劉小宏

（南通瑞慈醫(yī)院，江蘇 南通 226009）

?個案護(hù)理?

一例淹溺并發(fā)低鈉性腦病患者的急救護(hù)理

劉小宏

（南通瑞慈醫(yī)院，江蘇 南通 226009）

淹溺；ARDS；低鈉血癥；腦水腫；急救護(hù)理

淹溺是指人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機(jī)體處于危急狀態(tài)。淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水時間長短、吸入水量多少、吸入介質(zhì)的性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度有關(guān)[1]。淡水通過呼吸道和胃腸道進(jìn)入人體，一方面使肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降，肺泡塌陷，肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)大量滲出，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥[1]，另一方面大量淡水進(jìn)入人體，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率高。我院2017年1月19日成功搶救1例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，79歲，因“溺水后呼吸困難”于2017年1月19日11:20送入我院急診科。患者入院前半小時，不慎跌入湖中被救起，上岸后患者呼之不應(yīng)，口唇紫紺，面色青紫，經(jīng)人拍背后，嘔吐出大量污水，隨后由120送入我院就診?；颊呒韧凡辉?，入院時神志模糊，精神萎靡，口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，寒戰(zhàn)，口角有粉紅色泡沫痰。查體：T 34.7℃、P 128次/min，R32次/min，BP 97/58 mmHg，SPO2 80%～85%，雙側(cè)瞳孔約2 mm，光反射存在。頸軟，聽診雙肺可聞及大量濕啰音，腹部平軟。四肢活動正常，肌力查體不配合。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 13.35×109/L、血紅蛋白112 g/L、肌酐187 umol/L、尿酸441 umol/L、血鈉126.8 mmol/L、血鉀4.2 mmol/L、乳酸脫氫酶469 IU/L、D-D聚體1160 ug/L、血?dú)夥治觯簆H 7.338、PaCO238.5 mmHg、PaO266.7 mmHg、乳酸3.3 mmol/L、碳酸氫鹽20.3 mmol/L、堿剩余4 mmol/L。心電圖：竇性心動過速，竇性心律不齊。頭部CT提示：腦室擴(kuò)大、胸部CT：雙肺大片高密度陰影。

2 急救處理

患者入室時寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，予以保暖措施，生命體征監(jiān)測，儲氧面罩吸氧10 L/min，建立一條靜脈通路并留取血標(biāo)本，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸等治療，留置尿管。在行頭胸部CT返回?fù)尵仁彝局谢颊咄话l(fā)噴射性嘔吐，神志不清，面色青紫，血氧飽和度下降至SPO2 78%～89%，，立即予簡易呼吸器輔助呼吸?；厥液蠡颊哐獕?9/65 mmHg，P 132次/min，SPO2 92%，T 34.8℃，瞳孔約3 cm，對光反射存在，考慮病情危重，給予甲強(qiáng)龍40 mg靜推，同時協(xié)助麻醉科醫(yī)生予氣管插管結(jié)合呼吸機(jī)輔助呼吸，甘露醇125 mL靜脈滴注，生理鹽水100 mL+依達(dá)拉奉100 mg，靜脈滴注。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.328、PaCO247.3 mmHg、PaO293.2 mmHg、Na+ 119.4 mmol/L、K+ 3.98 mmol/L，立即建立另一條靜脈通路，抽血查電解質(zhì)，予10%氯化鈉60 mL+0.9%氯化鈉 200 mL靜滴，速尿20 mg靜推，留置胃管，予10%氯化鈉20 mL稀釋后經(jīng)胃管注入?；颊叱榇r予以安定10 mg靜推。13:40 ICU會診后以“溺水、ARDS、低鈉血癥、腦水腫”由醫(yī)務(wù)人員陪同送患者入住ICU病房?；颊哂?月1日康復(fù)出院。

3 急救護(hù)理

3.1 維持有效氧合，加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理

該患者由于吸入大量的淡水進(jìn)入肺泡，滅活肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺泡廣泛損傷，出現(xiàn)肺水腫進(jìn)而發(fā)展為ARDS，一旦出現(xiàn)ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，可以提高搶救成功率[3]。患者入院后：（1）面罩給氧，血氧飽和度維持在90%～98%；（2）儲氧面罩吸氧10 L/min時氧飽和度下降SPO2 78%～89%，立即給予簡易呼吸器輔助呼吸，并協(xié)助醫(yī)生行氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸；（3）患者肺水腫和痰液量較多，采用密閉式吸痰管，患者可以不必反復(fù)脫開呼吸機(jī)、中斷供氧，預(yù)防肺部復(fù)張再萎縮，減輕低氧血癥[4]；（4）該患者由于肺水腫采取肺保護(hù)性通氣：小潮氣量+PEEP，氣道平臺壓＜30cmH2O[5]；（5）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各項參數(shù)，評估有無人機(jī)對抗，及時處理報警，根據(jù)病情變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時匯報醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

3.2 低鈉血癥的急救護(hù)理

低鈉血癥可致腦細(xì)胞在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生腫脹，誘發(fā)腦水腫，該患者考慮是由于吸入過多淡水有關(guān)[6]。應(yīng)對患者進(jìn)行積極的補(bǔ)鈉限水治療，患者入室時查血?dú)釴a+ 126.8 mol/L，45分鐘后查血?dú)釴a+ 119.4 mol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鈉60 mL+0.9%氯化鈉 200 mL靜滴，滴速為20滴/min，速尿20 mg靜脈推注，同時調(diào)節(jié)另一輸液通路滴調(diào)為40滴/min。輸液過程要確保輸液通暢，加強(qiáng)巡視，防止藥液滲出血管外，引起組織壞死，嚴(yán)格控制滴注速度；監(jiān)測每小時尿量，若尿量突然增加＞100 mL/h，提示血鈉有快速增加的危險[7]，應(yīng)及時復(fù)查血鈉，調(diào)整滴速。低鈉血癥時腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，一旦迅速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘[8]。動態(tài)觀察患者的神志、瞳孔，由于稀釋性低鈉血癥水量過多，而且該患者合并肺水腫，必須注意進(jìn)行肺保護(hù)，所以應(yīng)限制水的攝入，進(jìn)行了胃管留置，予10%氯化鈉20 mL經(jīng)胃管注入，限制液體入量，在保證臟器有效灌注的基礎(chǔ)上，使機(jī)體在水代謝處于負(fù)乎衡。

3.3 腦水腫的急救護(hù)理

患者突發(fā)嘔吐和抽搐，且神志由模糊逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，均提示出現(xiàn)腦水腫癥狀。如果不及時處理，腦水腫加重，或由局限性發(fā)展為彌漫性，將對腦產(chǎn)生嚴(yán)重危害，形成不可逆性的繼發(fā)性病理改變，發(fā)生腦死亡，所以，去除誘因，早期的有效識別及處理是關(guān)鍵。（1）患者嘔吐時將頭偏向一側(cè)，立即清除呼吸道及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢；（2）機(jī)械通氣維持呼吸功能的同時，遵醫(yī)囑予125 mL甘露醇快速滴注，在15 min內(nèi)滴完，可減輕腦水腫，降低腦組織的損害，輸液過程要確保輸液通暢，防止藥液滲出血管外，引起組織壞死；（3）監(jiān)測每小時出入量，防止短時間內(nèi)液體大進(jìn)大出加重肺水腫的癥狀，造成組織水腫和氧利用障礙，加重病情甚至影響預(yù)后；（4）動態(tài)觀察評估患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、心率，給予持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。13:30后患者處于安靜狀態(tài)，未再次出現(xiàn)抽搐，嘔吐，提示腦水腫癥狀未加重或有所減輕。

3.4 目標(biāo)溫度管理

患者入室時T 34.7℃，且SPO2 80%～85%，低氧血癥影響了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制了各種產(chǎn)熱活動的發(fā)生，使有氧代謝減少，無氧代謝增加，而無氧代謝產(chǎn)生的能量卻僅為有氧代謝的1/18[9]，因此該患者有低體溫的危險，而處于嚴(yán)重低體溫的淹溺患者在早期復(fù)蘇時往往需要實施積極的復(fù)溫措施，但該患者有腦水腫癥狀，為了改善神經(jīng)預(yù)后則往往推薦誘導(dǎo)性低溫，指南推薦誘導(dǎo)體溫的核心溫度保持在32～36℃至少24 h，患者體溫正好在目標(biāo)溫度內(nèi)，入室后初步去除患者身上的濕冷衣物并擦干全身，同時測量患者直腸溫度，密切監(jiān)測中心體溫的變化。

4 體會及反思

溺水患者由于吸入大量液體造成難治性的低氧血癥和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，起病急，發(fā)展快，且死亡率高。該患者的護(hù)理工作多而細(xì)致，既需要護(hù)理人員有嫻熟的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，又需要合理有效的護(hù)理方式。通過該患者的成功救治，體會為：（1）患者成功救治主要為及時、有效的院前、院內(nèi)急救，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，暢通無阻；（2）盡早機(jī)械通氣，其是保障呼吸通暢和氧合的關(guān)鍵措施；（3）護(hù)士密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)低鈉性腦病并協(xié)助醫(yī)生及時處理。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:85l-852.

[2]Harries M. NearDrowning[J]. BMJ,2003,327(7427):1336-1338.

[3]李保山,孫 慶, 趙華頭,等.早期機(jī)械通氣治療淡水淹溺肺水腫臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2012,12(3):81-82.

[4]鄭碧君,陀子能,陳美玲.密閉式吸痰管在ARDS患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(7):92-93.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(6):404-424.

[6]徐 霞.低鈉性腦病19例護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(7):107.

[7]張劭夫.2014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南解讀[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2015,14(1):103-106.

[8]朱 亞,曹 杰,何俏梅,等.慢性心力衰竭伴低鈉血癥患者的監(jiān)測及護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥,2011,13(2):163-163.

[9]金惠銘.病理生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:322-323.

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ISSN.2096-2479.2017.43.145.02

本文編輯：張 鈺