朱繼領(lǐng)，張克瑞

（山東省鄄城縣人民醫(yī)院 普通外科，山東 菏澤 274600）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（肝癌）是危害人類健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是其治療的有效的最好方式，但肝細(xì)胞癌術(shù)后總體預(yù)后不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)極高，3年累計(jì)復(fù)發(fā)率超過(guò)50%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率在80%以上[1]，而再次手術(shù)（surgical reresection，SRR）仍是其到目前為止的最佳治療方式，然而，只有不足30%的復(fù)發(fā)性肝癌患者適合再手術(shù)[2]，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）的出現(xiàn)使復(fù)發(fā)性肝癌的治療有了更多的選擇，本研究旨在探討RFA與再手術(shù)切除米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌的臨床療效，為復(fù)發(fā)性肝癌的治療方式的選擇提供更多的臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計(jì)檢索2000年1月—2017年1月的關(guān)于RFA和SRR治療復(fù)發(fā)性小肝癌的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究（包括回顧性和前瞻性隊(duì)列研究），無(wú)論是否隨機(jī)，是否采用盲法，不受樣本量的限制，不受國(guó)家地域的限制。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)⑴ 經(jīng)影像學(xué)診斷或穿刺活檢明確診斷為原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；⑵ 患者一般情況良好，肝功能Child-Pugh A/B，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，無(wú)其他器質(zhì)性病變；⑶ 復(fù)發(fā)性肝癌均為符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌，米蘭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：?jiǎn)伟l(fā)癌腫直徑≤5 cm，或癌腫數(shù)目≤3個(gè)，且每個(gè)腫塊直徑≤3 cm；⑷ 患者研究的基準(zhǔn)線水平基本一致；⑸ 患者同意接受RFA或SRR治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)⑴ 單純的再手術(shù)或RFA治療復(fù)發(fā)性肝癌；⑵ 不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)；⑶ 單個(gè)研究單種治療例數(shù)≤5例；⑷ 肝功能分級(jí)較差，合并其他嚴(yán)重疾病可能影響壽命者；⑸ 合并肝外轉(zhuǎn)移者

1.1.4干預(yù)方法RFA和SRR治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝內(nèi)復(fù)發(fā)性小肝癌，研究組為RFA治療，對(duì)照組為SRR，兩組均無(wú)其他輔助性干預(yù)治療措施，如無(wú)水酒精內(nèi)注射、肝動(dòng)脈栓塞化療等

1.1.5觀察指標(biāo)各研究中兩組患者第1、3、5年生存率及3年內(nèi)無(wú)瘤生存率、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間的比較。

1.2　文獻(xiàn)檢索

使用“復(fù)發(fā)性小肝癌”、“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”、“射頻消融”“肝切除術(shù)”等中文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索2000年1月—2017年1月收錄在同方、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)的中文文獻(xiàn)；使用“Hepatocellular Carcinoma”、“Radiofrequency Ablation”、“Recurrence”、“Surgical Resection”等英文檢索詞，同樣檢索2000年1月—2017年1月收錄在Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)、OVID、Pubmed、Medline、EBSCO、EMBASE、SpringerLink、Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于RFA和外科肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性小肝癌的臨床對(duì)照試驗(yàn)，搜集外文文獻(xiàn)。

1.3　文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩查文獻(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)提取，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，以及全文，對(duì)于容易判斷的文獻(xiàn)，直接進(jìn)行文獻(xiàn)篩查；對(duì)于可納入有異議的文獻(xiàn)，請(qǐng)教相關(guān)老師意見(jiàn)，通過(guò)直接下載并閱讀全文來(lái)篩查，在篩查過(guò)程中嚴(yán)格遵循納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，提取兩組研究的各觀察指標(biāo)，并對(duì)提取資料進(jìn)行交叉核對(duì)，確保文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)的一致性。對(duì)納入文獻(xiàn)參考病例-對(duì)照研究評(píng)價(jià)原則Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[4]評(píng)價(jià)及計(jì)分，從兩組間人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量等進(jìn)行評(píng)估。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件。對(duì)所納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)，若無(wú)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）合并效應(yīng)量，若有異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）合并效應(yīng)量，并分析其異質(zhì)性來(lái)源。對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料的發(fā)生率采用比值比（odd ratio，OR）作為效應(yīng)量表示結(jié)果，以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。發(fā)表偏倚則采用軟件提供的“倒漏斗”圖示分析，并對(duì)納入文獻(xiàn)試驗(yàn)偏倚進(jìn)行討論。

2　結(jié)　果

2.1　納入實(shí)驗(yàn)研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入11篇[5-15]關(guān)于RFA和SRR治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌的對(duì)照研究文獻(xiàn)，2篇RCT隨機(jī)對(duì)照研究，其余皆為非隨機(jī)回顧性病例隊(duì)列研究，其中文獻(xiàn)9[5-15]篇，外文文獻(xiàn)2篇[6,15]（圖1）?；颊吖?079例，其中RFA治療患者560例；SRR治療患者519例。表1為11篇對(duì)照研究的概況，表2為NOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，表3為評(píng)價(jià)結(jié)果。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1　General information of the included studies

表2　病例-對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 2　NOS for assessing the quality of case-control studies

表3　納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 3　Quality assessment of the included studies

2.2　Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后1年生存率7篇文獻(xiàn)[5,7,10-13,15]報(bào)道了術(shù)后1年生存率，RFA組共484例患者，生存410例，SRR組共433例患者，生存382例。文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.26），采用固定效應(yīng)模型分析，RFA與SRR治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.30，95% CI=0.83～2.03，P＞0.05）（圖2）。

圖2　RFA組與SRR組術(shù)后1年生存率比較Figure 2　Comparison of postoperative 1-year survival rates between RFA group and SRR group

2.2.2術(shù)后3年生存率納入文獻(xiàn)中有8篇[5,7-10,12-13,15]報(bào)道了術(shù)后3年總生存率，RFA組468例患者生存267例，SRR組419例患者生存257例，文獻(xiàn)異質(zhì)性較?。↖2=21%，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種方式再治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌術(shù)后3年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.06，95% CI=0.79～1.43，P=0.69）（圖3），漏斗圖示無(wú)明顯發(fā)表偏倚（圖4）。

圖3　RFA組與SRR組術(shù)后3年生存率比較Figure 3　Comparison of postoperative 3-year survival rates between RFA group and SRR group

圖4　RFA組與SRR組術(shù)后1年生存率率比較的漏斗圖Figure 4　Funnel plot for comparison of postoperative 1-year survival rates between RFA group and SRR group

2.2.3術(shù)后5年生存率納入文獻(xiàn)中共有5篇[5-7,10,15]報(bào)道了術(shù)后5年生存率，RFA組381例患生存142例，SRR組331例患者生存137例，文獻(xiàn)異質(zhì)性較小（I2=32%，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種方式在治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌術(shù)后5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.88，95% CI=0.63～1.23，P=0.44）（圖5）。

2.2.4術(shù)后3年無(wú)瘤生存率納入文獻(xiàn)中共有6篇[5,8-10,12,15]報(bào)道了兩種方式術(shù)后3年無(wú)瘤生存率，RFA組359例患者生存127例，SRR組317例患者發(fā)生134例，文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.006），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在3年無(wú)瘤生存率發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.60，95% CI=0.42～0.86，P=0.006），SRR組3年無(wú)瘤生存率明顯優(yōu)于RFA組（圖6）。

圖6　RFA組與SRR組術(shù)后3年無(wú)瘤生存率比較Figure 6　Comparison of postoperative 3-year tumor-free survival rates between RFA group and SRR group

2.2.5術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率納入文獻(xiàn)中共有4篇[5,7,10-11]報(bào)道了術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率，RFA術(shù)組249例患者發(fā)生13例，SRR組339例患者發(fā)生58例，文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.49），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種治療方式在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RFA組在并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)于SRR組明顯降低（OR=0.25，95% CI=0.14～0.44，P＜0.00001）（圖7）。

圖7　RFA組與SRR組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較Figure 7　Comparison of overall incidence of postoperative complications between RFA group and SRR group

2.2.6術(shù)后住院時(shí)間的比較納入文獻(xiàn)中共有4篇[9-10,13-14]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，RFA術(shù)組125例患者，再手術(shù)組155例患者，文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（I2=84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩種治療方式在術(shù)后總住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RFA組相對(duì)于SRR組明顯縮短（OR=-6.57，95% CI=-7.74～-4.09，P＜0.00001）（圖8）。

圖8　RFA組與SRR組術(shù)后住院時(shí)間比較Figure 8　Comparison of length of postoperative hospital stay between RFA group and SRR group

3　討　論

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，病死率高，肝切除術(shù)是公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌的首選[16]。目前國(guó)際上尚無(wú)有效的預(yù)防復(fù)發(fā)措施，而肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)直接影響原發(fā)性肝癌患者初次手術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果，也是患者最主要的死亡原因。RFA是Rossi在90年代初首次提出用于治療肝癌，隨著研究的深入及技術(shù)的日益成熟，在近10年治療肝癌上應(yīng)用更為廣泛，目前已有相關(guān)研究報(bào)道RFA在治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌的效果低于肝切除術(shù)[17]，但對(duì)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性肝癌的治療仍存在諸多分歧，本研究對(duì)過(guò)去符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性肝癌患者再手術(shù)和RFA的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以求證RFA術(shù)在術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥上與傳統(tǒng)的肝再切除術(shù)有無(wú)明顯區(qū)別。

本Meta分析結(jié)果顯示，RFA組和SRR組在3年無(wú)瘤生存率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.60，95% CI=0.42～0.86，P=0.006），SRR明顯優(yōu)于RFA組，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上RFA消融組要明顯低于SRR組（OR=0.25，95% CI=0.14～0.44，P＜0.00001），SRR組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于RFA組（OR=-5.91，95% CI=-7.74～-4.09，P＜0.00001），但在術(shù)后1、3、5年生存率上兩組治療方式無(wú)明顯區(qū)別。探究其原因發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌根治性術(shù)后復(fù)發(fā)，80%以上在肝內(nèi)復(fù)發(fā)[18]，且肝癌復(fù)發(fā)呈多中心生長(zhǎng)，存在隱匿的多處癌灶，手術(shù)在保證患者自身需要的前提下，一般采用肝段切除術(shù)、亞肝段切除術(shù)等，而此時(shí)，行RFA術(shù)無(wú)法完全去除微小及隱匿病灶，因此相對(duì)SRR組復(fù)發(fā)機(jī)率較大[19]，3年無(wú)瘤率較低，另外，對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌的SRR指征與首次手術(shù)時(shí)幾乎一樣[20]：⑴ 肝功能Child A級(jí)，全身情況良好，心肺功能基本正常；⑵ 肝外無(wú)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶，手術(shù)無(wú)門靜脈癌栓；⑶ 肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶不多于3個(gè)，因此再次手術(shù)要受到患者肝硬化等一般情況及首次手術(shù)肝臟切除剩余量的影響，只有不足1/3的患者可以得到再次手術(shù)的機(jī)會(huì)[2]，但手術(shù)一般切除癌灶較干凈，這也是SRR組3年內(nèi)無(wú)瘤率較低的一個(gè)原因。但是，也應(yīng)該看到，即使是精準(zhǔn)的肝切除術(shù)肝癌的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍然較高，預(yù)后較差[21]。RFA通過(guò)日益完善發(fā)展的影像學(xué)設(shè)備及操作技術(shù)，可以使腫瘤局部溫度快速升高，通過(guò)使癌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性或DNA損傷，殺死病灶腫瘤細(xì)胞，還能由滅活的腫瘤細(xì)胞增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，改善機(jī)體的抵抗力[22]，避免在肝切除過(guò)程中擠壓腫瘤進(jìn)而使癌細(xì)胞在門靜脈種植導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。RFA對(duì)患者身體損傷小，操作對(duì)簡(jiǎn)單，更重要的是短期內(nèi)可重復(fù)操作，與肝切除術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥極少，安全性更高，且RFA受患者的一般情況、腫瘤的位置、大小等限制因素相對(duì)較小[23]。上述因素又造成了RFA在并發(fā)癥及住院時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)。這也驗(yàn)證了本篇Meta分析得到的結(jié)果。

本篇Meta分析對(duì)11個(gè)同類的獨(dú)立的原始研究進(jìn)行匯總回顧性分析，屬于二次觀察性研究，而收錄的11篇文獻(xiàn)質(zhì)量決定該Meta分析的文獻(xiàn)異質(zhì)性，偏倚。目前國(guó)內(nèi)外缺少高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，尤其是國(guó)外，目前缺少對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的RFA和再手術(shù)的對(duì)比研究，雖然RCT可以減少偏倚因素，但受到患者一般情況、腫瘤大小、醫(yī)院設(shè)備等客觀性條件的限制，做到前瞻隨機(jī)性研究非常困難，在不違背倫理道德的情況下很難做到隨機(jī)分配和雙盲，而患者對(duì)兩種治療方式的選擇傾向更是對(duì)最后的結(jié)果產(chǎn)生直接影響，各試驗(yàn)中心樣本量相對(duì)較小，小樣本研究更容易受研究方法影響，產(chǎn)生相反的或者過(guò)高的有利結(jié)果，對(duì)最后的結(jié)果的論證也缺乏信服力，在某些特殊環(huán)境下單中心的大樣本要比多中心的小樣本臨床研究更具有說(shuō)服力[24]。現(xiàn)在治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性肝癌的選擇方式尚沒(méi)有明確治療指南，由于患者所處的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)水平及患者自身的問(wèn)題，許多肝切除術(shù)應(yīng)為最佳治療的患者卻選擇RFA，而應(yīng)該選擇RFA的患者把傳統(tǒng)肝切除手術(shù)作為他們的第一選擇，另外，醫(yī)生肝切除術(shù)與RFA操作技術(shù)水平也是對(duì)兩種術(shù)式結(jié)果造成偏倚的重要因素。

本Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌的治療，RFA與肝再次切除術(shù)在術(shù)后1、3、5年生存率上并無(wú)太大區(qū)別，RFA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和可重復(fù)性等特點(diǎn)，更加適合符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性小肝癌，越來(lái)越多的被積極廣泛接受。然而本研究納入的皆為回顧性隊(duì)列研究，納入文獻(xiàn)有限，納入患者腫瘤直徑、數(shù)目及每篇文獻(xiàn)的樣本量均不同，且RFA實(shí)施的次數(shù)也并未報(bào)道，因此，尚不能說(shuō)RFA可以作為治療符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性肝癌的首選，仍需要多中心、高質(zhì)量、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 吳孟超, 陳漢, 沈鋒. 原發(fā)性肝癌的外科治療——附5524例報(bào)告[J]. 中華外科雜志, 2001, 39(1):25–28.Wu MC, Chen H, Shen F. Surgical treatment of primary liver cancer: report of 5524 cases[J]. Chinese Journal of Surgery, 2001,39(1):25–28.

[2] Minagawa M, Makuuchi M, Takayama T, et al. Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellutar carcinoma[J]. Ann Surg, 2003, 238(5):703–710.

[3] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J]. N Engl J Med, 199, 334(11):693–699.

[4] Wells GA, Shea B, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses[S]. Ottawa, Canada: Ottawa Health Research Institute; 2011 [cited 10 Aug 2011]. Available from: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm.

[5] 任正剛, 干育紅, 樊嘉, 等. 射頻毀損術(shù)與再手術(shù)切除治療復(fù)發(fā)性小肝癌對(duì)照研究[J]. 中華外科雜志, 2008, 46(21):1614–1616.doi:10.3321/j.issn:0529–5815.2008.21.005.Ren ZG, Gan YH, Fan J, et al. Treatment of postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma with radiofrequency ablation comparing with repeated surgical resection[J]. Chinese Journal of Surgery, 2008, 46(21):1614–1616. doi:10.3321/j.issn:0529–5815.2008.21.005.

[6] Ueno M, Uchiyama K, Ozawa S,et al. Prognostic impact of treatment modalities on patients with single nodular recurrence of hepatocellular carcinoma[J]. Surg Today, 2009, 39(8):675–681.doi:10.1007/s00595–008–3942–0.

[7] 梁惠宏, 彭振維, 陳敏山, 等. 經(jīng)皮射頻消融與再手術(shù)治療單個(gè)直徑≤3 cm的復(fù)發(fā)性肝癌的療效比較[J]. 中華消化外科雜志, 2011,10(1):36–39. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2011.01.010.Liang HH, Peng ZW, Chen MS, et al. Effects of percutaneous radiofrequency ablation and repeat hepatectomy for the treatment of solitary recurrent hepatocellular carcinoma with the diameter no more than 3 cm[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2011,10(1):36–39. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2011.01.010.

[8] 董曉剛, 卓越, 李海軍, 等. 復(fù)發(fā)性小肝癌再次手術(shù)與射頻消融的臨床分析[J]. 兵團(tuán)醫(yī)學(xué), 2011, 30(4):7–9.Dong XG, Zhuo Y, Li HJ, et al. Clinical analysis of re-resection and radiofrequency ablation for recurrent small liver cancer[J]. Journal of BingTuan Medicine, 2011, 30(4):7–9.

[9] 羅嘉, 吳飛躍, 湯明. 復(fù)發(fā)性小肝癌再次手術(shù)和消融栓塞治療的探討[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2011, 20(7):676–679.Luo J, Wu FY, Tang M. Comparison of reoperation and radiofrequency ablation for recurrent small hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2011, 20(7):676–679.

[10] 黃新輝, 黃堯, 林科燦, 等. 復(fù)發(fā)性小肝細(xì)胞癌射頻消融與再手術(shù)切除療效的分析[J]. 腹部外科, 2013, 26(2):93–95. doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2013.02.008.Huang XH, Huang Y, Lin KC, et al. The curative efficacy comparison of percutaneous radiofrequency ablation versus surgical re-resection for recurrent small hepatocellular carcinoma[J].Journal of Abdominal Surgery, 2013, 26(2):93–95. doi:10.3969/j.issn.1003–5591.2013.02.008.

[11] 李志強(qiáng), 孫海, 鄧小明, 等. 射頻消融與再手術(shù)切除治療直徑≤5cm復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌的臨床療效[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2014, 42(4):385–387. doi:10.3969/j.issn.1671–3826.2014.04.18.Li ZQ, Sun H, Deng XM, et al. Clinical eきcacy of radiofrequency ablation and repeated surgical resection for treatment of recurrent hepatocellular carcinoma (diameter ≤ 5 cm)[J]. Clinical Journal of Medical Officers, 2014, 42(4):385–387. doi:10.3969/j.issn.1671–3826.2014.04.18.

[12] 步向陽(yáng), 陳斌, 李洪, 等. 根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)性小肝癌射頻消融與手術(shù)切除的療效比較[J]. 臨床普外科電子雜志, 2014, 2(3):23–25.Bu XY, Chen B, Li H, et al. Comparison of radiofrequency ablation and surgical resection for the treatment of the patients with small primary liver carcinoma with the diameter smaller than 3 cm[J].Journal of General Surgery for Clinicians:Electronic Version, 2014,2(3):23–25.

[13] 吳斌. 原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)射頻消融與手術(shù)治療療效分析[J]. 中國(guó)處方藥, 2014, 12(11):104–104. doi:10.3969/j.issn.1671–945X.2014.11.090.Wu B. Efficacy analysis of radiofrequency ablation versus reoperation for recurrence of primary liver cancer[J]. Journal Of China Prescription Drug 2014, 12(11):104–104. doi:10.3969/j.issn.1671–945X.2014.11.090.

[14] 段紀(jì)成, 劉凱, 吳孟超, 等. 經(jīng)皮肝穿刺射頻消融與再次肝切除對(duì)復(fù)發(fā)性小肝癌的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 肝膽外科雜志, 2015,23(1):15–17.Duan JC, Liu K, Wu MC, et al. Percutaneous radiofrequency ablation versus repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma: a randomized control study[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2015, 23(1):15–17.

[15] Song KD, Lim HK, Rhim H, et al. Repeated Hepatic Resection versus Radiofrequency Ablation for Recurrent Hepatocellular Carcinoma after Hepatic Resection: A Propensity Score Matching Study[J]. Radiology, 2015, 275(2):599–608. doi: 10.1148/radiol.14141568.

[16] 殷曉煜, 呂明德, 謝曉燕, 等. 經(jīng)皮熱消融治療可再手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(4):243–245.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2006.04.010.Yin XY, Lu MD, Xie XY, et al. Use of percutaneous thermal ablation for treatment of reoperable recurrent hepatocellular carcinoma after liver resection[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2006,12(4):243–245. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2006.04.010.

[17] Chan AC, Poon RT, Cheung TT, et al. Survival analysis of reresection versus radiofrequency ablation for intrahepaticrecurrence after hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg,2012, 36(1):151–156. doi: 10.1007/s00268–011–1323–0.

[18] Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J. Risk factors, prevention,and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg, 2000, 232(1):10–24.

[19] 楊慶巖. 對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用不同治療方案的效果比較[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2014, 23(7):1002–1004. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.07.030.Yang YY. Results of diあerent therapeutic methods for postoperative recurrence of hepatic cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery,2014, 23(7):1002–1004. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.07.030.

[20] 羅祥基, 陳漢, 吳孟超, 等. 原發(fā)性肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)與肝外轉(zhuǎn)移再手術(shù)切除療效分析[J]. 中國(guó)腫瘤, 2005, 14(3):158–160.doi:10.3969/j.issn.1004–0242.2005.03.005.Luo XJ, Chen H, Wu MC, et al. An Analysis of the Eあect of Re‐resection for Intrahepatic Recurrent Cancer and Extrahepatic Metastases of Primary Hepatocellular Carcinoma[J]. China Cancer,2005, 14(3):158–160. doi:10.3969/j.issn.1004–0242.2005.03.005.

[21] Hibi T, Sakamoto Y, Asamura H, et al. Successful resection of hepatocellular carcinoma with bronchobiliary fistula caused by repeated transcatheter arterial embolizations: Report of a case[J].Surg Today, 2007, 37(2):154–158.

[22] 陳錦隆. 原發(fā)性肝癌手術(shù)與射頻消融治療前后IGF-II、VEGF與CD4+/CD8+的變化[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2008, 28(8):104–106. doi:10.3969/j.issn.1003–3548.2008.08.076.Chen L. Influence of IGF-II,VEGF and CD4+/CD8+ after the operation and radio frequency ablation of primary hepatocellular carcinoma[J]. Clinical Medicine, 2008, 28(8):104–106. doi:10.3969/j.issn.1003–3548.2008.08.076.

[23] 劉紹平, 羅漢傳, 林源, 等. 射頻消融治療復(fù)發(fā)性肝癌的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(1):23–26. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.005.Liu SP, Luo HC, Lin Y, et al. Application value of radiofrequency ablation in treatment of recurrent hepatocellular carcinoma[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(1):23–26.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.005.

[24] Rerkasem K, Rothwell PM. Meta-analysis of small randomized controlled trials in surgery may be unreliable[J]. Br J Surg, 2010,97(4):466–469.