.58

        3 討 論

        近年來(lái),精準(zhǔn)肝切除在肝癌治療中的應(yīng)用日益廣泛,與傳統(tǒng)肝切除比較,具有以下優(yōu)點(diǎn)[7-8]:⑴ 減少創(chuàng)傷;⑵ 確保剩余肝臟的結(jié)構(gòu)完整性;⑶ 減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥;⑷ 降低腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究中,精準(zhǔn)肝切除組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后肝功能變化等各方面均優(yōu)于常規(guī)肝切除組,與既往研究一致。為更好的實(shí)施精準(zhǔn)肝切除,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):⑴ 術(shù)前精確規(guī)劃。筆者結(jié)合三維CT模擬肝切除后的殘肝體積測(cè)定[9-10]及ICG-R15殘留率[11],評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能,判斷肝臟耐受性。三維CT成像可提供腫瘤與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系信息[12],預(yù)估手術(shù)是否可剝離后保留脈管。超聲造影有助于了解是否存在肝內(nèi)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移(直徑<1 cm)及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量[13]。⑵ 精細(xì)手術(shù)操作。術(shù)中B超進(jìn)一步確定腫瘤的深度及大小,了解腫瘤與重要脈管的關(guān)系[14],再次確定手術(shù)范圍。相應(yīng)肝段Glisson的尋找及橫斷是精準(zhǔn)肝切除手術(shù)操作的核心步驟。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:⑴ 第一肝門(mén)處切開(kāi)肝門(mén)板,將肝內(nèi)Glisson鞘下降1~2 cm,可快速有效阻斷左、右肝蒂。若發(fā)生出血,可填入紗布角壓迫,待數(shù)分鐘后出血可停止。⑵ 右肝的二級(jí)Glisson蒂游離可從膽囊床層面進(jìn)入。沿膽囊床中線(xiàn)近肝門(mén)處切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)1~2 cm,可尋及右前、右后肝蒂。但若腫瘤侵犯肝蒂,不可強(qiáng)行用直角鉗分離后鉤扎相應(yīng)肝蒂,以免撕裂血管引起大出血。若腫瘤壓迫,可通過(guò)精細(xì)手術(shù)器械將兩者仔細(xì)分離;若腫瘤侵犯,可放棄該Glisson蒂的游離。⑶ 待相應(yīng)Glisson蒂橫斷后,沿血運(yùn)分界線(xiàn)逐步切開(kāi)肝實(shí)質(zhì),直徑<2 mm管道可直接凝斷;2~3 mm管道可用Ligsure血管閉合系統(tǒng)切斷;>3 mm管道在判斷其性質(zhì)前,盡量不要隨意結(jié)扎或切斷。結(jié)合術(shù)中B超判斷管道性質(zhì),明確不會(huì)影響殘余肝臟功能后在予以處理。⑷ 術(shù)中若遇出血,可用精細(xì)無(wú)損傷鑷盡量夾住破口,吸盡出血后,用4-0或5-0血管縫合線(xiàn)縫扎止血。⑸ 切除完畢,用注射器采用脈沖方式?jīng)_洗肝斷面,沖去細(xì)小血凝塊后,準(zhǔn)確判斷有無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁漏。⑹ 術(shù)中CVP盡量保持在1~3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),可有效減少術(shù)中出血。

        精準(zhǔn)肝切除的諸多優(yōu)勢(shì),從肝功能恢復(fù),技術(shù)的改善等方面已進(jìn)行了方法的研究[15-16]。但針對(duì)肝臟這一特殊的免疫特惠器官,是否可從免疫角度來(lái)探討精準(zhǔn)肝切除的優(yōu)勢(shì)機(jī)理?細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤的主要免疫機(jī)制,CD3+淋巴細(xì)胞是其主要的活性細(xì)胞,是腫瘤免疫反應(yīng)的重要效應(yīng)器,可分為CD4+及CD8+亞群。CD4+主要通過(guò)分泌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)其它細(xì)胞活性,對(duì)免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和強(qiáng)弱起關(guān)鍵作用。CD4+/CD8+的穩(wěn)態(tài)維持機(jī)體正常的免疫反應(yīng),是反映機(jī)體免疫損害的敏感指標(biāo)[17-18]。CD4+/CD8+下降,機(jī)體免疫功能低下,提示預(yù)后不良,而免疫功能恢復(fù)首先表現(xiàn)為CD4+/CD8+上升。本研究中,術(shù)后7 d,兩組CD3+水平均降低,說(shuō)明機(jī)體遭受手術(shù)打擊后均處于免疫低下?tīng)顟B(tài)。這一改變以CD4+及CD4+/CD8+為主,但精準(zhǔn)肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組;術(shù)后14 d,兩組水平均恢復(fù)正常。這一變化趨勢(shì),與肝功能變化保持高度一致,從而說(shuō)明免疫功能的改善與肝臟功能的恢復(fù)密切相關(guān),而精準(zhǔn)肝切除對(duì)免疫功能的恢復(fù)無(wú)論從時(shí)間還是強(qiáng)度均優(yōu)于常規(guī)肝切除,相應(yīng)地對(duì)肝臟功能帶來(lái)的打擊小,恢復(fù)快。同時(shí)發(fā)現(xiàn),術(shù)后兩組CD8+水平雖較術(shù)前升高,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并且常規(guī)肝切除組CD8+水平甚至略高于精準(zhǔn)肝切除組。CD8+又稱(chēng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞,是腫瘤細(xì)胞殺傷作用的重要效應(yīng)細(xì)胞。結(jié)合各淋巴細(xì)胞亞群的功能是否可推斷,在手術(shù)對(duì)機(jī)體打擊造成的免疫功能整體下降的基礎(chǔ)上,精準(zhǔn)肝切除通過(guò)延緩CD4+的降低及CD8+的上升,提升CD4+/CD8+比例,在一定程度上促進(jìn)了機(jī)體免疫功能的恢復(fù),從而改善了肝臟功能。但能否就此說(shuō)明肝功能改善僅與免疫因素有關(guān)呢?

        研究[19]發(fā)現(xiàn),間隔30 min的2次失血20%,刺激T細(xì)胞分裂,抑制T細(xì)胞增殖。在嚴(yán)重失血后,CD4+細(xì)胞數(shù)量明顯減少,CD4+/CD8+比例降低甚至倒置,引起細(xì)胞免疫功能下降,這也是導(dǎo)致失血后免疫應(yīng)答表現(xiàn)紊亂的原因之一[20-21]。術(shù)中出血減少是精準(zhǔn)肝切除的一大特征[22],相應(yīng)的對(duì)機(jī)體造成的免疫打擊也減少,這從另一方面解釋了精準(zhǔn)肝切除組術(shù)后肝功能更好的恢復(fù)。同時(shí),精準(zhǔn)肝切除組術(shù)后膽汁漏,腹腔出血發(fā)生率顯著降低,相應(yīng)地在手術(shù)基礎(chǔ)上給機(jī)體帶來(lái)的二次打擊減少,也促進(jìn)了術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。精準(zhǔn)肝切除要求之一就是最大程度地保留具有有效功能的剩余肝臟[23]。而關(guān)于肝臟切除的范圍,一直存在著爭(zhēng)議,切除范圍過(guò)大,術(shù)后易出現(xiàn)肝功能失代償;切除范圍不足,則又可能增加復(fù)發(fā)[24-25]。目前的策略是在保留有效殘肝的基礎(chǔ)上保證切緣陰性。精準(zhǔn)肝切除的術(shù)前精確規(guī)劃,術(shù)中精細(xì)操作從理論和實(shí)際操作上保證了這一點(diǎn)的實(shí)施。有效殘肝保留越多,則機(jī)體免疫功能及肝功能恢復(fù)越好,相應(yīng)地預(yù)后也更好。

        因此,筆者認(rèn)為,精準(zhǔn)肝術(shù)后免疫功能的恢復(fù)與肝功能的改善兩者變化趨勢(shì)保持一致,互為因果,相互作用,而非單純的單向作用。精準(zhǔn)肝切除免疫功能及肝功能恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)肝切除組的原因在于:⑴ 術(shù)中出血量的減少;⑵ 盡量保留了殘余肝臟功能,減少了無(wú)效肝的存在;⑶ 對(duì)功能性管道的保護(hù),如肝靜脈,膽管等,保證了殘余肝的有效灌注及回流;⑷ 術(shù)后并發(fā)癥的減少,降低了對(duì)機(jī)體的二次打擊。

        綜上所述,針對(duì)肝癌的手術(shù)治療,精準(zhǔn)肝切除在術(shù)后免疫功能的恢復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)肝切除,而這一變化與肝臟功能的恢復(fù)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的改變一致,這從免疫學(xué)角度結(jié)合手術(shù)具體操作解釋了精準(zhǔn)肝切除給患者帶來(lái)的諸多受益。但本研究?jī)H探討了T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化,是免疫系統(tǒng)改變的基礎(chǔ)性指標(biāo),若需進(jìn)一步了解精準(zhǔn)肝切除對(duì)機(jī)體免疫功能的影響,尚需擴(kuò)大研究范圍,深入探討。

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