趙 杰，常麗英，左今理，王玲玲

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院血液凈化室，吉林 四平 136000）

血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄原因分析及護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

趙 杰，常麗英，左今理，王玲玲

（吉林省四平市中心人民醫(yī)院血液凈化室，吉林 四平 136000）

本文旨在通過(guò)分析血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄主要原因，總結(jié)自體動(dòng)靜脈的內(nèi)瘺護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀，以期為更加完善對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理提供參考。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；狹窄原因；護(hù)理干預(yù)

良好的血管通路是實(shí)施血液透析關(guān)鍵性因素，因此，臨床這條血管通路稱(chēng)為血液透析患者維持的生命線(xiàn)[1]。就目前而言，臨床上，對(duì)于血管通路的類(lèi)型還沒(méi)有明確的定位，而根據(jù)國(guó)際各學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血管通路的選擇，應(yīng)盡可能是自體動(dòng)靜脈的內(nèi)瘺。但怎樣延長(zhǎng)與維護(hù)內(nèi)瘺，成了臨床比較重視的問(wèn)題?，F(xiàn)將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄原因分析及護(hù)理干預(yù)綜述如下：

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生原因分析

通常認(rèn)為狹窄和血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥主要瘺管狹窄，最終導(dǎo)致血栓形成。內(nèi)瘺血管狹窄已成為導(dǎo)致其血栓形成和閉塞的一個(gè)主要原因。狹窄易發(fā)生于吻合口，尤其在距吻合口數(shù)厘米內(nèi)或反復(fù)穿刺部位。

1.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生機(jī)制

1.1.1 內(nèi)皮細(xì)胞失功能、氧化應(yīng)激增加、炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖等原因，導(dǎo)致內(nèi)膜增生造成血管非血栓性狹窄是引發(fā)內(nèi)瘺失功的重要因素之一。

1.1.2 吻合口處直接血栓形成。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的高危人群

糖尿病患者內(nèi)瘺栓塞、狹窄與內(nèi)膜損傷密切相關(guān)，而機(jī)體物質(zhì)分泌紊亂多是由于血糖的持續(xù)升高、糖基化終末產(chǎn)物所致，其還會(huì)損傷到血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致管腔內(nèi)物質(zhì)沉積于管壁而形成動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著病情的進(jìn)展而使動(dòng)脈硬化逐漸加重，最終導(dǎo)致血栓形成[3]。

有很多研究中指出，與年輕人相比，老年患者腕部撓動(dòng)脈-頭靜脈的內(nèi)瘺早期治療失敗率比較高。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血容量及心輸出量CNKI AMLC下降，血液濃縮致使血流量減少，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更易發(fā)生狹窄和血栓[4]。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 低血壓患者易發(fā)生內(nèi)瘺狹窄

本次研究結(jié)果中指出，與非狹窄組患者相比，內(nèi)瘺狹窄組平均動(dòng)脈壓比較低，并且每次平均透析的超濾量都比非狹窄組患者高，組間比較差異較為明顯[5]。

3.2 皮下血腫易導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)生血栓性狹窄

本研究顯示皮下血腫組內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率明顯高于無(wú)血腫組，是無(wú)血腫組的5.688倍。其原因可能是護(hù)理人員穿刺失敗引起皮下血腫壓迫，穿刺結(jié)束穿刺點(diǎn)按壓偏移，局部包扎過(guò)緊，吻合口受壓，血流減少或阻斷有關(guān)。

3.3 BMI≥24 kg/m2的患者會(huì)加大動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失功率，臨床研究指出BMI和代謝紊亂之間有一定相關(guān)性，高尿酸血癥、高脂血癥以及高血糖發(fā)生率比較高，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有一定影響。

3.4 穿刺失敗導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄

穿刺損傷血管及高壓動(dòng)脈血流刺激，損傷靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜肥厚，纖維化有關(guān)，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄。

3.5 血管條件差

Mendes et al進(jìn)行非隨機(jī)的對(duì)照研究，結(jié)果表明患者頭靜脈直徑在2 mm以?xún)?nèi)，內(nèi)瘺的成熟度率只有16%，二頭靜脈直徑超過(guò)2 mm，內(nèi)瘺的成熟率是76%。

3.6 某項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是根據(jù)動(dòng)靜脈血管側(cè)-端吻合不同吻合口進(jìn)行研究，研究的結(jié)果指出，吻合口如果有一定弧度，則在不同時(shí)間點(diǎn)其血流量增加幅度比直型吻合口大，并且內(nèi)瘺近端動(dòng)靜脈的血管擴(kuò)張比較顯著。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 一個(gè)良好的血管通路是保證患者順利透析治療的基礎(chǔ)

建立和維護(hù)患者血管通路，需要專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)。在血液透析的中心，醫(yī)院需要構(gòu)建血管通路的小組，小組成員主要包含患者、腎內(nèi)科的醫(yī)生、介入醫(yī)生、透析的醫(yī)生以及手術(shù)醫(yī)生等，把透析護(hù)士作為核心，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)通路維護(hù)小組的工作，小組成員有明確的職責(zé)和分工，相互協(xié)作，定期召開(kāi)血管通路質(zhì)量分析會(huì)，制定相關(guān)制度與措施，共同完成對(duì)患者血管通路的長(zhǎng)期檢測(cè)與維護(hù)，保證“患者生命線(xiàn)”的暢通。

4.2 在進(jìn)行手術(shù)治療以前，需要對(duì)造瘺血管進(jìn)行保護(hù)，不能在術(shù)側(cè)的肢體抽血與輸液

術(shù)前1～2周需要對(duì)擬行造瘺側(cè)的手臂進(jìn)行功能的鍛煉，對(duì)手術(shù)血管的口徑進(jìn)行擴(kuò)張。醫(yī)務(wù)人員還要指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳的運(yùn)動(dòng)，30 min/d，再行下一次訓(xùn)練，或是通過(guò)止血帶進(jìn)行止血，每一次加壓10～15 s，然后放松1 min，再行下一次訓(xùn)練。

4.3 高齡患者合并疾病多

記憶力減退、聽(tīng)力下降，接受能力差，應(yīng)及時(shí)發(fā)放宣傳手冊(cè)、宣傳圖片，反復(fù)提醒。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、病情觀(guān)察、注意對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)防止受傷，提高高齡患者的自我護(hù)理能力，提高內(nèi)瘺成功率。

4.4 隨著血液的透析技術(shù)不斷完善

治療材料、手術(shù)技術(shù)以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也取得進(jìn)步，一些透析患者生存時(shí)間加長(zhǎng)與生存質(zhì)量得以提高。采取PDCA循環(huán)方法對(duì)血透護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高血透護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺疑難問(wèn)題處理能力。

4.5 穿刺技術(shù)離心穿刺和向心穿刺交替進(jìn)行可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命

離心方式穿刺會(huì)增加內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤的發(fā)生概率；向心方式穿刺導(dǎo)致內(nèi)膜增生致內(nèi)瘺管腔變窄，考慮到順穿、反穿對(duì)內(nèi)瘺造成的不良影響，提出順?lè)创┙惶媸褂玫姆桨讣赐肝霎?dāng)日反穿，下一次透析將采用順穿方式。

5 討 論

在患者進(jìn)行血液透析時(shí)，如果血管通路存在問(wèn)題，容易導(dǎo)致導(dǎo)管臨時(shí)使用的效率受到影響，致使透析不夠充分，一旦患者透析不夠充分，就會(huì)導(dǎo)致提高醫(yī)療費(fèi)用、讓患者再次住院治療以及提高死亡率。因此，為提升血液透析的患者生存率與生活質(zhì)量，需要醫(yī)院構(gòu)建血管通路的小組，小組成員主要包含患者、腎內(nèi)科的醫(yī)生、血管通路的醫(yī)生、血透室的醫(yī)生以及透析專(zhuān)科的護(hù)理人員等。醫(yī)務(wù)人員需要重視患者物理評(píng)估與術(shù)前的病史詢(xún)問(wèn)等，并且護(hù)理人員需要應(yīng)用針對(duì)性預(yù)防護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理，提升維持性血液透析的患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，確保血液透析的效果，繼而提高臨床治療的效果。

[1] 門(mén)雯瑾,王 雯.內(nèi)瘺狹窄與血流量監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(6):363-366.

[2] 潘月娟,盧方平.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2016,15(1):36-38.

[3] 姚淑蘭.影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期功能失功的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(13):43-44.

[4] 周曉紅,焦 虹.集束化護(hù)理在高齡患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(31):7087-7088.

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ISSN.2096-2479.2017.50.227.02

劉欣悅