喬云栓 張士巧 崔衛(wèi)東 蘇秀茹 張瑞梅 高興 陳英光 李麗

心理健康教育多元家庭治療對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者病恥感影響效果研究

喬云栓 張士巧 崔衛(wèi)東 蘇秀茹 張瑞梅 高興 陳英光 李麗

目的 了解心理健康教育多元家庭治療對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者病恥感的影響效果，從而分析其在嚴(yán)重精神障礙患者管理中的作用。方法 采用隨機(jī)抽樣的方法，在《國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)》中的衡水市11個(gè)縣市區(qū)農(nóng)村重性精神疾病患者中抽取確定100例居家治療的嚴(yán)重精神障礙患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組50例，分別采用心理健康教育多元家庭治療模式和常規(guī)社區(qū)管理模式對(duì)其及家屬進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后分別用精神病患者病恥感評(píng)估量表和個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)患者病恥感和生活質(zhì)量，以評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)前，2組患者病恥感、PSP評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，2組患者病恥感、PSP評(píng)分明顯優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組患者病恥感不論是社交、能力、治療3個(gè)因子分還是總分均低于對(duì)照組，個(gè)人和社會(huì)功能量表得分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 心理健康教育多元家庭治療在一定程度上能減少家屬對(duì)精神病患者的歧視，減輕患者病恥感，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。提示心理健康教育多元家庭治療對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者管理的作用應(yīng)引起重視。

心理健康教育多元家庭治療；嚴(yán)重精神障礙；病恥感；生活質(zhì)量

精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排名中位居首位，超過(guò)了心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病。我國(guó)現(xiàn)有精神疾病患者約1.5億，重性精神疾病患者1 600萬(wàn)，但大多數(shù)人對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)不足，尤其在經(jīng)濟(jì)比較落后的農(nóng)村，由于人們長(zhǎng)期缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，對(duì)精神疾病存有偏見(jiàn)及其他社會(huì)因素，導(dǎo)致許多重性精神疾病患者散落社會(huì)，加之當(dāng)今社會(huì)對(duì)精神病患者的態(tài)度又相對(duì)刻板且消極，往往認(rèn)為其容易發(fā)生不可預(yù)期暴力行為，且難以勝任日常工作與生活等，這種現(xiàn)象給精神病患者打上了“精神不正常”、“易傷人”等標(biāo)簽，進(jìn)一步加重了患者的病恥感，其不但阻礙患者獲得及時(shí)正確的積極治療，同時(shí)顯著影響其回歸社會(huì)的能力[1]，以往研究證實(shí)精神病病恥感是廣泛存在于精神疾病患者及其家屬中的特殊類型[2]。國(guó)外研究也顯示，精神病患者的病恥感會(huì)影響其治療的依從性[3]、降低自尊及生存質(zhì)量[4]。本文借鑒國(guó)外成熟的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，利用心理健康教育多元家庭治療模式(PMFG)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬進(jìn)行干預(yù)，旨在提高其對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者及家屬的病恥感，從而改變患者及家屬的求醫(yī)方式和行為，提高治療的依從性，改變疾病結(jié)局，提高管理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從衡水市農(nóng)村納入《國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)》中的居家精神障礙患者中隨機(jī)抽取患者200例，所有患者均經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(第十次修訂本)(ICD-10)精神與行為障礙》進(jìn)行復(fù)核診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容能夠理解，并自愿參與研究并合作；(2)疾病處于恢復(fù)期；(3)年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬拒絕參與該研究。(2)重度精神發(fā)育遲滯者、酒精及物質(zhì)依賴、人格障礙、合并嚴(yán)重器質(zhì)性或全身性疾病、有嚴(yán)重自殺、自傷傾向者。最后確定100例患者進(jìn)入研究，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組50例。其中研究組男31例，女19例；平均年齡(36.6±17.3)歲；病程(12.60±8.79)年，住院次數(shù)(2.02±1.20)次，其中精神分裂癥36例(72%)，偏執(zhí)性精神病2例(4%)，分裂情感性障礙1例(2%)，雙相情感障礙2例(4%)，癲癇所致精神障礙5例(10%)，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙4例(8%)；婚姻狀況：已婚20例，離異4例，未婚24例，喪偶2例；受教育情況：文盲6例，小學(xué)20例，初中16例，高中6例，?？?例。監(jiān)護(hù)人：父母25例，配偶15例，其他(子女、兄弟姐妹等)10例；監(jiān)護(hù)人受教育情況：文盲10例，小學(xué)15例，初中12例，高中10例，?？?例；觀察組男29例，女21例；平均年齡(32.8±15.5)歲；病程(10.71±10.24)年，住院次數(shù)(2.92±1.70)次；精神分裂癥37例(74%)，偏執(zhí)性精神病2例(4%)，分裂情感性障礙1例(2%)，雙相情感障礙3例(6%)，癲癇所致精神障礙4例(8%)，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙3例(6%)?；橐鰻顩r：已婚18例，離異5例，未婚24例，喪偶3例；受教育情況：文盲5例，小學(xué)21例，初中17例，高中5例，?？?例。監(jiān)護(hù)人：父母26例，配偶15例，其他(子女、兄弟姐妹等)9例；監(jiān)護(hù)人受教育情況：文盲9例，小學(xué)16例，初中11例，高中11例，專科3例。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲衡水市精神病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：患者藥物治療的同時(shí)，采用常規(guī)社區(qū)管理模式對(duì)其及家屬進(jìn)行管理干預(yù)，嚴(yán)格根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》分類干預(yù)的要求，規(guī)范進(jìn)行隨訪，隨訪每年至少4次，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥，開(kāi)展危險(xiǎn)性評(píng)估，采取相應(yīng)有效的治療措施進(jìn)行處理。隨訪同時(shí)向患者及其家屬宣講健康教育知識(shí)，對(duì)患者家屬提供心理幫助和支持。

1.2.2 研究組：患者藥物治療的同時(shí)，采用以下措施：①對(duì)擁有共同問(wèn)題的5～8個(gè)家庭由兩位醫(yī)生實(shí)施心理健康教育多元家庭治療進(jìn)行干預(yù)，每2周進(jìn)行1次，每次持續(xù)90min，共干預(yù)12個(gè)月。②兩位醫(yī)生與每個(gè)患者及其家庭成員分別進(jìn)行晤談，建立平等、尊重、友好的治療同盟，搜集患者及其家庭信息以及患病的情況。③在醫(yī)生的指導(dǎo)下患者與家屬共同開(kāi)展教育性討論，一共進(jìn)行12次，整個(gè)過(guò)程遵循家庭指導(dǎo)的策略，為其提供有關(guān)的疾病知識(shí)，教授有效的疾病應(yīng)對(duì)策略，處理由疾病帶來(lái)的壓力與挑戰(zhàn)，提供情感支持并促進(jìn)家庭間的交流，分享經(jīng)驗(yàn)等[5]；并維持和諧的氣氛。④把解決問(wèn)題的技術(shù)始終貫穿在干預(yù)過(guò)程中，逐步進(jìn)行講解與訓(xùn)練。⑤針對(duì)性解決疾病相關(guān)問(wèn)題，促進(jìn)患者的社會(huì)和職業(yè)恢復(fù)。

1.3 工具 采用精神病患者病恥感評(píng)估量表[6]與個(gè)人和社會(huì)功能量表進(jìn)行評(píng)估。精神病患者病恥感評(píng)估量表分為社交、能力、治療3個(gè)因子，采用0～3級(jí)評(píng)分:0從來(lái)沒(méi)有，1很少，2有時(shí)，3經(jīng)常。評(píng)分越高，歧視水平越高。個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)由Morosini等(2000)制定的一個(gè)評(píng)估患者社會(huì)功能的量表，共有四個(gè)維度，1個(gè)總分，四個(gè)維度分別評(píng)估患者社會(huì)中有用的活動(dòng)(包括工作和學(xué)習(xí))，個(gè)人和社會(huì)關(guān)系，自我照料，干擾和攻擊行為等方面的功能[7]，總分越高說(shuō)明患者功能受損越輕。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 研究組初次評(píng)估患者病恥感評(píng)估總分為48.21分，其中社交因子均分20.46分，能力因子均分12.15分，治療因子均分15.6分，表明嚴(yán)重精神障礙患者普遍存在被歧視感體驗(yàn)。干預(yù)結(jié)束后再次評(píng)估，患者病恥感評(píng)估總分為38.44分，其中社交因子均分16.25分，能力因子均分9.45分，治療因子均分12.74分，比初次評(píng)估得分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組初次評(píng)估患者病恥感評(píng)估總分為48.15分，其中社交因子均分20.31分，能力因子均分12.19分，治療因子均分15.65分，表明嚴(yán)重精神障礙患者普遍存在著被歧視感體驗(yàn)。干預(yù)結(jié)束后再次評(píng)估，患者病恥感評(píng)估總分為48.07，其中社交因子均分20.23分，能力因子均分12.15分，治療因子均分15.69分，比初次評(píng)估得分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組初次評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，12個(gè)月后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 精神病患者病恥感評(píng)估量表評(píng)分 n=50,分

2.2 2組干預(yù)前后個(gè)人和社會(huì)功能量表評(píng)分比較 研究組12個(gè)月后個(gè)人和社會(huì)功能量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

由于社會(huì)文化背景等原因，目前社會(huì)上仍存在對(duì)精神疾病患者偏見(jiàn)和歧視，患者和家屬普遍存在病恥感[8]。所謂病恥感是指患了某種疾病而表現(xiàn)出一種特殊的內(nèi)心恥辱的心理體驗(yàn)，是一種負(fù)面情緒體驗(yàn)，這種情緒體驗(yàn)直接影響患者社會(huì)功能和疾病康復(fù)[9]。病恥感影響患者的各個(gè)階段，從就診態(tài)度、就診途徑到就診效果以至對(duì)其工作、婚姻、家庭的影響[10]。精神疾病患者受病恥感的影響，即使是在康復(fù)期也會(huì)出現(xiàn)行為退縮，社交不能，情感表達(dá)障礙等，嚴(yán)重影響精神病患者的康復(fù)和社會(huì)回歸。此外，病恥感還會(huì)蔓延到患者的家庭成員，產(chǎn)生“連帶病恥感”[11]，家屬的恥辱感受和主觀悲傷又反過(guò)來(lái)影響家庭關(guān)系和對(duì)待患者的態(tài)度，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[12]。對(duì)于精神病患者病恥感的研究國(guó)外較多，而國(guó)內(nèi)由于受精神衛(wèi)生醫(yī)療資源不足，對(duì)于社區(qū)患者精神衛(wèi)生服務(wù)普遍存在經(jīng)費(fèi)短缺、服務(wù)能力不高、專業(yè)人員缺乏、監(jiān)管能力低下等問(wèn)題的影響，關(guān)于精神病病恥感的研究主要集中在精神疾病的態(tài)度和認(rèn)知方面[13-15]，對(duì)精神病患者及其家屬病恥感的干預(yù)措施的研究不多且實(shí)際價(jià)值不大，而隨著國(guó)家新醫(yī)改和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的深入推進(jìn)，在精神衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)心理-社會(huì)模式、全程治療的理念下[16]，如何減低患者的病恥感，讓其正視現(xiàn)實(shí)，端正就診態(tài)度，提高遵醫(yī)行為；如何減少精神病患者融入社會(huì)的障礙，對(duì)其康復(fù)有重要意義[17]。

表2 試驗(yàn)前后個(gè)人和社會(huì)功能量表評(píng)分比較 n=50,分

心理健康教育多元家庭治療模式(PMFG)是一種以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)的是如何恰當(dāng)?shù)嘏c家庭患病成員相處以及如何處理疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，十分符合一向重視家庭觀念的中國(guó)文化理念，符合與家屬共同居住的精神疾病患者及其家庭的實(shí)際需要[4]。本文研究結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組患者病恥感與個(gè)人和社會(huì)功能量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)12個(gè)月后，2組患者病恥感與個(gè)人和社會(huì)功能評(píng)分明顯優(yōu)于干預(yù)前，且研究組患者病恥感不論是社交、能力、治療3個(gè)因子分還是總分均低于對(duì)照組，個(gè)人和社會(huì)功能量表得分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示通過(guò)心理健康教育多元家庭治療進(jìn)行干預(yù)，最大程度發(fā)揮家庭功能，改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)家屬進(jìn)一步有效照顧患者，明顯降低患者病恥感，患者的生活質(zhì)量因而得到提高，服藥依從性得到改善，社交技能得到恢復(fù)，從而減輕了嚴(yán)重精神障礙患者家庭負(fù)擔(dān)。

我們認(rèn)為PMFG的優(yōu)點(diǎn)有：(1)整合了單一和多元家庭治療方式，通過(guò)家庭心理健康教育，為患者和家庭在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)系統(tǒng)化提供有關(guān)藥物管理、疾病和治療信息，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；通過(guò)評(píng)估家庭在對(duì)患者支持方面的優(yōu)勢(shì)與局限，評(píng)估患者家庭現(xiàn)在擁有的社會(huì)支持資源；給予患者和家庭持續(xù)的情感支持，幫助患者和家庭成員應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的壓力和羞恥感。(2)通過(guò)問(wèn)題解決訓(xùn)練，培養(yǎng)了患者及家庭成員處理問(wèn)題的能力。(3)通過(guò)單一治療與多元治療的結(jié)合，既保留了單一家庭治療的優(yōu)勢(shì)，也鼓勵(lì)了家庭之間的交流，拓展了患者及家屬的社交網(wǎng)絡(luò)。(4)通過(guò)改善家庭成員間的交流，減輕了家屬對(duì)患者的害怕和歧視程度，有利于家屬進(jìn)一步理解患者，加強(qiáng)與患者的感情交流。同時(shí)，PMFG在團(tuán)體家庭治療的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中保持平等互助的治療關(guān)系，保證了治療的成功。

綜上所述，心理健康教育多元家庭治療能有效降低嚴(yán)重精神障礙患者的病恥感，提高其生活質(zhì)量，值得在嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目中推廣應(yīng)用。但是，由于研究的局限性以及精神科醫(yī)師的精力所限，本研究還存在許多不足之處。建議培養(yǎng)社區(qū)專職精神科醫(yī)師在借鑒國(guó)外精神衛(wèi)生康復(fù)模式和方法的同時(shí)，將中國(guó)固有的文化思想結(jié)合進(jìn)去，探索出符合中國(guó)國(guó)情和中國(guó)文化的社區(qū)精神康復(fù)模式，消除精神病患者的病恥感，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)其社會(huì)功能康復(fù)，為其真正回歸社會(huì)創(chuàng)造條件。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.034 ·論著·

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20160715)

053800 河北省衡水市精神病醫(yī)院(喬云栓、張士巧、崔衛(wèi)東、高興、陳英光、李麗)；河北省榮軍醫(yī)院(蘇秀茹)；河鋼集團(tuán)邯鋼醫(yī)院(張瑞梅)

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A

1002-7386(2017)03-0437-03

2016-07-10)