張海霞，朱 青*

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州 225000）

一例高處墜落致胸腹聯(lián)合貫通傷患者急診手術(shù)的護(hù)理配合

張海霞，朱 青*

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州 225000）

高處墜落；胸腹聯(lián)合貫通傷；急診手術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)交通事故、工程事故創(chuàng)傷已經(jīng)成為人類(lèi)死亡和致殘的主要原因之一[1]。道路交通事故傷和墜落傷是和平時(shí)代發(fā)生創(chuàng)傷的兩大原因，統(tǒng)計(jì)顯示墜落傷損害嚴(yán)重程度明顯重于道路交通事故傷，其致死率是道路交通事故傷的1.7倍[2]。高空墜落致多發(fā)傷具有組織臟器損傷重，變化快，休克率高，死亡率高的特點(diǎn)，多數(shù)要急診手術(shù)，若在墜落中合并二次傷害，則病情更為復(fù)雜。我院于2016年5月10日收治一例高處墜落致胸腹聯(lián)合貫通傷患者行急診手術(shù)，手術(shù)順利，2周后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理配合匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者男性，63歲，住院號(hào)D1608038，因“高處墜落致鐵架插入體內(nèi)，左側(cè)腹部開(kāi)放傷90 min”入院。入院時(shí)查體T：36.0℃，P：140次/min，R：27次/min，BP：70/41 mmHg?；颊咭庾R(shí)模糊，右側(cè)臥位，左外側(cè)腹部見(jiàn)1根長(zhǎng)約1.5 m的鐵架刺入體內(nèi)，背部見(jiàn)一長(zhǎng)約20 cm左右的擦傷，面色蒼白，皮膚濕冷。入院診斷：開(kāi)放性胸腹聯(lián)合貫通傷，異物插入，失血性休克，左側(cè)血胸。緊急多科會(huì)診后，診斷必須立即手術(shù)探查，由綠色通道直送手術(shù)室。

2 麻醉與手術(shù)

患者入室后，專(zhuān)人穩(wěn)定鐵架，保持右側(cè)臥位，積極抗休克治療，立即行右橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，行氣管插管全身麻醉。先右側(cè)臥位左進(jìn)胸探查，見(jiàn)胸腔內(nèi)有積血約200 mL，血塊100 g，左肺下葉有一約2.0 cm穿透?jìng)?，膈肌近膈食管裂孔處有一約5 cm破口，食管下段血腫。臺(tái)上醫(yī)生握住鐵架頭部慢慢往病人體外推，臺(tái)下固定鐵架的醫(yī)生順勢(shì)往外拔除。鐵架拔除后，迅速行左肺下葉裂口修補(bǔ)+左膈肌破裂修補(bǔ)，置入胃管于食管下端下肺靜脈水平，夾閉食管遠(yuǎn)端，食管內(nèi)注氣，檢查食管無(wú)破口，間斷縫合縱隔胸膜覆蓋食管下端，沖洗胸腔，查無(wú)活動(dòng)性出血后放置胸管關(guān)胸?；颊吒难雠P位，取上腹部正中切口探查腹腔，左上腹脾區(qū)有血凝塊，腹腔及下腹有積血，約4000 mL，探查脾臟見(jiàn)其從中間破裂，切除脾臟，探查見(jiàn)左上腹網(wǎng)膜血腫、食管周?chē)[、腎包膜滲血、后腹膜血腫，分別予以縫扎止血，沖洗腹腔，在脾窩放置腹腔雙套管一根，盆腔放置引流管一根。實(shí)施手術(shù)：剖左胸探查+異物取出+左肺下葉裂口修補(bǔ)+左膈肌破裂修補(bǔ)+脾臟切除+后腹膜探查止血+網(wǎng)膜止血+腎包膜止血術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4 h，胸腹腔積血加出血約4500 mL，尿量1500 mL，輸濃紅8.5 u，血漿1025 mL，膠體2000 mL，晶體3500 mL，術(shù)后送ICU，后康復(fù)出院。

3 手術(shù)配合

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和分工

①接到急診室通知后，迅速成立搶救小組，分手術(shù)配合組、液體治療組和機(jī)動(dòng)組。手術(shù)配合組巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者的安全核查和皮膚檢查，機(jī)動(dòng)組負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，相對(duì)獨(dú)立又相互配合。②準(zhǔn)備寬敞的復(fù)合手術(shù)間，配備變溫毯，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生[3]，搶救車(chē)和急救藥品功能完好處于備用狀態(tài)。③準(zhǔn)備胸腔閉式引流、剖腹探查、剖胸探查、骨科器械、血管吻合和心臟手術(shù)的器械，并備好各種型號(hào)的普理靈縫線，各種角度的阻斷鉗以及人造血管，同時(shí)通知體外循環(huán)組做好搶救準(zhǔn)備。④評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)大出血情況，根據(jù)醫(yī)囑，液體治療組護(hù)士聯(lián)系血庫(kù)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀并備好血液回輸機(jī)，備輸注液體和碘伏于37℃溫箱內(nèi)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 異物拔除、創(chuàng)口清創(chuàng)的護(hù)理配合

長(zhǎng)約1.5 m的鐵架從左外側(cè)腹部插入胸腔，肉眼可見(jiàn)鐵架有明顯的鐵銹和污物，B超顯示胸腹腔積液，患者處于被動(dòng)右側(cè)臥位。消毒皮膚時(shí)，外露鐵架給予肥皂水刷洗，溫鹽水沖洗和碘伏消毒，巡回護(hù)士用棉簽挑出背后擦傷內(nèi)的鐵銹，溫鹽水沖洗和碘伏消毒后暴露。開(kāi)胸探查鐵架走向和鄰近臟器損傷情況后，碘伏紗布消毒胸腔內(nèi)鐵架頭部，巡回護(hù)士準(zhǔn)備兩路吸引器，一路用于胸腔內(nèi)吸引，一路用于外露創(chuàng)口吸引。

在腹部B超的引導(dǎo)下，胸外科主刀醫(yī)生握住鐵架頭部慢慢往患者體外推，一助手使用紗布按住創(chuàng)口周?chē)つw和組織，一助手協(xié)同普外科醫(yī)生順勢(shì)往外拔除鐵架，器械護(hù)士迅速遞2塊碘伏紗布塞入創(chuàng)口壓迫止血，注意有無(wú)大血管的破裂與出血，液體治療組護(hù)士加快輸液速度，嚴(yán)密觀察吸引器內(nèi)的出血量，在鐵架拔除后，告知麻醉醫(yī)生出血總量和尿量。

鐵架拔除前，盡量使用雙極電凝，防止電弧灼傷，鐵架拔除后，大量稀碘伏水和溫鹽水沖洗胸腔，搶救過(guò)程中護(hù)士配合迅速及時(shí)，為開(kāi)腹手術(shù)贏得搶救時(shí)間。開(kāi)始關(guān)胸時(shí)，另一器械護(hù)士準(zhǔn)備做好開(kāi)腹器械臺(tái)的準(zhǔn)備，與巡回護(hù)士清點(diǎn)帳目，在帳目上加上用于創(chuàng)口止血的2塊紗布。關(guān)胸完畢后，給予背部擦傷無(wú)菌大棉墊的覆蓋，骶尾部給予泡沫敷料的保護(hù)，患者轉(zhuǎn)平臥位手術(shù)，其腹腔污染嚴(yán)重，不可使用血液回輸機(jī)，接觸過(guò)污染組織的器械和敷料放置于指定位置。異物隧道用50 mL注射器接上28＃硅膠管給予雙氧水和溫鹽水的反復(fù)沖洗，腹腔給予大量稀碘伏水和溫鹽水的沖洗，關(guān)腹前請(qǐng)放射科醫(yī)生攝片，確認(rèn)胸腹腔無(wú)小鐵片的殘留。

3.2.2 體位的安置

由于鐵架插入患者體內(nèi)，患者處于被迫臥位且意識(shí)模糊，為防止二次傷害，我們盡量減少過(guò)床的操作?；颊呷胧視r(shí)，我們將急診室轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)的車(chē)輪消毒后直接推至手術(shù)間，并在轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)上完成各類(lèi)置管和消毒清創(chuàng)工作。氣管插管時(shí)，1人扶住鐵架，2人扶住患者后背部，1人扶住患者頭頸部，使患者頭頸部后仰，麻醉醫(yī)生下蹲后，在可視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管。將患者從轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)移動(dòng)至手術(shù)床前，我們預(yù)先在正確的位置放置好腋下墊，整理好各類(lèi)管路和心電監(jiān)護(hù)連線后，1人扶住鐵架，頭部和腳部各1人負(fù)責(zé)，胸肩部、臀部各2人負(fù)責(zé)，由扶住患者頭部的人發(fā)號(hào)施令后，7人一起搬動(dòng)患者至手術(shù)床，搬運(yùn)過(guò)程中，保持動(dòng)作的一致與輕柔。

3.2.3 出入量的觀察及處理

患者入手術(shù)室后，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓下降至至68/40 mmHg。建立靜脈通道，快速有效的恢復(fù)血容量，是搶救成功的關(guān)鍵[3]。①液體治療組護(hù)士立即通過(guò)已建立的外周靜脈通道進(jìn)行加壓輸液，并協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行深靜脈穿刺、右橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。②立即給予導(dǎo)尿并接精密尿袋，準(zhǔn)確記錄尿量，尿量是腎臟灌注狀態(tài)的反映，也是判斷休克的重要指標(biāo)[4]。③因患者嚴(yán)重失血，在血制品沒(méi)到前，根據(jù)醫(yī)囑加壓輸入500 mL平衡液+1000 mL羥乙基淀粉，后輸入濃紅8.5 u，血漿1025 mL。患者的血壓由原來(lái)的68/40 mmHg逐步上升到110/68 mmHg，脾切除后，血壓漸平穩(wěn)。④密切注意患者出入量的情況，包括尿量、吸引器內(nèi)出血量、紗布含血量以及切口周?chē)嫉暮康?。為了?zhǔn)確計(jì)算出血量，也為了防止出血和沖洗鹽水潮濕切口周?chē)?，產(chǎn)生污染，我們使用2張腦外科無(wú)菌粘貼巾貼于切口兩邊。

3.2.4 術(shù)中體溫的維持

術(shù)中低體溫可增加心血管并發(fā)癥，影響凝血功能，引起手術(shù)部位感染，麻醉清醒時(shí)間延遲[5]，其中大量輸血輸液，是導(dǎo)致患者發(fā)生低體溫的重要因素之一?；颊呷胧視r(shí)皮膚濕冷，立即清除患者身上潮濕的衣物，給予棉被保溫。并提前開(kāi)啟手術(shù)床上保溫毯，把輸注液體置于37℃溫箱內(nèi)。消毒皮膚時(shí)給予37℃碘伏消毒，沖洗時(shí)給予溫水沖洗，力求在每個(gè)環(huán)節(jié)上都注意保暖。

3.2.5 手術(shù)物品的管理

該患者入室時(shí)，傷口周?chē)屑啿級(jí)浩?，安置好患者體位準(zhǔn)備手術(shù)前，護(hù)士取出傷口周?chē)啿?，雙人核對(duì)兩遍后置于黃色垃圾袋，并標(biāo)明后放置于外走廊。胸腔手術(shù)時(shí)，放置2塊紗布用于創(chuàng)口的壓迫止血，手術(shù)結(jié)束后將所有的器械紗布等都清點(diǎn)無(wú)誤后，暫不清洗放置于外走廊。腹腔手術(shù)結(jié)束后，兩名器械護(hù)士和巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械紗布等無(wú)誤后，清理所有物品。

3.2.6 術(shù)后護(hù)理

①檢查全身皮膚尤其是骶尾部，負(fù)極板處皮膚的完整性以及背部擦傷的情況。②搬運(yùn)過(guò)程中多人協(xié)助，保持軀干一直線，妥善固定好引流管和尿管并貼好標(biāo)識(shí)。該患者有胸管引流、腹部雙套管引流和盆腔引流，搬運(yùn)病人時(shí)需尤其注意防止引流管的滑脫。③與ICU護(hù)士詳細(xì)交班，包括病情，手術(shù)情況，術(shù)中輸液量，皮膚情況等。

4 討 論

4.1 強(qiáng)化急救意識(shí)，提高應(yīng)急能力

該患者由急診科直接到達(dá)手術(shù)室，我們忙而不亂，迅速和急診科護(hù)士進(jìn)行了無(wú)縫交接，包括病情、術(shù)前輸液量、皮膚情況等，做到了急診室抽血，手術(shù)室輸血[6]，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，快速正確的執(zhí)行醫(yī)囑。隨后密切配合手術(shù)醫(yī)生，做到主動(dòng)準(zhǔn)確無(wú)誤，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)返回ICU。

4.2 用物準(zhǔn)備齊全，搶救措施及時(shí)

①該手術(shù)情況較為復(fù)雜，參加手術(shù)配合的護(hù)士術(shù)前與多科醫(yī)生進(jìn)行電話溝通，除了備好常規(guī)的搶救物品，還根據(jù)醫(yī)生的要求在最短的時(shí)間備齊了特殊物品，減少了巡回護(hù)士外出的次數(shù)，提高了手術(shù)配合質(zhì)量。②失血性休克患者的搶救整個(gè)過(guò)程必須遵循一個(gè)原則“快”，以免延誤搶救時(shí)間[7]，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)多方考慮，備物充足。

4.3 分組救護(hù)模式的運(yùn)用

多發(fā)傷的急救強(qiáng)調(diào)時(shí)限和效率，因此，當(dāng)患者入室后，參與搶救的人較多，若搶救人員職責(zé)不明，分工不清，就會(huì)出現(xiàn)搶救配合不力，現(xiàn)場(chǎng)混亂的狀態(tài)。多發(fā)傷患者入室前，應(yīng)了解患者情況，相對(duì)分組，各司其職，在相對(duì)獨(dú)立的基礎(chǔ)上相互配合，忙而不亂。

4.4 多科合作，有條不紊

術(shù)前經(jīng)胸外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、手術(shù)室，多科聯(lián)合討論，制定手術(shù)最佳方案。手術(shù)室安排經(jīng)驗(yàn)豐富的器械護(hù)士密切配合，巡回護(hù)士動(dòng)作敏捷，快速正確的執(zhí)行醫(yī)囑。齊心協(xié)力確保了手術(shù)順利進(jìn)行，保障了患者的生命安全。

本例患者病情緊急，術(shù)前準(zhǔn)備差，受損器官情況不明,體位特殊，異物鐵架在身，既要保持患者右側(cè)臥位，又要穩(wěn)住鐵架，防止異物的二次傷害。在搶救的過(guò)程中，我們充分準(zhǔn)備，積極抗休克，防止心肺大血管損傷，妥善的拔除了異物，挽救了患者生命。但術(shù)后檢查患者皮膚時(shí)，發(fā)現(xiàn)覆蓋在背部擦傷處的無(wú)菌大棉墊有結(jié)痂現(xiàn)象，用溫鹽水慢慢擦洗后揭下，耗時(shí)較長(zhǎng)，后請(qǐng)教造口專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于此類(lèi)傷口的處理，指導(dǎo)意見(jiàn)是給予泡沫敷料，對(duì)于這個(gè)教訓(xùn)，我們將在今后的工作中給予改進(jìn)。

[1] Stiell IG,Nesbitt LP,Pickett W,et al. The OPALS major trauma study:impact of advanced life-support on survival and morbidity[J].CMAJ,2008,178(9):1141-1152.

[2] 都定元,高勁謀,林 曦,等.嚴(yán)重交通傷與墜落傷救治結(jié)局比較和創(chuàng)傷急救模式探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):46-48.

[3] 韋穎屏.創(chuàng)傷性失血性休克病人的急救護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(2):44-45.

[4] 何金玲.低血容量休克患者的急救和護(hù)理措施分析[J].醫(yī)藥前沿,2014,(15):340-341.

[5] 陳桂珍.圍手術(shù)期意外低體溫的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(2):478-480.

[6] 龔榮花,陸 云,王亞麗.急診手術(shù)搶救患者輸血流程及核對(duì)方式的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(4):22-23.

[7] 陳華倫.失血性休克患者在手術(shù)室搶救成功的探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(12):1201-1202.

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ISSN.2096-2479.2017.50.171.02

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劉欣悅