張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

護士工作站需關(guān)注醫(yī)囑助力醫(yī)囑系統(tǒng)的閉環(huán)管理

張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

目的在整個住院信息系統(tǒng)護士工作站中，護士通過每班對需關(guān)注醫(yī)囑的審核及處理，從而使醫(yī)囑過程形成一個閉環(huán)管理模式。方法通過信息技術(shù)對醫(yī)囑從開立、審核、一直到執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果在需關(guān)注醫(yī)囑中進行實時監(jiān)控及反饋。結(jié)果通過住院護士工作站，將需關(guān)注醫(yī)囑作為整個住院醫(yī)囑系統(tǒng)的最后一道關(guān)卡，將醫(yī)囑過程形成一個閉環(huán)鏈路。結(jié)論通過需關(guān)注醫(yī)囑的實時反饋將整個醫(yī)療過程形成一個閉環(huán)管理模式，這種模式對患者的全生命過程實現(xiàn)可追溯管理，對護理質(zhì)量的控制有著積極的意義，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和管理效益等方面產(chǎn)生重大影響。

需關(guān)注醫(yī)囑；護士工作站；閉環(huán)管理

在患者住院過程中，醫(yī)囑處理流程是業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)如今數(shù)字化醫(yī)院對醫(yī)囑的管理模式要求是閉環(huán)管理，在醫(yī)生下達醫(yī)囑到護士核對再到藥房擺藥，通過電子化管理，將醫(yī)囑形成一個閉環(huán)鏈路，成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)普遍關(guān)注的問題。通過在需關(guān)注醫(yī)囑中可以查詢醫(yī)囑的審核、執(zhí)行、擺藥、檢查等環(huán)節(jié)哪項出現(xiàn)漏缺，實現(xiàn)對醫(yī)囑環(huán)節(jié)實時監(jiān)控和反饋，提高護理安全質(zhì)量和工作效率。

1 需關(guān)注醫(yī)囑的整合及功能

1.1 需關(guān)注醫(yī)囑的整合方法

在患者住院期間對醫(yī)生開立的醫(yī)囑，在處理過程中，所出現(xiàn)的漏缺狀態(tài)給予提示，由護士去關(guān)注這些提示，進行下一步正確處理。目的是對醫(yī)囑全過程進行把控，更安全更準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)護互動是信息系統(tǒng)的中心點，確保醫(yī)生和護士的操作可以同步和規(guī)范。

1.2 需關(guān)注醫(yī)囑的配置功能

1.2.1 必須要提醒的醫(yī)囑

我院HIS系統(tǒng)將醫(yī)囑的處理狀態(tài)，在需關(guān)注醫(yī)囑中分為以下七種情況進行配置提醒功能：

1.2.1.1 未執(zhí)行。即醫(yī)生開立醫(yī)囑，護士沒有執(zhí)行。

1.2.1.2 未領(lǐng)藥。即護士審核醫(yī)囑后，將藥品提交至藥房，藥師審核藥品醫(yī)囑后，未完成發(fā)藥流程。

1.2.1.3 藥房未退藥。即醫(yī)生停醫(yī)囑，有藥品需要退回藥房，并將藥品費用結(jié)清，該流程未完成。

1.2.1.4 停止后未處理。即停止的醫(yī)囑，有財務(wù)未做結(jié)算。

1.2.1.5 未停長囑。即住院患者在辦理出院結(jié)算之前，有長期醫(yī)囑未停止。

1.2.1.6 未做檢驗。即醫(yī)生開立檢驗醫(yī)囑，有未出的檢驗結(jié)果，以及有檢驗項目未記賬。

1.2.1.7 未做檢查。即醫(yī)生開立檢查醫(yī)囑，有未出的檢查報告，以及有檢查項目未記賬。

醫(yī)囑一旦開立，出現(xiàn)未完成，或有漏缺的過程，就會在需關(guān)注醫(yī)囑中提示并控制。責(zé)任護士每班對自己分管的患者，進行關(guān)注這些提示，然后及時處理掉這些需關(guān)注醫(yī)囑，做到日結(jié)日清。

1.2.2 不需要提醒的醫(yī)囑

不需要提示的醫(yī)囑項，即一些與治療無關(guān)，非本科室的醫(yī)囑，以及下醫(yī)囑就直接計費的醫(yī)囑項，可以在需關(guān)注醫(yī)囑中屏蔽不提示。

1.2.2.1 不提示的科室。即各病區(qū)由護士補錄的一些耗材收費，以及麻醉科、病理科，等科室補錄的費用，這些科室病區(qū)開出的耗材收費是不在需關(guān)注醫(yī)囑中出現(xiàn)提醒的。

1.2.2.2 不提示的醫(yī)囑子類。即床位費、診療費、普通耗材等子類醫(yī)囑，根據(jù)患者住院天數(shù)，每天固定要收費的子類醫(yī)囑。

1.2.2.3 不提示的醫(yī)囑項。靜脈采血、防褥瘡墊加收、各種級別護理等，即下醫(yī)囑就直接收費的醫(yī)囑項。

1.2.2.4 不提示的醫(yī)囑大類。即可以根據(jù)需求對大類醫(yī)囑中的具體項目進行設(shè)置，在需關(guān)注醫(yī)囑中屏蔽不提示。

對不需要提示的醫(yī)囑進行梳理和配置，這樣既可以避免增加護士工作量，又能減少護士審核醫(yī)囑的人力物力，把節(jié)省的時間還給患者。

1.2.3 一些特殊提醒的醫(yī)囑項

1.2.3.1 有提示不能出院。即在需關(guān)注醫(yī)囑出現(xiàn)的提示，未做處理，患者不能辦理出院結(jié)算，必須完成提示的醫(yī)囑項目，才能出院。

1.2.3.2 出院帶藥需要在最終結(jié)算前取藥。即醫(yī)生開立的出院帶藥醫(yī)囑，必須完成領(lǐng)藥流程，患者才能辦理出院結(jié)算。

1.2.3.3 出院前必須開的診斷類型。即醫(yī)生未開“出院診斷”，護士站做最終結(jié)算會在需關(guān)注醫(yī)囑中有提示，由護士去提醒醫(yī)生補開“出院診斷”。

2 需關(guān)注醫(yī)囑關(guān)于處理藥品醫(yī)囑流程的提示

患者辦理入院后，在護士工作站安排患者入科，分配床位的操作。醫(yī)生開立新醫(yī)囑，護士站床位圖界面彈出“新醫(yī)囑提醒”對話框，選中某一個當(dāng)前在院患者，然后雙擊，彈出醫(yī)囑核對界面，主班護士處理醫(yī)囑。醫(yī)囑只有被核對以后才可以提交藥品，醫(yī)囑被發(fā)送至藥房，根據(jù)下醫(yī)囑的時間節(jié)點、頻次，系統(tǒng)會判斷發(fā)送至急診藥房、中心藥房。

藥師審核醫(yī)囑是否合理，合理醫(yī)囑藥師會進行發(fā)藥操作，如果發(fā)藥操作未完成，那么在需關(guān)注醫(yī)囑中就會出現(xiàn)“未領(lǐng)藥”的提示。醫(yī)囑在發(fā)送后自動產(chǎn)生相關(guān)費用，當(dāng)天的醫(yī)囑不能重復(fù)發(fā)送，所以不會造成重復(fù)記費的問題。由藥師審核醫(yī)囑，發(fā)藥。護士通過工作站HIS系統(tǒng)進行藥品核對。由責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，醫(yī)生站的醫(yī)囑狀態(tài)顯示已執(zhí)行。

對于不合理醫(yī)囑，藥師審核后會點擊“藥品拒絕”，同時與醫(yī)生進行溝通聯(lián)系，藥品拒絕的圖標(biāo)會在住院護士站，床位圖界面清晰顯示，護士雙擊該圖標(biāo)，會有藥品拒絕的明細顯示，醫(yī)生已知該藥品醫(yī)囑被“拒絕”，若未做任何處理，則會在需關(guān)注醫(yī)囑有“未領(lǐng)藥”的提示。這個時候就必需由床位醫(yī)生處理完該條醫(yī)囑，患者才能辦理出院結(jié)算。整個藥品醫(yī)囑從開立、審核、請領(lǐng)、審方、計費、執(zhí)行，形成一個閉環(huán)管理模式。

3 需關(guān)注醫(yī)囑關(guān)于審核收費的各種提示

為規(guī)范收費行為，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，審核有無不合理收費、重復(fù)記費等等，以前這項工作都是由醫(yī)生開具出院醫(yī)囑，主班護士開始審核費用，包括：住院患者所有費用出院還要再復(fù)查；一些藥品、檢驗、檢查、特殊治療等有醫(yī)囑無執(zhí)行記錄，會重點進行審查；對于與時間、頻次有關(guān)的護理及治療項目，還要審查收費與醫(yī)囑是否一致，對少收或多收項目應(yīng)及時補收或退費；對于一次性材料應(yīng)審查收費主項除外內(nèi)容是否包含該材料；患者出院時，病區(qū)應(yīng)審查醫(yī)技檢查項目是否有收費確實未做檢查的應(yīng)及時辦理退費。而現(xiàn)在這項復(fù)雜又繁瑣的工作都將在護士工作站需關(guān)注醫(yī)囑中一一提示。我院HIS系統(tǒng)關(guān)于醫(yī)囑產(chǎn)生費用的賬單狀態(tài)有：需要計費、計費、已退費、停止后未做賬單，這四種模式。需關(guān)注醫(yī)囑根據(jù)系統(tǒng)后臺配置來完成對醫(yī)囑賬單狀態(tài)的關(guān)聯(lián)提示，根據(jù)醫(yī)生下達醫(yī)囑，該條醫(yī)囑有未執(zhí)行、未領(lǐng)藥、未出檢驗結(jié)果、未出檢查報告、未計費等，在需關(guān)注醫(yī)囑中都有動態(tài)更新提示。根本目的是為了提高住院患者費用安全，減輕護士負擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。由系統(tǒng)審核醫(yī)囑，大大減輕了這項人工操作的時間，而且還解決了醫(yī)院人手不夠或者忙不過來，產(chǎn)生的人為因素造成的漏審、審錯等現(xiàn)象發(fā)生，真正做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”達到了規(guī)范的要求。替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。從而大大提高工作效率，減輕護士工作強度，減少主觀隨意性。把護士從繁忙的工作中解放出來，為患者提供更多的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

4 討 論

在住院護士工作站的系統(tǒng)中，需關(guān)注醫(yī)囑是作為整個醫(yī)療流程閉環(huán)管理的核心點把控，鑄成了堅固的閉環(huán)管理模式。這種管理模式不僅使患者的安全保障得到了進一步的提升，而且對護理工作的全過程、每個環(huán)節(jié)、都有實時反饋，既保障了醫(yī)囑流程的規(guī)范，又節(jié)省了護士審核醫(yī)囑的時間。標(biāo)志著護理管理模式的提升，即從傳統(tǒng)的末端管理、事后管理，走向過程管理，并最終實現(xiàn)提高護理安全管理的目標(biāo)。

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ISSN.2096-2479.2017.50.224.02

劉欣悅