魏曉平，胡明道，于恒海，朱偉，朱榮松，田大廣

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科一病區(qū)，云南 昆明 650101）

肝細胞肝癌（以下簡稱肝癌）的發(fā)病率在惡性腫瘤中占第5位[1]，世界范圍內(nèi)每年診斷肝癌超過70萬例[2]。同時，肝癌是病死率最高的腫瘤之一，中位生存期僅11.9個月[3-4]。目前，治療肝癌最有效的方法仍為手術[5-6]。其中，精準肝切除術已證實在減少術后并發(fā)癥，提高生存率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)肝切除術[7]。但這一優(yōu)勢是否與患者機體免疫功能的改變有關？筆者回顧分析2015年1月—2016年10月間分別采用精準肝切除及常規(guī)肝切除治療肝癌患者47例臨床資料，探討不同手術方式對患者T淋巴細胞亞群的影響，報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組患者47例，男28例，女19例；年齡38～72歲，平均（49.5±1.3）歲。病例納入標準為：⑴ 原發(fā)性肝癌患者，男女不限，年齡30～75歲；⑵ 評估心肺功能可耐受手術；⑶ 肝功能 Child A或Child B期；⑷ 腫瘤分期：按TNM分期標準，T3期及以內(nèi)病例；⑸ 肝切除范圍：肝段切除數(shù)量≤4個。簽訂知情同意書后，將患者隨機分為精準肝切除組及常規(guī)肝切除組，其中精準肝切除組26例，平均年齡（48.7±3.5）歲；常規(guī)肝切除組21例，平均年齡（49.6±6.7）歲，兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh分級及肝段/葉切除情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組患者一般資料比較[n（%）]Table 1　Comparison of the general data between the two groups of patients [n (%)]

1.2　手術方法

1.2.1術前評估常規(guī)肝切除組行B超、CT和/或MRI檢查，評估手術風險及切除范圍。精準肝切除組為精確評估肝臟耐受性及精密規(guī)劃手術切除范圍，具體檢查包括：⑴ 超聲造影；⑵ 智能256CT，CT血管三維呈像；⑶ 模擬肝切除殘肝體積測定；⑷ 吲哚菁綠15 min潴留率（indocyanine green retention test at 15 minutes，ICG R15）。

1.2.2手術情況常規(guī)肝切除組術中阻斷第一肝門后，大塊鉗夾，結扎肝組織，縫扎肝創(chuàng)面組織。精準肝切除組在充分游離肝周韌帶后，行精密手術規(guī)劃及精細手術操作：⑴ 術中B超檢查，以進一步了解腫瘤深度、范圍；有無肝內(nèi)微衛(wèi)星轉移；是否壓迫或侵犯重要脈管；有無癌栓及癌栓長度范圍；肝門淋巴結是否侵犯轉移。從而在術前評估基礎上再次確認手術范圍。⑵ 據(jù)病變所在肝段/葉，決定第一、二、三肝門游離程度，充分游離相應部分肝臟。⑶ 結扎或橫斷相應肝段/葉Glisson鞘，待出現(xiàn)血運分界線后，用超聲乳化吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）或超聲刀逐步切除病變所在肝組織。⑷ 肝創(chuàng)面用4-0或5-0血管縫合線縫扎止血，盡量敞開創(chuàng)面，通暢引流。

1.2.3術后處理術后兩組均給予抗炎、保肝、對癥支持治療。精準肝切除組據(jù)術后肝功能檢測結果給予20%人血白蛋白10～40 g/d輸注，通常引流前提下，盡早拔除腹腔引流管。

1.3　觀察指標

⑴ 手術時間、術中失血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率；⑵ 術后3、7、14 d肝功能變化；⑶ 術前及術后7、14 d外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

1.4　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，同時間點兩組間比較，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。多個時間點各指標間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　手術相關指標的比較

與常規(guī)肝切除組比較，精準肝切除組手術失血量少，住院時間短，術后膽汁漏及腹腔出血率低（均P＜0.05），但手術時間較長（P＜0.05）（表2）。

2.2　手術前后兩組肝功能結果比較

兩組術前各項肝功能指標均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；兩組術后3、7 d ALT、AST水平明顯上升，但精準肝切除組上升程度低于常規(guī)肝切除組（均P＜0.05）；ALB水平常規(guī)肝切除組術后3 d較術前及精準肝切除組明顯下降（P＜0.05），術后14 d兩組各指標均接近術前水平，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表2　兩組手術相關指標的比較Table 2　Comparison of surgical variables between the two groups

表3　兩組手術前后肝功能指標的比較（±s）Table 3　Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

表3　兩組手術前后肝功能指標的比較（±s）Table 3　Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups (±s)

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與常規(guī)肝切除組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. prerogative level; 2) P＜0.05 vs. conventional hepatectomy group

指標　精準肝切除組（n=26）常規(guī)肝切除組（n=21）　P ALT（U/L）術前　45.6±5.9　43.8±6.5　0.89術后3 d　207.7±11.31),2)　421.1±15.41)　0.01術后7 d　97.6±8.71),2)　207.1±13.71)　0.02術后14 d　48.7±1.8　74.5±8.2　0.38 AST（U/L）術前　50.9±9.2　52.3±7.2　0.76術后3 d　330.5±13.71),2)　380.5±9.81)　0.01術后7 d　108.6±14.21),2)　193.5±16.31)　0.02術后14 d　45.1±3.6　58.4±4.3　0.43 ALB（g/L）術前　38.3±3.2　42.9±2.9　0.65術后3 d　37.6±2.42)　20.1±1.81)　0.04術后7 d　34.5±1.9　29.6±4.1　0.21術后14 d　45.1±3.6　39.1±4.3　0.54

2.3　兩組T細胞亞群水平比較

兩組患者術前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；術后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平兩組均明顯下降（均P＜0.05），但精準肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組（P＜0.05）。術后14 d兩組各指標均接近術前水平，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表4）。

表4　兩組手術前后T細胞亞群水平比較（±s）Table 4　Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

表4　兩組手術前后T細胞亞群水平比較（±s）Table 4　Comparison of pre- and postoperative T cell subsets between the two groups (±s)

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與常規(guī)肝切除組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. prerogative level; 2) P＜0.05 vs. conventional hepatectomy group

觀察指標　精準肝切除組（n=26）常規(guī)肝切除組（n=21）　P C D 3+（%）術前　61.7±6.5　64.6±7.3　0.76術后7 d　55.6±8.9 1),2)　50.1±4.8 1)　0.04術后14 d　59.3±1.8　60.7±2.8　0.36 C D 4+（%）術前　34.3±3.5　36.4±6.2　0.63術后7 d　26.6±5.4 1),2)　19.9±4.7 1)　0.04術后14 d　33.8±8.3　31.9±7.6　0.71 C D 8+（%）術前　27.6±4.8　27.1±2.6　0.83術后7 d　29.6±4.3　31.4±4.5　0.79術后14 d　28.9±2.9　29.3±6.5　0.73 C D 4+/C D 8+術前　1.2±0.1　1.3±0.3　0.69術后7 d　0.9±0.2 1),2)　0.6±0.1 1)　0.04術后14 d　1.2±0.3　1.1±0.2　0.58

3　討　論

近年來，精準肝切除在肝癌治療中的應用日益廣泛，與傳統(tǒng)肝切除比較，具有以下優(yōu)點[7-8]：⑴ 減少創(chuàng)傷；⑵ 確保剩余肝臟的結構完整性；⑶ 減少術中及術后并發(fā)癥；⑷ 降低腫瘤復發(fā)率。本研究中，精準肝切除組在手術相關指標、術后肝功能變化等各方面均優(yōu)于常規(guī)肝切除組，與既往研究一致。為更好的實施精準肝切除，應注意以下幾點：⑴ 術前精確規(guī)劃。筆者結合三維CT模擬肝切除后的殘肝體積測定[9-10]及ICG-R15殘留率[11]，評估肝臟儲備功能，判斷肝臟耐受性。三維CT成像可提供腫瘤與重要脈管結構的關系信息[12]，預估手術是否可剝離后保留脈管。超聲造影有助于了解是否存在肝內(nèi)微衛(wèi)星轉移（直徑＜1 cm）及轉移灶的數(shù)量[13]。⑵ 精細手術操作。術中B超進一步確定腫瘤的深度及大小，了解腫瘤與重要脈管的關系[14]，再次確定手術范圍。相應肝段Glisson的尋找及橫斷是精準肝切除手術操作的核心步驟。筆者的經(jīng)驗是：⑴ 第一肝門處切開肝門板，將肝內(nèi)Glisson鞘下降1～2 cm，可快速有效阻斷左、右肝蒂。若發(fā)生出血，可填入紗布角壓迫，待數(shù)分鐘后出血可停止。⑵ 右肝的二級Glisson蒂游離可從膽囊床層面進入。沿膽囊床中線近肝門處切開肝實質(zhì)1～2 cm，可尋及右前、右后肝蒂。但若腫瘤侵犯肝蒂，不可強行用直角鉗分離后鉤扎相應肝蒂，以免撕裂血管引起大出血。若腫瘤壓迫，可通過精細手術器械將兩者仔細分離；若腫瘤侵犯，可放棄該Glisson蒂的游離。⑶ 待相應Glisson蒂橫斷后，沿血運分界線逐步切開肝實質(zhì)，直徑＜2 mm管道可直接凝斷；2～3 mm管道可用Ligsure血管閉合系統(tǒng)切斷；＞3 mm管道在判斷其性質(zhì)前，盡量不要隨意結扎或切斷。結合術中B超判斷管道性質(zhì)，明確不會影響殘余肝臟功能后在予以處理。⑷ 術中若遇出血，可用精細無損傷鑷盡量夾住破口，吸盡出血后，用4-0或5-0血管縫合線縫扎止血。⑸ 切除完畢，用注射器采用脈沖方式?jīng)_洗肝斷面，沖去細小血凝塊后，準確判斷有無活動性出血及膽汁漏。⑹ 術中CVP盡量保持在1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可有效減少術中出血。

精準肝切除的諸多優(yōu)勢，從肝功能恢復，技術的改善等方面已進行了方法的研究[15-16]。但針對肝臟這一特殊的免疫特惠器官，是否可從免疫角度來探討精準肝切除的優(yōu)勢機理？細胞免疫是機體抗腫瘤的主要免疫機制，CD3+淋巴細胞是其主要的活性細胞，是腫瘤免疫反應的重要效應器，可分為CD4+及CD8+亞群。CD4+主要通過分泌細胞因子調(diào)節(jié)其它細胞活性，對免疫反應的啟動和強弱起關鍵作用。CD4+/CD8+的穩(wěn)態(tài)維持機體正常的免疫反應，是反映機體免疫損害的敏感指標[17-18]。CD4+/CD8+下降，機體免疫功能低下，提示預后不良，而免疫功能恢復首先表現(xiàn)為CD4+/CD8+上升。本研究中，術后7 d，兩組CD3+水平均降低，說明機體遭受手術打擊后均處于免疫低下狀態(tài)。這一改變以CD4+及CD4+/CD8+為主，但精準肝切除組水平高于常規(guī)肝切除組；術后14 d，兩組水平均恢復正常。這一變化趨勢，與肝功能變化保持高度一致，從而說明免疫功能的改善與肝臟功能的恢復密切相關，而精準肝切除對免疫功能的恢復無論從時間還是強度均優(yōu)于常規(guī)肝切除，相應地對肝臟功能帶來的打擊小，恢復快。同時發(fā)現(xiàn)，術后兩組CD8+水平雖較術前升高，但無統(tǒng)計學差異，并且常規(guī)肝切除組CD8+水平甚至略高于精準肝切除組。CD8+又稱細胞毒性T淋巴細胞，是腫瘤細胞殺傷作用的重要效應細胞。結合各淋巴細胞亞群的功能是否可推斷，在手術對機體打擊造成的免疫功能整體下降的基礎上，精準肝切除通過延緩CD4+的降低及CD8+的上升，提升CD4+/CD8+比例，在一定程度上促進了機體免疫功能的恢復，從而改善了肝臟功能。但能否就此說明肝功能改善僅與免疫因素有關呢？

研究[19]發(fā)現(xiàn)，間隔30 min的2次失血20%，刺激T細胞分裂，抑制T細胞增殖。在嚴重失血后，CD4+細胞數(shù)量明顯減少，CD4+/CD8+比例降低甚至倒置，引起細胞免疫功能下降，這也是導致失血后免疫應答表現(xiàn)紊亂的原因之一[20-21]。術中出血減少是精準肝切除的一大特征[22]，相應的對機體造成的免疫打擊也減少，這從另一方面解釋了精準肝切除組術后肝功能更好的恢復。同時，精準肝切除組術后膽汁漏，腹腔出血發(fā)生率顯著降低，相應地在手術基礎上給機體帶來的二次打擊減少，也促進了術后免疫功能的恢復。精準肝切除要求之一就是最大程度地保留具有有效功能的剩余肝臟[23]。而關于肝臟切除的范圍，一直存在著爭議，切除范圍過大，術后易出現(xiàn)肝功能失代償；切除范圍不足，則又可能增加復發(fā)[24-25]。目前的策略是在保留有效殘肝的基礎上保證切緣陰性。精準肝切除的術前精確規(guī)劃，術中精細操作從理論和實際操作上保證了這一點的實施。有效殘肝保留越多，則機體免疫功能及肝功能恢復越好，相應地預后也更好。

因此，筆者認為，精準肝術后免疫功能的恢復與肝功能的改善兩者變化趨勢保持一致，互為因果，相互作用，而非單純的單向作用。精準肝切除免疫功能及肝功能恢復優(yōu)于常規(guī)肝切除組的原因在于：⑴ 術中出血量的減少；⑵ 盡量保留了殘余肝臟功能，減少了無效肝的存在；⑶ 對功能性管道的保護，如肝靜脈，膽管等，保證了殘余肝的有效灌注及回流；⑷ 術后并發(fā)癥的減少，降低了對機體的二次打擊。

綜上所述，針對肝癌的手術治療，精準肝切除在術后免疫功能的恢復方面優(yōu)于常規(guī)肝切除，而這一變化與肝臟功能的恢復及手術相關指標的改變一致，這從免疫學角度結合手術具體操作解釋了精準肝切除給患者帶來的諸多受益。但本研究僅探討了T淋巴細胞亞群水平的變化，是免疫系統(tǒng)改變的基礎性指標，若需進一步了解精準肝切除對機體免疫功能的影響，尚需擴大研究范圍，深入探討。

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