徐翠平，楊富國

（1．青島大學(xué)護理學(xué)院，單縣中心醫(yī)院，山東 青島 266000；2．青島大學(xué)護理學(xué)院，山東 青島 266000）

接納與承諾療法在慢性心力衰竭患者自我管理中的應(yīng)用研究

徐翠平1，楊富國2

（1．青島大學(xué)護理學(xué)院，單縣中心醫(yī)院，山東 青島 266000；2．青島大學(xué)護理學(xué)院，山東 青島 266000）

目的探討接納與承諾療法在慢性心力衰竭患者自我管理中的應(yīng)用效果。方法將180例患者隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對對照組實施常規(guī)護理，在對照組的基礎(chǔ)上對觀察組實施接納與承諾療法。分別于實施療法前和實施療法后1、3、6個月對兩組自我護理能力、生活質(zhì)量、自我效能等進行評估。結(jié)果干預(yù)后，觀察組慢性心力衰竭患者各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論接納與承諾療法能夠有效提高慢性心力衰竭患者自我管理能力，提高生活質(zhì)量。

接納與承諾療法；心力衰竭；自我管理

慢性心力衰竭是各類心臟病終末期，隨著老齡社會的迅速到來和心臟診療技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率持續(xù)呈明顯。國內(nèi)外研究表明，當(dāng)前慢性心衰的自我管理仍處于中等偏低水平，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。生理-心理-認(rèn)知狀態(tài)管理將成為改善患者自我管理的焦點[1]，而接納與承諾療法即是新一代認(rèn)知行為療法具有代表性治療方法之一。涵蓋了六大治療技術(shù)和兩個基本程序，以增加患者心理靈活性為主要目標(biāo)，從而提高患者生活質(zhì)量。

國內(nèi)一些學(xué)者也陸續(xù)開始嘗試將ACT用于部分慢性疾病如糖尿病、慢性疼痛、癲癇等自我管理中，都取得了良好成效。在具體的治療中，其順序根據(jù)患者的實際情況而靈活變動，在每一個過程采用針對性的行為改變策略，更能迎合患者的需要，有效提高參與率，使慢性心力衰竭患者在遵醫(yī)服藥、飲食攝入、體液控制、相關(guān)病情監(jiān)測等方面自我管理能力顯著提高[2]。本研究擬針對慢性心力衰竭患者自我管理行為中知而不行的現(xiàn)狀，通過運用ACT的技術(shù)，增強患者的心理靈活性，糾正患者負(fù)性情緒，幫助患者堅持自我管理行為，達到提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月至2016年9月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者。排除并存其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾患者，排除心衰癥狀出現(xiàn)時間小于1周者。每組90例患者。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者進行普通健康教育，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上行接納與承諾療法。接納與承諾療法由作者在兩名同事的協(xié)助下在專門的治療室進行實施，整個治療共分四次進行，為期1月，每周進行一個主題：第一次以“接納”為主題，讓患者將煩惱、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒作為客觀去體驗，去接納，而不是去抗拒，去逃避。第二次以“認(rèn)知解離”為主題，通過進行正念練習(xí)，如讓患者意識到頭腦里的負(fù)性想法只是想法而已，不是現(xiàn)實本身。第三次以“體驗當(dāng)下、以自我為背景的察覺”為主題，如讓患者表達自己當(dāng)下的心理感受，學(xué)習(xí)腹式呼吸，全身心放松，關(guān)注當(dāng)下。第四次以“價值觀、承諾行動”為主題，幫助和鼓勵患者積極樂觀地對待生活，明確患者所向往和選擇的生活方向。如幫助患者認(rèn)識到自己的價值，對未來生活充滿希望和憧憬，樹立生活、工作等各方面的目標(biāo)，制定計劃，承諾努力，克服困難，實現(xiàn)目標(biāo)。如遵醫(yī)囑服藥，按時復(fù)查，合理飲食等。

1.3 量表施測

研究所用問卷和量表在患者完成當(dāng)天的醫(yī)囑治療的空閑時間進行，由作者和兩名同事助手相互配合進行施測，施測前詳細向受測者解釋說明此次測驗的目的和具體施測過程，施測程序嚴(yán)格按照量表相關(guān)的說明和規(guī)定進行，患者能自己答題的由患者獨立完成，由于文化程度或其他因素不能自己完成測量的由家屬或助手進行協(xié)助測量，測量完成后由作者和助手回收問卷，檢查問卷情況，剔除不合格測驗（如未完成、不符合要求、信息不完整等），有效測驗按照量表評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，并對結(jié)果進行整理，分析。

1.4 質(zhì)量控制

對于樣本，選取和分組時盡量保持同質(zhì)；對于治療，根據(jù)相關(guān)視頻、書籍內(nèi)容與心理咨詢師對研究團隊成員進行接納與承諾療法相關(guān)知識培訓(xùn)，并進行案例分析、角色扮演及小組討論等，研究小組例會每2周一次，共同分享經(jīng)驗，不斷提高研究人員對接納與承諾療法的理解和應(yīng)用，以確保干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化；對于測驗結(jié)果，評分應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)量表標(biāo)準(zhǔn)進行，評完后認(rèn)真進行核對，確保無誤。

1.5 評價方法

自設(shè)問卷，調(diào)查慢性心力衰竭患者的一般資料。實驗組患者和對照組患者運用自我管理量表、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評價量表（MHL評分）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行施測，兩組患者四個測驗的得分情況。接納與承諾療法對慢性心力衰竭患者自我管理行為、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒的影響。

2 結(jié) 果

在6個月的ACT療法實施過程中，對照組有8例患者死亡，觀察組2例死亡。兩組患者實施接納與承諾療法前后自我護理相比，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1～3。

表1 兩組患者自我護理能力比較（±s，分）

表1 兩組患者自我護理能力比較（±s，分）

注： 隨著時間延長，F(xiàn)=94.01，P＜0.01；組間F=18.57，P＜0.01；交互F=67.21，P＜0.01

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1 3 6月對照組 90 64.97±17.24 66.56±17.67 67.71±18.04 65.44±17.35觀察組 90 64.32±18.2372.57±18.02 78.59±17.93 85.89±18.25 t -0.340 -1.812 -3.852 -5.389 P 0.741 0.074 0.000 0.000

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：和對照組相比，*P＜0.05

組別 n 生活質(zhì)量干預(yù)前 1 3 6月對照組 90 58.49±10.2359.32±9.35 59.13±9.39 58.29±9.18觀察組 90 57.98±10.0164.88±9.8171.38±9.12*77.11±9.98*

表3 兩組患者自我效能對比（分，±s）

表3 兩組患者自我效能對比（分，±s）

注：和對照組相比，*P＜0.05

組別 n 生活質(zhì)量干預(yù)前 1 3 6月對照組 90 40.36±9.23 41.21±9.23 40.96±9.41 39.86±9.01觀察組 90 41.01±9.02 48.85±9.65 61.84±9.13*75.05±10.52*

3 討 論

3.1 慢性心衰患者自我管理的理念及內(nèi)容

隨著慢性心衰患者的不斷增多，慢性心衰的致殘、致死率不斷攀升[3]，對慢性心衰的關(guān)注度不斷提高，患者不可能長期24小時由醫(yī)護人員監(jiān)護，所以其自我管理就變得更加重要，相關(guān)研究也層出不從，縱觀眾多文獻研究，其關(guān)于心衰患者自我管理的理念是一致的，可概括為：在慢性心衰患者的管理中的以自我管理為中心[4]，了解疾病的基本知識，掌握解決問題的基本技巧，提高自我照顧能力，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。自我管理的內(nèi)容包括：合理運用藥物進行治療、進行病情的自我了解和監(jiān)測、合理飲食、控制水、鈉攝入[5]、正確認(rèn)識和對待疾病，保持樂觀的心態(tài)。

從臨床再入院率、死亡率和研究文獻來看，目前患者的自我管理效果普遍不太樂觀，可能是由于，臨床常規(guī)健康教育作用不大，患者重視度不夠，依從性差，尤其是出院后，不能夠堅持進行進一步的康復(fù)、合理用藥、合理膳食。有的甚至隨意吃藥、停藥、減藥；隨意飲食，對不利于疾病的食物不加控制；不注意休息，回歸原來的勞動強度等等，均可致病情惡化，再次住院。

3.2 接納與承諾療法的基本特點

接納與承諾療法的基本特點可以概括為以下幾點：（1）適應(yīng)范圍廣泛，既包括成人，也包括兒童。（2）治療師在掌握了基本原理之后，可以根據(jù)具體情況，靈活嘗試不同的練習(xí)和家庭作業(yè)。（3）不拘泥于固定版本，只要能達到良好效果，都是被允許的。（4）不再認(rèn)證治療師，以防止治療僵化和集中。（5）在治療流程上，更加靈活，非結(jié)構(gòu)化，六個關(guān)鍵過程無先后順序，相互聯(lián)系，相互促進，形成一個良性整體。（6）少用說教方式，注重通過練習(xí)進行直接體驗。

3.3 接納與承諾療法的效果

（1）接納與承諾療法能改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量。接納與承諾療法能夠改善慢性心力衰竭患者的態(tài)度和行為，主動參與疾病的治療，能夠改善患者的心理、生理健康狀況，使他們更有信心面對疾病，挑戰(zhàn)自我，最終提高患者的生存質(zhì)量。（2）接納與承諾療法有助于緩解患者負(fù)性情緒。接納與承諾療法通過干預(yù)措施，幫助患者接納現(xiàn)實、感受世界、體驗生活，從而提高他們心理靈活性，從焦慮、抑郁情緒中解脫出來。

在臨床效果的實證研究中，Vowles KE等[6]對糖尿病患者的隨機對照試驗中，干預(yù)組實施糖尿病相關(guān)痛苦想法和情緒的正念、接納訓(xùn)練的ACT 干預(yù)，結(jié)果干預(yù)組更傾向于使用應(yīng)對策略，顯示出更好的自我管理水平。另外ACT 在肥胖患者[7]、癲癇患者中應(yīng)用有效。接納與承諾療法在國內(nèi)應(yīng)用領(lǐng)域尚屬于起步階段，一些學(xué)者陸續(xù)開始嘗試將ACT應(yīng)用于乳腺癌、殘疾人、耳鳴[8]等患者中，都取得了良好成效。

3.4 接納與承諾療法的有效因素

接納與承諾療法關(guān)注患者的一般心理過程，而非針對特定的問題進行分析、干預(yù)，從而擴大了適用范圍，即便問題并非由認(rèn)知、經(jīng)驗等因素引起，也能夠在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量。接納與承諾療法之所以能夠取得良好的效果，其主要影響因素有：（1）與患者當(dāng)下緊密聯(lián)系；（2）與患者的價值觀相一致；（3）使生活中的負(fù)性事件、負(fù)性情緒有更加靈活的選擇空間；（4）能夠更好的融合不良的理念、情緒、感受、記憶等，從而有效地去應(yīng)對這些問題；（5）能夠更好地感受或享受生活總的每一刻，無論是好的或是不好的，從而有效的應(yīng)對或解決所面臨的問題。

3.5 接納與承諾療法展望

近年來，接納與承諾療法引起了國外學(xué)者的關(guān)注，越來越多的研究表明，ACT可以應(yīng)用于各類人群及一系列的身心疾病中。目前國內(nèi)對于ACT的應(yīng)用研究仍舊相對較少。

總之，本研究及相關(guān)研究肯定了接納與承諾療法對患者認(rèn)知行為的影響與控制作用。本研究以慢性心力衰竭患者為研究對象的自我管理，采用接納與承諾療法取得了良好效果，有關(guān)研究目前罕有報道，有待于我們?nèi)ミM一步的去探索和研究，從而更好地將之用于臨床，更好的為病人服務(wù)，提高患者的生存、生活質(zhì)量。

[1] 胡愛英,張澤萍,仲罕婷,等.影響慢性心力衰竭患者再入院的因素分析[J].中華護理雜志,2006,41(4):373-375.

[2] Buhrman M, Skoglund A, Husell J, et al. Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: a randomized controlled trial[J].Behav Res Ther,2013,51(6):307-315.

[3] Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, et al. Measuring experiential avoidance: a preliminary test of a working model[J]. Psychol Rec,2004,54(4):553-578.

[4] Zeng XL, Liu XP, Yu S. The theoretical background, empirical study and future development of the Acceptance and Commitment Therapy[J]. Advances in Psychological Science,2011,19(7):1020-1026. [5] Ruiz FJ. A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical evidence: correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies[J]. Int J Psychol Psychol Ther,2010,10(1):125-162.

[6] Vowles KE, Mc Cracken LM. Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process[J]. J Consult Clin Psychol,2008,76(3):397-407.

[7] Wetherell JL, Afari N, Rutledge T, et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic Pain[J].Pain,2011,152(9):2098-2107.

[8] Luciano JV, Guallar JA, Aguado J, et al. Effectiveness of group acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a 6-month randomized controlled trial(EFFIGACT study)[J]. Pain,2014,155(4):693-702.

本文編輯：王 琦

The application of acceptance and commitment therapy in patients with chronic heart failure management

Xu Cui-ping1, yang fu-guo2
(1.Qiingdao University School of nursing,Shanxian County Central Hospital,Shandong Qingdao 266000,China;2.Qiingdao University School of nursing,Shandong Qingdao 266000,China)

ObjectiveTo explore the application effect of acceptance and commitment therapy in patients with chronic heart failure management.Methods180 patients were randomly divided into control group and observation group, 90 cases in each group.Implement routine nursing to control group, in the control group on the basis of the observation group practice acceptance and commitment therapy.Prior to the implementation of therapy and implement therapy respectively after 1, 3, 6, months for two groups of self-care ability, to evaluate the quality of life and selfefficacy.ResultsAfter the intervention, and all the indexes of patients with chronic heart failure in observation group was obviously better than that of control group (P＜0.05).ConclusionAcceptance and commitment therapy can effectively improve the ability of self management of patients with chronic heart failure, improve the quality of life.

Acceptance and commitment therapy;Heart failure;Self management

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.03.9.03