黎啟嬌

(海南省三亞中醫(yī)院針灸科,572000)

個案報告

Case Report

針藥結(jié)合治療運動神經(jīng)元病伴失眠1例報道

A Case With Motor Neuron Disease and Insomnia by Acupuncture and Medicine

黎啟嬌

(海南省三亞中醫(yī)院針灸科,572000)

運動神經(jīng)元病；失眠；個案報道

運動神經(jīng)元病是一系列以上、下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害的不同癥狀組合，特征表現(xiàn)以肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征為主。多中年發(fā)病，男性多于女性，年發(fā)病率約為1.5/10萬～2.7/10萬，患病率約為2.7/10萬～7.4/10萬[1]。該病的病因及發(fā)病機制目前還不十分清楚，有遺傳、氧化應激、興奮性毒性、自身免疫、病毒感染及環(huán)境因素等多種假說。有一種病理類型是以腦干運動神經(jīng)核中以舌下神經(jīng)核變性最為突出，疑核、三叉神經(jīng)運動核、迷走神經(jīng)背核和面神經(jīng)核也有變性改變[1]。這種病理類型較少見，主要表現(xiàn)為進行性延髓麻痹，多在40～50歲之后發(fā)病。臨床表現(xiàn)為進行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力、流涎等。舌肌萎縮并有肌束顫動，唇、咽喉肌萎縮，咽反射消失等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學目前尚無有效治法。筆者曾遇到1例，用針藥治療有一定的效果，以下匯報治療大致情況。

某某，男，43歲，湖南籍，于2016年1月9日就診于我院，主訴：“言語、吞咽困難并發(fā)失眠10個月余”，主要癥狀(配偶代訴)：發(fā)音、吞咽困難、言語含糊不清、流涎,伴有咽中偶有白痰、畏寒、消瘦、乏力、四肢局部肌肉萎縮、納少、入睡難、易醒、醒后難再睡、口干不多飲、汗出調(diào)、小便正常，大便2日1行。先后多次就診于多家大醫(yī)院，經(jīng)檢查后確診為運動神經(jīng)元病(具體不詳)，治療后病情均無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呱嗉t嫩苔少而近似無苔即鏡面舌，診脈沉弦細。中醫(yī)診斷為痿病、瘖痱，證屬腎陰陽不足、下元虛衰，由脾腎不足、虛陽上浮，內(nèi)生痰濁，痰濁上泛堵塞竅道所致[2]。首診斟酌后考慮脾腎陰陽虛衰、心腎不交，治用《傷寒論》四逆湯、桂枝湯[3]合地黃飲子加減[4]。藥物如下：附子10 g、干姜5 g、桂枝10 g、白芍10 g、麥冬15 g、杜仲15 g、懷膝15 g、僵蠶10 g、地龍10 g、山藥15 g、山萸肉10 g、熟地15 g、石斛10 g、石菖蒲10 g、遠志6 g、牡蠣30 g、甘草5 g、大棗5枚、生姜5片，水煎服，1劑/d，分2次服用。針灸治療痿病遵循《內(nèi)經(jīng)》中治痿病之總則，即“治痿獨取陽明”[5]，取主穴：足三里(雙)、上下巨虛(雙)、三陰交(雙)、合谷(雙)、曲池(雙)、風池(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙)、關(guān)元、氣海、濂泉、夾濂泉、百會、四神聰?shù)萚6]，諸穴足三里、上下巨虛、三陰交、關(guān)元、氣海用補法外，其余均平補平瀉。前后針灸8 d，1次/ d，每次針刺留針約45 min，每穴配合艾灸約25 min?；颊咭蟠汗?jié)回老家?guī)?5劑中藥自煎服。

患者于2016年3月底在老家以“進行性構(gòu)音不清、吞咽困難1年余”為主訴在當?shù)刂嗅t(yī)院住院5 d。入院查體主要內(nèi)容：生命體征均正常。口唇吞咽肌、舌肌萎縮，伸舌困難，頸軟。心、肺、腹部查體均無明顯異常。四肢無浮腫。四肢肌力5級，腱反射亢進，雙側(cè)病理征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌酶、風濕、凝血、胸片等均正常。總膽固醇、低密度脂蛋白、膽固醇均較高，頭部、頸椎CT示C3/4～C5/6椎間盤后突，頸椎退行性變。腹部、泌尿系彩超示：肝界下移。入院診斷為運動神經(jīng)元病。住院期間治療上主要以能量支持及中藥等對癥治療(具體不詳)，病穩(wěn)出院。

該患者第2次就診于2016年4月9日。家屬訴服以上中藥15劑后畏寒、流涎、乏力減輕，睡眠見好。遂自行按上方在當?shù)啬盟庨g斷口服近3個月，自覺仍有發(fā)音、吞咽困難，但未進一步加重，其他癥狀諸如流涎多、畏寒、乏力、納少、入睡難、易醒、口干不欲飲等均有減輕，睡眠時間較前延長，對睡眠質(zhì)量已自覺滿意。除言語、吞咽困難外，痰多、偶咳嗽、頸軟、頸椎有壓觸痛，大小便正常，無其他不適。仍舌紅無苔，脈左弦細弱，右弦略滑?？紤]其仍脾腎陽虛，內(nèi)生痰濁，痰濁上泛，心腎不交。頸椎部壓觸痛不排除與其頸椎病有關(guān)，痰多考慮脾虛生痰濕。2診時仍按前穴位針灸7 d，首診方中加巴戟天10 g、肉蓯蓉15 g、黃芪30 g。患者3診后脫落，未能取得聯(lián)系。

本病經(jīng)方用《傷寒論》四逆湯合桂枝湯以溫腎通陽、溫經(jīng)通絡、滋陰和陽，四逆湯首次出現(xiàn)在《傷寒論》中用來治療太陽病傷寒后誤治而致的壞病，亦能回陽救逆、散寒溫中[3]。桂枝湯為《傷寒論》之首方，被宋代名醫(yī)柯韻柏譽為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”[4]。地黃飲子來源于劉河間《黃帝素問宣明論方》，具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰功能，主治瘖痱，主要表現(xiàn)為舌強不能言，足廢不能用，口干不欲飲，足冷面赤，脈沉細弱[2]。第4版方劑學教材述此方能攝納浮陽、交通心腎，如此說來此方能治療腎陰陽不足，浮陽上浮而心腎不交型不寐。本例患者服用此方后近1年來的失眠癥狀較前緩解。此方治療腎陰陽虛、心腎不交不寐的有效性需要更大的樣本量來證實。有專家指出，無論西醫(yī)還是中醫(yī)，在臨床實踐中都會發(fā)現(xiàn)心理作用對臨床療效的影響越來越得到臨床醫(yī)生的重視；國內(nèi)外一些文獻報道甚至認為心理因素在臨床中所起的作用超過醫(yī)療手段和藥物作用[7]。當然也要重視中醫(yī)治療有效的心理暗示作用，筆者認真問診、察脈視舌，詳解病因病機，一方面取得其信任，一方面給其以中醫(yī)治療可能有效或延長壽命的希望。

瘖痱相當于延髓麻痹，運動神經(jīng)元病有真假延髓麻痹的情況，治療起來均相當棘手，本例失眠是并發(fā)癥，可診斷為繼發(fā)性失眠。從中醫(yī)針藥結(jié)合進行積極探索治療運動神經(jīng)元類疾病，當然可綜合考慮運用認知、運動、食療等綜合康復治療，控制疾病進展，提高患者的生活質(zhì)量，延長生命周期，不失為解決此類疑難雜癥的途徑之一。

[1]賈建平,陳生弟,等.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:213-217.

[2]段富津,李飛,等.方劑學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社,1994:144-145.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,1997:21.

[4]段富津,李飛,等.方劑學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社,1994:20-22.

[5]王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:201-203.

[6]石學敏.針灸學[M].北京：中醫(yī)中醫(yī)藥出版社,2002.8:222-223,231.

[7]魏玉龍,任獻清,劉天君.心理作用抑或治療作用[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2007,13(6):413-415.

黎啟嬌，海南省三亞中醫(yī)院針灸科，E-mail:lpj102100@126.com

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