尹育紅，楊秀芳

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 200120）

品管圈活動對降低慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率的作用

尹育紅，楊秀芳

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 200120）

目的探討品管圈活動降低慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率的作用。方法2015年9月起，成立品管圈活動小組，對上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科的慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣過程進行調查，分析導致無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生的真因并擬定對策，按品管圈活動程序實施對策和效果確認，比較品管圈活動前后無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率的變化。結果開展品管圈活動后，慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率由57.8%降至14.3%，達到了制定的目標，前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論品管圈應用于慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣的管理中，可有效降低無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者的安全，在激發(fā)護理人員管理潛能的同時，提高了護理質量。

無創(chuàng)機械通氣；并發(fā)癥；發(fā)生率；品管圈

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。無創(chuàng)機械通氣，因操作簡單、迅速，能有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，并可避免或減少因氣管插管、氣管切開等帶來的并發(fā)癥[1]，目前已廣泛應用于急慢性呼吸衰竭，特別是慢阻肺引起的呼衰患者的治療。無創(chuàng)機械通氣在臨床應用過程中常見并發(fā)癥有：面部皮膚損傷、腹脹、排痰障礙等。有文獻報道：腹脹的發(fā)生率高達21%～46%[2]，持續(xù)無創(chuàng)通氣時間48h以上，面部皮膚損傷率高達70%[3]，這些不良反應會影響治療，許多病人甚至不能耐受，難以堅持治療。因此，無創(chuàng)機械通氣護理質量的高低直接關系到慢阻肺的治療和康復進程。近年來，品管圈這一工具被廣泛應用于醫(yī)療護理質量管理當中，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以達到提高醫(yī)院服務質量的目的[4]。2015年9月～2016年4月，我院針對慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥問題進行品管圈活動，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

以2015年9月14日至10月11日品管圈活動開始前無創(chuàng)機械通氣的慢阻肺患者192人次為對照組，以2016年2月22日至3月20日活動開始后無創(chuàng)機械通氣患者203人次為觀察組，分析兩組患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況，比較發(fā)生率。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動小組

2015年9月成立品管圈活動小組，圈員10名，均為呼吸科病房醫(yī)護人員。推選圈長1名主持日常活動，輔導員由護理部主任擔任，監(jiān)督管理活動。2名圈員進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作并記錄，其他圈員執(zhí)行活動任務。選定圈名為“輕松呼吸圈”，寓意讓患者擁有輕松呼吸每一天。

1.2.2 主題選定，活動計劃擬定

全體圈員通過頭腦風暴，采用評價法對科室現(xiàn)存的5個問題就重要性、領導重視程度、本期達成性和圈能力4個方面分別進行打分，并對主題評價維度分配了權重值，最終確定“降低慢阻肺患者無創(chuàng)呼吸機使用并發(fā)癥發(fā)生率”為本期活動主題。并繪制甘特圖擬定活動計劃（圖1）。

圖1

1.2.3 現(xiàn)況把握

按照無創(chuàng)機械通氣護理流程圖，自制查檢表，共查檢對照組192人次，并發(fā)癥111例次，并發(fā)癥發(fā)生率57.8%。經過數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計，根據(jù)80/20法則，得出本期圈改善重點為排痰障礙、腹脹、面部皮膚損傷、口咽干燥4項內容。由于全體圈員參與率高，積極性高，為了更好地降低慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，我們在77.5%和88.3%這2個改善重點中選取了改善范圍較大的88.3%。數(shù)據(jù)收集結果，見表1。

表1 數(shù)據(jù)收集結果

其他：人機對抗3例次、食物誤吸2例次、血壓下降及氧飽和度下降1例次

1.2.4 目標設定

通過目標值設定公式，對并發(fā)癥發(fā)生率進行目標設定。依選題過程中圈能力得分情況，本期主題圈能力為80%，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=57.8%-（57.8%×88.3%×80%）=17%。改善前無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率為57.8%，目標值為17%，改善幅度=70.6%。

1.2.5 解析

以“現(xiàn)況把握”確定改善的問題，利用“魚骨圖”進行解析（圖2）；并以評價法進行要因評價，根據(jù)80/20法則，評定要因；再針對要因查檢數(shù)據(jù)，進行真因驗證，根據(jù)80/20法則，得出：未指導正確排痰飲水及呼吸方法、無加強溝通的輔助工具、使用BIPAP時說話、未培訓如何指導患者正確排痰飲水等、局部皮膚長期受壓、青年護士未做宣教這6項真因。

1.2.6 對策擬定與實施

針對上述真因，圈員通過頭腦風暴法尋求改善對策，并從可行性、效益性、經濟性對每一項對策進行評價，根據(jù)80/20法則選定主要對策并進行改善實施。

1.2.6.1 針對“無加強溝通的輔助工具”、“使用BIPAP時說活”易導致胃腸脹氣這2項真因，制作“呼吸扇”“呼吸機手語圖冊”“慢阻肺宣教冊”等，滿足患者溝通的需要。①制作“呼吸扇”，在扇面上繪制簡單易懂的圖示及說明，包括：喝水、咳痰、大小便、叫醫(yī)生等，涵蓋患者日常所需各方面，方便患者根據(jù)圖示表達需求，最大限度地減少患者使用BIPAP時說活。②制作“呼吸機手語圖冊”，采用圖文并茂的形式，展示大小便、身體不適、聯(lián)系家人等簡單手勢，并教會患者運用手勢表達需求。③制作“慢阻肺宣教冊”，方便護士根據(jù)宣教冊內容，教會患者無創(chuàng)呼吸機使用配合事項，如何正確呼吸、排痰、飲水等。

1.2.6.2 針對“局部皮膚長期受壓”這一真因，制作無創(chuàng)呼吸機面部保護墊。面部保護墊選用透氣、柔軟的全棉絨布，形狀上契合無創(chuàng)呼吸機面罩，適合患者不同臉型，墊與面罩和皮膚之間，能有效緩沖面罩對局部皮膚的壓力，從而有效減少面部皮膚損傷的發(fā)生；保護墊還可以改善患者舒適度，增加患者使用無創(chuàng)機械通氣依從性。

1.2.6.3 針對“青年護士未做宣教”、“未指導正確排痰飲水及呼吸方法”、“未培訓如何指導患者正確排痰飲水等”3項真因，優(yōu)化培訓方法，提高青年護士溝通及健康教育能力。①制定相關培訓計劃，著重培訓如何指導患者正確呼吸、咳嗽、 排痰及飲水等，并進行考核。②制定一對一帶教計劃，實施床邊教學，傳授溝通技巧，提高青年護士健康教育能力，正確指導患者如何排痰飲水及呼吸方法等。③結合中醫(yī)穴位扣背排痰，指導患者穴位按摩，預防并發(fā)癥。心俞穴：位于第5胸椎棘突下，旁開1.5寸（二指寬）；肺俞穴：位于背部第3胸椎棘突下，旁開1.5寸；大椎穴：位于第七頸椎棘突下凹陷處中；膏肓穴：位于背部第四胸椎棘突下，左右四指寬處，肩胛骨內側；足三里：位于小腿前外側，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）；以上背部各穴位在扣背時可重點叩擊，頻率稍快，力度以患者耐受為宜。足三里穴位點按方向為順時針，每天一次，按揉20下左右，力度宜輕，頻率宜緩慢。經?？郾嘲茨筛纳瓶人詺獯群粑腊Y狀，并有補中益氣的功效。④健康宣教貫穿在日常護理工作中，根據(jù)患者需要，逐步滲透，并及時反饋，使其積極配合治療及護理。

1.3 效果評價

①活動前后無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較：并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例次÷無創(chuàng)機械通氣人次）×100%。②無形成果評價：品管圈活動開展前后，通過圈員對自己的解決問題能力、個人素質修養(yǎng)、溝通協(xié)調能力、責任心、自信心、團隊合作能力、QCC手法運用、積極性8個方面進行調查，每項每人最高5分，最低1分。③品管圈活動后目標達標率及進步率：目標達標率=（改善后－改善前）÷（目標值－改善前）×100%，進步率=（改善前－改善后）÷改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示。

2 結 果

活動前后無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率。見表2。

活動前后無形成果。見表3。

活動后目標達標率=（14.3－57.8）÷（17－57.8）×100%=106.6%，進步率=（57.8－14.3）÷57.8 ×100%=75.3%，此次品管圈活動所采取的措施有效。

表2 活動前后無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率

表3 活動前后無形成果

3 討 論

3.1 開展品管圈活動，提升護士職業(yè)價值

活動開展以來，全體圈員主動學習無創(chuàng)呼吸機相關知識，包括參數(shù)設置、日常消毒維護等，?？浦R水平提高，患者得到專業(yè)化照顧，充分體現(xiàn)護士的專業(yè)價值，滿足護士自我實現(xiàn)的需要。

3.2 開展品管圈活動，降低了無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率

活動開展前，無加強溝通的輔助工具、局部皮膚長期受壓等原因導致無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率高?；顒娱_展后，我們通過科學的方法確定護理工作中存在的主要問題，有針對性地解決這些問題。表2顯示無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 開展品管圈活動，提高護理人員綜合素質

品管圈活動強調讓圈員自主自發(fā)參與工作，使圈員有更多自主權和管理權。在活動中，護士全程參與，按照自己擬定的方案共同解決問題，激發(fā)了思考能力和創(chuàng)造能力。且全體圈員通過頭腦風暴法、柏拉圖、魚骨圖等基本工具，從尋找護理問題點著手，層層剖析，從諸多因素中找出真因，針對真因制定和實施對策，使質量管理更加科學化、系統(tǒng)化，并將護理管理延伸到臨床一線護士，提高了科室的團隊精神及管理水平。

4 小 結

品管圈活動為降低慢阻肺患者無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率提供了實證依據(jù)；同時促進護士主動參與患者安全管理，護士綜合素質得到了提高。故開展品管圈活動是可行的，能進一步規(guī)范護士使用無創(chuàng)呼吸機，降低無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，有利于為患者提供全面優(yōu)質的護理服務，值得臨床開展與推廣。

[1] 翁慧雯,盧桂芳,李春紅.無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(6):101-102.

[2] 鈕善福.慢性呼吸衰竭的康復治療[J].中國實用內科雜志,1995,15(4):236-237.

[3] 吳小玲,陳 娟,陳 姣.無創(chuàng)呼吸機防護墊的研制和應用[J].護士進修雜志,2013,28(4):371-372.

[4] 李琳鳳,張 毅,呂海瑛.品管圈在我國護理質量控制中的應用現(xiàn)狀[J].護理管理雜志,2013,13(11):800-801.

本文編輯：王 琦

R563.8

B

ISSN.2096-2479.2017.03.164.02